(Окончание)

12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны сли­зистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверх­ности и обратно входит через серозную повер­хность противоположного сегмента кишки, про­никает через стенку кишки и выходит со сто­роны слизистой. На рисунке b шов Gambee за­вязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво- рачивающий шов типа «близко-да­леко». На рисунке а показано место наложе­ния этого вворачивающего шва. Когда его за­вязывают, он эффектно вворачивает всю ли­нию шва. Рисунок b — это поперечный раз­рез вворачивающего шва типа «близко-дале­ко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» — единственный в ме­тоде Gambee, который предпочтительнее за­вязывать на серозной поверхности кишки, чем

на слизистой. Шов начинают накладывать че­рез серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сег­мента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на рассто­янии 3 мм от его края, прокалывают всю тол­щу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

16 Четыре шва Ламбера, уменьшающих натяжение, накладывают дексоновой нитью 3/0 на «севере» (С), «востоке» (В) и «западе» (3) кишки. Эти швы еще больше вворачивают анастомоз и снимают натяжение линии швов, улучшая заживление.

17 Для предупреждения развития внут- ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синте­тической рассасывающейся нитью 3/0.

350

351

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

В ряде случаев непроходимость и/или свищ тон­кой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного пора­жения органов тазовой полости. В данной си­туации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у паци­ентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образо­вания спаек между анастомозом и местами ис­сечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множествен­ных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обход­ной анастомоз «конец в конец» с формирова­нием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстети­чески более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «ко­нец в конец» или «конец в бок» требует фор­мирования наружной слизистой стомы, кото­рая продуцирует малое количество слизи, име­ет низкую частоту непроходимости и в конеч­ном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавли­вается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминаль­ного отдела подвздошной кишки может нару­шиться всасывание жирорастворимых витаминов

и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявле­ние этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответству­ющей диеты. Витамины, в частности В₁₂, можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отде­ляемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целе­сообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтиче­ского конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с рав­ным эффектом можно использовать и антипе­ристальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечи­вать целостность сосудов терминального отде­ла подвздошной кишки. Кровоснабжение пос­ледних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, пере­несших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения ко­нечного отдела подвздошной кишки следует на­ложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.

353

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО

ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА

И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

Первые 4 этапа формирования обходного иле-оилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки.

1 Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отво­дящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной обла­сти без значительного выделения. Самостоятель­ного значения этот этап операции не имеет, од­нако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до нало­жения обходного анастомоза.

Расширенный проксимальный сегмент при­водящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пора­женного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пе­ресекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении.

2Дистальный сегмент выводят в рану та­ким же образом, брыжейку пересекают, а сосуды перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении. Пораженный сегмент кишки остается фиксированным в полости таза.

3 Некоторые хирурги предпочитают обра­батывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец поражен­ного сегмента оставляют в нижнем этаже брюш­ной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающим­ся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы.

354

4 Проксимальный (П) и дистальный (Д) сегменты здоровой кишки анастомози-руют, как описано в разделе о резекции тонкой кишки по Gambee, или с помощью сшивающего аппарата, как описано в гл. 7. От­метим, что пораженный сегмент кишки зак­рывают сшивающим аппаратом и оставляют в пределах таза. Таким образом, условия для наложения нового анастомоза создаются без обширного иссечения тканей и риска случай­ных повреждений тонкой кишки с выделени­ем кишечного содержимого.

5Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний сре­динный разрез. Следует помнить, что противо­положный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демон­стративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длин­нее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем пока­зано на рис. 1, стр. 345.

355

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ

СТОМЫ

Илеотрансверзоанастомоз со слизистой стомой применяется, когда в патологический процесс вов­лечены большой отдел терминального отдела подвздошной кишки и участок восходящей обо­дочной кишки. Поперечная ободочная кишка может служить идеальным местом для обходного анастомоза тонкой кишки, так как при облуче­нии таза не подвергается облучению вообще или облучается в малой степени. Хотя анастомози-рование в данной локализации уменьшает про­тяженность толстой кишки, необходимую для всасывания кишечного содержимого, тем не ме­нее больные должны адаптироваться к состоя­нию, сопровождающемуся выделением большо­го количества жидких фекалий. Методика выпол­нения операции сходна с выполнением других обходных анастомозов тонкой кишки с наложе­нием анастомоза «конец в бок» между подвздош­ной и толстой кишками.

Цель операции — восстановление проходи­мости кишечника и наложение обходного ана­стомоза мимо пораженного сегмента тонкой кишки.

Физиологические последствия. Так как ана­стомоз накладывают между тонкой и попереч-

МЕТОДИКА:

Техника операции, применяемая для илеотранс-верзоанастомоза со слизистой стомой, сходна с той, которая применяется для илеоасцендо-анастомоза со слизистой стомой.

А Находят сегмент тонкой кишки, располо­женный проксимальнее пораженного уча-■ стка. Его выводят в рану, брыжейку пере­секают, а сосуды захватывают зажимами и пе­ревязывают. Кишку пересекают в косом направ­лении.

2 Проксимальный участок кишки подводят к подходящему участку поперечной обо­дочной кишки. Место для анастомоза дол­жно быть выбрано на толстой кишке как мож­но проксимальнее. Это позволяет создать боль­шую протяженность кишки для всасывания жидкости из каловых масс.

356

ной ободочной кишками, то выключение уча­стка толстой кишки приводит к уменьшению всасывания кишечного содержимого. Это осо­бенно актуально, если характер поражения обусловливает необходимость наложения на­ружной колостомы. Пациент может «вытечь» через толстую кишку. Следует убедиться, что для наложения анастомоза имеется 20—25 см толстой кишки. Можно наблюдать различие в качестве жизни у пациентов с функцией тол­стой кишки, достаточной для всасывания жид­кости из каловых масс и формирования оформленного стула, и больных с постоян­ным жидким отделяемым.

Предупреждение. Особенности те же, что и при формировании других обходных анас­томозов тонкой кишки. С особой осторожно­стью следует избегать попадания кишечного содержимого в брюшную полость. В предопе­рационную подготовку следует включать ан­тибиотики. После анастомозирования необ­ходимо производить промывание брюшной полости. Рядом с анастомозом следует поме­щать закрытый отсасывающий дренаж.

Кишку захватывают кишечными зажимами. Проксимальный участок тонкой кишки, захва­ченный кишечным зажимом, подводят к отвер­стию, сделанному на тении противобрыжееч-ного края толстой кишки. Методика наложения анастомоза между тонкой и толстой кишками по типу «конец в бок» ана­логична той, которая описана на стр. 351 (илео-илеоанастомоз по Gambee со слизистой стомой).

ЗДистальный конец выключенного участ­ка кишки через нижний серединный раз­рез выводят на переднюю брюшную стен­ку и формируют слизистую стому. На рисунке показан полностью завершенный анастомоз между тонкой и поперечной ободочной киш­ками. Брюшную полость послойно ушивают.

357

ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА

Наличие опухоли или тяжелых лучевых повреж­дений терминального отдела подвздошной киш­ки и правой половины ободочной кишки с об­струкцией или без нее может потребовать ре­зекции пораженной области.

Физиологические последствия. Резекция участ­ка терминального отдела подвздошной кишки приводит к потере всасывания жирорастворимых витаминов A, D, С, К. Витамин В₁₂ в нормаль­ных условиях всасывается в терминальном от­деле подвздошной кишки. Если терминальный отдел подвздошной кишки отсутствует, необхо­димо парентеральное введение витамина В₁₂.

Потеря терминального отдела подвздошной кишки вызывает изменения метаболизма хо-

МЕТОДИКА:

1 На рисунке представлена линия пересече­ния — от поперечной ободочной кишки до подвздошной кишки. Часто для уменьше­ния истечения кишечного содержимого из киш­ки этот разрез выполняют с помощью желудоч­но-кишечного анастомозирующего (ЖКА) сшивающего аппарата. Подвздошно-ободочно-кишечную и правую ободочно-кишечную ар­терии выделяют, пересекают и перевязывают. Рассечение по линии Toldt латеральнее восхо­дящей ободочной кишки выполняют ножница­ми или электрокаутером. Печеночно-ободоч-ную связку пересекают электрокаутером или берут на зажимы с последующей перевязкой.

2 Изображены концы терминального отде­ла подвздошной кишки и восходящей обо­дочной кишки после резекции. Перед ре­зекцией следует найти правый мочеточник. На рисунке обозначены: А — аорта, НПВ — ниж­няя полая вена.

лестерина и кишечной солевой реабсорбции. Если непереваренные жиры сбрасываются пря­мо в поперечную ободочную кишку, то осмо­тическое давление в кишке повышается, что приводит к диарее.

Предупреждение. После вскрытия брюшной полости срединной лапаротомией до мечевид­ного отростка необходимо тщательно иден­тифицировать сосуды, кровоснабжающие пра­вую половину ободочной и терминальный от­дел подвздошной кишки.

Толстую кишку следует пересекать дисталь-нее средней ободочно-кишечной артерии, если это возможно. Эту артерию часто пережимают и перевязывают.

3 Между подвздошной и толстой кишками сшивающим аппаратом ЖКА накладыва­ют анастомоз «бок в бок».

4 С помощью сшивающего аппарата ТА-55 ушивают дефект кишки. Создан большой анастомоз между конечным отделом под­вздошной кишки и поперечной ободочной киш­кой. Для предупреждения образования внутрен­ней грыжи брыжейку между двумя этими учас­тками кишок ушивают узловыми швами.

358

359

⁹

_{БРЮШНАЯ СТЕНКА}

РАЗРЕЗ ПО PFANNENSTIEL

Наибольшую популярность в последние деся­тилетия разрез по Пфанненштилю приобрел по косметическим соображениям. Особенно пер­спективно его использование у молодых жен­щин с доброкачественными заболеваниями внутренних половых и других органов таза, так как при правильном техническом выполнении послеоперационный рубец практически полно­стью закрывается волосяным покровом лобка.

Целью описываемой методики является обеспечение косметического разреза при хирур­гических операциях на тазовых органах.

Физиологические последствия. Оперативное вмешательство с использованием разреза по Пфанненштилю сопровождается поперечным пересечением мелких сосудисто-нервных пуч­ков кожи передней брюшной стенки, а также частичным или полным поперечным пересече­нием прямой мышцы живота. Тем не менее это редко влечет за собой развитие послеопераци­онных грыж, расхождение краев раны и зажив­ление ее с образованием грубых рубцов, что является ярким свидетельством хорошего кро­воснабжения в области лонного сочленения.

Предупреждение. Разрез по Пфанненшти­лю не показан при операциях по поводу он­кологических заболеваний. Он не позволяет

МЕТОДИКА:

1 Положение пациентки при выполнении данного оперативного вмешательства - как для камнесечения или горизонтальное на спине, возможно также модифицированное сочетание указанных положений.

2 Разрез по Пфанненштилю представляет собой полулунный разрез кожи и подкож­ной клетчатки передней брюшной стенки длиной около 12 см, проходящий несколько выше лонного сочленения. При его выполне­нии перед вскрытием брюшной полости необ­ходимо строго следить за полной остановкой кровотечения. Передний листок влагалища пря­мой мышцы живота рассекают поперечно.

362

произвести осмотр верхней половины брюш­ной полости и предусматривает только огра­ниченный осмотр аорты и изучение лимфа­тических узлов. Указанная методика оператив­ного вмешательства должна применяться с ос­торожностью во избежание повреждения ниж­них надчревных артерий и вен, расположен­ных по латеральным краям прямых мышц. Непосредственно перед пересечением выше­упомянутых мышц надчревные сосуды долж­ны быть выделены, пережаты зажимами и ли-гированы. Такую же осторожность следует проявлять при вскрытии брюшины, так как слишком низкое ее рассечение может ослож­ниться повреждением мочевого пузыря.

Особое внимание при выполнении разреза по Пфанненштилю необходимо уделять дости­жению надежного гемостаза, так как достаточ­но хорошо развитое кровоснабжение лонного сочленения увеличивает риск кровотечений, образования гематом и, как следствие, риск раз­вития инфекции. Поэтому после выполнения оперативного вмешательства раневая поверх­ность должна быть хорошо и полностью осу­шена. При любых сомнениях необходимо ос­тавить в ране дренажную трубку небольшого диаметра с активной аспирацией.

3 После рассечения переднего листка вла­галища прямые мышцы живота тупо раз­деляют, затем рассекают брюшину. При невозможности достаточного разделения пря­мых мышц живота посредством их латерально­го отведения они должны быть пересечены. Наиболее легко разведение прямых мышц осу­ществляется у пациенток, имевших прежде бе­ременность. У ряда больных с хорошо разви­тыми, плотными прямыми мышцами адекват­ная ревизия брюшной полости без их рассече­ния невозможна. При рассечении прямой мыш­цы живота нижняя надчревная артерия и вена, расположенные по ее латеральному краю, дол­жны быть предварительно взяты на зажимы, рас­сечены и перевязаны.

4 После этого делают небольшой разрез брюшины между двумя анатомическими пинцетами. В последующем брюшину рас­секают продольно либо поперечно.

363

РАЗРЕЗ ПО MAYLARD

При вскрытии передней брюшной стенки раз­резом по Maylard обеспечиваются более широ­кие возможности для ревизии тазовых органов. Хотя данный разрез может выполняться при большинстве гинекологических операций, он не совсем удобен для осуществления оперативно­го вмешательства при раке яичников, иногда сочетающемся с метастазами в области почек или селезенки.

Основной отрицательной чертой описывае­мого разреза для пациентов является значитель­ная болезненность в течение первой послеопе­рационной недели. Однако, сравнивая его с дру­гими хирургическими доступами, необходимо отметить снижение вероятности образования послеоперационных грыж и выгодный косме-

МЕТОДИКА:

А У пациентки, находящейся на операци­онном столе в положении на спине, раз-I рез по Maylard производят по линии, ра­нее намеченной раствором бриллиантового зеленого.

2 Разрез выполняют вглубь до переднего ли­стка влагалища прямой мышцы живота.

3 Передний листок влагалища прямой мыш­цы живота и сами прямые мышцы рассе­кают с помощью электроножа. При этом необходимо полное пересечение мышц в попе­речном направлении. При пересечении наруж­ной части прямых мышц живота следует уде­лить особое внимание сохранению целостнос­ти нижних подчревных сосудов.

тический эффект в результате отсутствия гру­бых рубцов.

Физиологические последствия. Нет.

Предупреждение. Внимание оперирующего хирурга должно быть сосредоточено на обес­печении целостности лигатур на нижней над­чревной артерии, расположенной по латераль­ному краю влагалища прямой мышцы живота. Мы отдаем предпочтение U-образному разре­зу, начинающемуся у передней верхней ости подвздошной кости, далее идущему вниз и не­сколько выше лонного сочленения к верхней передней ости подвздошной кости противопо­ложной стороны. Линию разреза перед его вы­полнением следует четко наметить раствором бриллиантового зеленого.

4 Далее на небольшом протяжении рассе­кают брюшину, в разрез вводят палец, и с помощью электроножа брюшину вскры­вают на необходимую ширину.

Послойное закрытие разреза по Maylard не требует сшивания поперечно рассеченной пря­мой мышцы живота. Очень впечатляет исполь­зование простого обвивного шва для закрытия этого разреза. Кожу и подкожную жировую клет­чатку можно ушивать сшивающим аппаратом или подкожными швами.

364

365

ПАННИКУЛЭКТОМИЯ

У пациенток с избыточным весом после поху­дания оставшийся большой подкожный жиро­вой слой на животе может подвергаться трав­мированию и воспалительным изменениям. В таких случаях показана панникулэктомия.

Целью операции является удаление панни-кула передней брюшной стенки.

Физиологические последствия. Панникул ча­сто содержит до 500—700 мл крови, не учитывая веса самой ткани. Поэтому данное хирургичес­кое вмешательство может сопровождаться чрез­мерной кровопотерей. В послеоперационном периоде могут развиться гиповолемия и ее кли­нические проявления.

Предупреждение. Перед операцией необхо­дим осмотр пациентки в положении лежа и стоя

МЕТОДИКА:

1 Пациентку помещают на операционном столе в горизонтальном положении на спине. Перед началом операции намеча­ют предполагаемые линии разреза.

2 В панникул вводят большие рыболовные крючки, которые, соединяясь с ортопе­дической рамой, установленной над опе­рационным столом, поднимают подкожной жировой слой. После этого намечают нижний край удаляемого участка тканей. Выполняют V-образный разрез над лонным сочленением и Z-образные разрезы по латеральным краям уда­ляемого лоскута с целью предотвращения об­разования возможного наслоения краев раны передней брюшной стенки в области остей под­вздошных костей и формирования выступов в виде «собачьих ушей».

ЗПока лоскут находится в подвешенном со­стоянии за счет тракции крючками, раз­резы выполняют глубже — до переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

4 При несоблюдении постоянного тщатель­ного гемостаза в течение хода всей опера­ции теряется значительное количество крови. V-образный разрез над лонным сочле­нением ушивают узловыми синтетическими рас­сасывающимися швами 2/0.

5 Пластическую реконструкцию в области лона выполняют несколькими рядами уз­ловых рассасывающихся синтетических подкожных швов нитью 3/0.

366

для составления технически правильной схемы разрезов. Такой тщательный подход к оператив­ному вмешательству способствует предупреж­дению заживления раны с образованием гру­бых рубцов в виде так называемых «собачьих ушей», часто формирующихся в области перед-неверхних остей подвздошных костей после пан-никулэктомии.

Один из ассистентов обязан постоянно дер­жать панникул в натяжении.

Существенное внимание следует также уде­лять тщательному гемостазу. При завершении хирургического вмешательства рану следует дренировать трубками для активного отведения скапливающейся жидкости.

6 Дренажные трубки для активной аспира­ции устанавливают в глубине раны и под­шивают к влагалищу прямой мышцы жи­вота синтетическими рассасывающимися шва­ми нитью 5/0 для предотвращения их последу­ющего смещения. Для закрытия кожных краев раны можно использовать аппарат для сшива­ния кожи.

7 При выполнении операции центральный край лоскута передней брюшной стенки следует мобилизовать выше к пупку. При необходимости его большего высвобождения эллипсовидный разрез производится вблизи пуп­ка с образованием соответствующего дефекта. После достаточной для пластики мобилизации центрального лоскута передней брюшной стен­ки, его перемещения каудально к нижнему краю раны и подшивания пупка к краям только что созданного дефекта передней брюшной стенки эллипсовидный разрез может быть ушит. Рану ушивают узловыми синтетическими рассасыва­ющимися швами нитью 2/0.

8 Второй ряд подкожных узловых швов на­кладывают синтетическими рассасываю­щимися нитями 3/0.

9 Оставшиеся участки кожи сшивают сталь­ными кожными клипсами. Дренажные трубки подсоединяют к вакуумной систе­ме и впоследствии при наличии скудного отде­ляемого или его полном отсутствии удаляют.

367

ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ

Улучшение качества шовного материала (сталь­ная проволока, одноволоконный нейлон, про­лей и др.) в сочетании с совершенствованием техники ушивания передней стенки влагалища прямой мышцы живота значительно уменьши­ло количество послеоперационных грыж. Од­нако иногда они все же возникают.

Интересной особенностью является их ред­кое возникновение при низких поперечных раз­резах типа Pfannenstiel. Причинами развития пос­леоперационных грыж могут быть раневая ин­фекция и субфасциальные гематомы, в меньшей степени разрыв линии швов при кашле в течение ближайшего послеоперационного периода.

Целью оперативного вмешательства при пос­леоперационной грыже является ее ликвидация с укреплением переднего листка влагалища пря­мой мышцы живота для предупреждения реци­дива болезни.

МЕТОДИКА:

1 Пациентка находится на операционном столе в положении на спине. Пальпатор-но определяют размеры грыжевых ворот. При выполнении операции не рекомендуется удалять избыток кожи в области грыжи. Над грыжевым выпячиванием выполняют средин­ный разрез, иссекая при этом старый послеопе­рационный рубец.

2 Разрез продолжают к грыжевому мешку, представленному брюшиной и истончен­ным листком влагалища прямой мышцы живота. После мобилизации грыжевого мешка и его незначительного рассечения пальцем про­изводят его ревизию. Затем разрез брюшины продолжают до грыжевых ворот, и содержимое мешка погружают в брюшную полость. Стенки грыжевого мешка иссекают ножницами. Затем края стенки влагалища прямой мышцы живота отделяют от кожи и подкожной жировой клет­чатки в пределах, необходимых для формиро­вания двух лоскутов, похожих на полы пальто. Для осуществления вышеуказанных манипуля­ций края кожной раны разводят ретрактором, на край стенки влагалища накладывают два за­жима Кохера, и с помощью острого скальпеля отделяют кожу и подкожную жировую клетчатку от стенки влагалища. Аналогичные манипуля­ции выполняют на противоположной стороне. Брюшину ушивают непрерывным швом синте­тической рассасывающейся нитью.

368

Физиологические последствия. Общее состо­яние пациента после оперативного удаления послеоперационной грыжи значительно улуч­шится. Вероятность развития кишечной непро­ходимости при этом заболевании мала, но су­ществует. Используемые традиционные физио­логические принципы лечения грыж одинако­вы для послеоперационных и паховых грыж (вы­сокое лигирование и удаление грыжевого меш­ка, создание дупликатуры переднего листка вла­галища прямой мышцы живота).

Предупреждение. Во избежание повреждения спаянной с грыжевым мешком петли кишки не­обходимо проявлять особую настороженность при его рассечении.

Адекватная мобилизация стенки влагалища прямой мышцы живота и подкожной клетчат­ки позволит в последующем сшивать их без на­тяжения.

3 Рядом отдельных матрацных швов из стальной проволоки или нити из нейлона номером 0 сшивают основание одного лоскута с краем противоположного. При этом лоскут подтягивают за край анатомическим пин­цетом.

4 Завершено наложение линии швов внут­реннего лоскута. При этом наружный ли­сток влагалища прямой мышцы живота наложен на внутренний и подшит к нему от­дельными матрацными швами стальной прово­локой или нейлоном 0.

5Рубцовую ткань кожи и подкожной клет­чатки иссекают и удаляют.

6 Подкожную клетчатку ушивают узловы­ми синтетическими рассасывающимися швами 2/0, кожа ушивают подкожными швами дексоновой нитью 3/0.

369

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ

Просачивание серозно-геморрагической жид­кости сквозь ушитую рану живота является ран­ним признаком расхождения ее краев с возмож­ной последующей эвентрацией. При появлении описанных признаков хирург должен снять один или два кожных шва и пальпаторно исследо­вать всю рану, используя стерильную перчатку. Если установлен дефект между краями стенок влагалища прямой мышцы живота, больного необходимо оперировать с целью закрытия ра­невого дефекта. Расхождение лапаротомной раны может сопровождаться или не сопровож­даться кишечной эвентрацией. При развитии последнего осложнения резко увеличивается риск послеоперационной летальности, которая может достигать 30%.

Основным принципом ведения больных с расхождением краев лапаротомной раны и эвен­трацией является ранняя диагностика и хирур­гическое лечение описываемых осложнений. Оперативное лечение заключается в ушивании

МЕТОДИКА:

Л Пациентку с расхождением краев лапаро­томной раны и кишечной эвентрацией ук-' ладывают на операционном столе в поло­жение на спине. Операция осуществляется под общей анестезией.

возникшего раневого дефекта широкими шва­ми медленнорассасывающимися толстыми син­тетическими нитями через всю толщу передней брюшной стенки.

Целью операции является ушивание перед­ней брюшной стенки.

Физиологические последствия. Причиной рас­хождения лапаротомной раны может быть внут­ритканевая гематома или чрезмерное внутри-брюшное давление, являющееся результатом сильного кашля или рвоты. Это характерно для больных, имеющих предпосылки для замедлен­ного заживления раны, например, страдающих диабетом, онкологическими заболеваниями, или получающих гормональную терапию.

Предупреждение. Необходимо приложить все возможные усилия для предупреждения кишеч­ной эвентрации.

Натягивание и завязывание нитей начина­ют только после наложения всех швов.

2 Инфицированные края раны, включая брюшину и влагалище прямой мышцы живота, иссекают и удаляют.

370

371

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)

ЗВ области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), про­водя лигатуру от точки а к точке а'. После вы-кола из точки а' иглу проводят через петлю, об­разующуюся на конце шовной нити.

4 Затем иглу проводят через точку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

5 При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва. Особое внимание дол­жно быть уделено накладыванию последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезанную проводят иглой через открытую рану с внутренней стороны пе­редней брюшной стенки через точку п наружу.

6 Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

7 До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.

372

373

УШИВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ОДНОУЗЛОВЫМ ПЕТЛЕВЫМ ШВОМ

Техника закрытия срединных ран передней брюшной стенки претерпевает видоизменения в зависимости от развития физиологических, био­физических теорий их заживления и улучшения качества хирургических нитей. Результаты уши­вания срединной раны через все слои, включая брюшину и края влагалища прямой мышцы жи­вота, улучшались в зависимости от качества шов­ного материала (от шелка и капрона до синтети­ческих шовных нитей тефлона и нейлона).

Проводимые хирургические изыскания до­казали, что самостоятельное ушивание парие­тального листка брюшины в тазу и на передней брюшной стенке излишни. А проведенные био­физические исследования, используемые для оценки заживления лапаротомных ран, устано­вили, что узловые швы являются менее проч­ными, чем непрерывные. Наиболее уязвимым местом любого шва является узел. Поэтому ис­пользование большего количества узлов делает линию швов слабее, а применение меньшего количества узлов — сильнее. С внедрением в хи­рургическую практику синтетических длитель­но рассасывающихся нитей, особенно состоя­щих из одного волокна (монофиламентных), весь срединный разрез, от мечевидного отрос­тка до лобка, может быть ушит через все слои с использованием лишь одного узла.

Физиологические последствия. Физиологичес­кие и биофизические характеристики описывае-

МЕТОДИКА:

1 Разрез выполнен от мечевидного отрост­ка грудины.

2 В области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), проводя лигатуру от точки а к точке а'. После выкола иглу из точки а' проводят через пет­лю, образующуюся на конце шовной нити.

ЗВ последующем иглу проводят через точ­ку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

4 При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва.

374

мого шва основываются на возможности его ис­пользования в любой ситуации, где общая фик­сация одним швом обширной раны сопряжена в последующем с движением и возможностью раз­рыва ткани. Ушивание раны с использованием техники одноузлового петлевого шва более на­дежно при сильном кашле, глубоком дыхании, движении. Такой шов является основой для удер­жания краев раны вместе, предрасполагает рану к заживлению первичным натяжением, улучша­ет все ранозаживляющие характеристики, дает возможность заживления без образования участ­ков некроза и вторичного натяжения.

Предупреждение. Следует пользоваться мо-нофиламентными нитями. Самые большие раны могут быть закрыты швом из длительно рассасывающейся одноволоконной нити. В не­которых случаях показано применение нерас-сасывающихся монофиламентных синтетичес­ких нитей, таких, как нейлон и пролен. Нало­жение такого непрерывного петлевого шва по­зволяет обойтись использованием единственно­го узла. Для ушивания раны указанным швом необходимо отступить от ее краев на ширину до 3 см (шире пальца хирурга) и накладывать отдельные швы на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. Для соблюдения биофизических харак­теристик описываемого шва соответствие ука­занных величин длины и ширины является не­обходимым.

Особое внимание должно быть уделено на­ложению последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезан-ной проводят иглой через открытую рану с внут­ренней стороны передней брюшной стенки че­рез точку п наружу.

5 Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

6 До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.

375

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ НИЖНИХ НАДЧРЕВНЫХ СОСУДОВ

При многократных пункциях троакаром перед­ней брюшной стенки, особенно правого и ле­вого нижних квадрантов, существует большая вероятность повреждения верхних отделов ниж­них надчревных сосудов, расположенных по латеральным краям прямой мышцы живота. Повреждение указанных сосудов сопровожда­ется образованием большой гематомы в перед­ней брюшной стенке. Если разрывы сосудов сочетаются со значительными повреждениями заднего листка влагалища прямой мышцы жи­вота и брюшины, то из них может возникнуть неконтролируемое внутрибрюшное кровотече­ние с последующим возможным развитием кли­ники гиповолемического шока, причем без предварительного формирования гематомы пе­редней брюшной стенки. Прежде чем прибег-

МЕТОДИКА:

1 На фронтальном изображении видно со­отношение между прямой мышцей живо- та, нижними надчревными сосудами и вве­денным в брюшную полость через нижний квад­рант живота лапароскопическим троакаром. На поперечном срезе четко представлено соотно­шение между кожей, влагалищем прямой мыш­цы живота, нижними надчревными сосудами и троакаром, перфорировавшим эти сосуды.

2 Троакар удаляют из его муфты. В гильзу троакара вводят катетер Фолея, и разду­вают его баллончик.

3 Гильзу троакара перемещают вверх по оси катетера Фолея и удаляют. После этого катетер Фолея подтягивают изнутри брюшной полости наружу, и он устанавливает­ся напротив повреждения в брюшной стенке. Баллончик плотно прижимает кровоточащие сосуды, кровотечение остановлено.

нуть к лапаротомии для остановки кровотече­ния, хирургу следует выполнить попытку гемо­стаза с помощью простой процедуры, исполь­зуя оснащение, имеющееся в любой больнице, то есть катетер Фолея и зажим Келли.

Физиологические последствия. Изменения, характерные для кровопотери.

Предупреждение. Внимание хирурга необхо­димо сосредоточить на выборе катетера Фолея, диаметр которого должен точно соответство­вать размерам гильзы троакара. После останов­ки кровотечения пациента необходимо госпи­тализировать для динамического наблюдения за его состоянием и контроля полноты прижатия нижних эпигастральных сосудов между баллон­чиком катетера Фолея и зажимом Келли, на­ложенным непосредственно над кожей.

4 Зажим Келли, наложенный на катетер Фолея непосредственно над кожей пе­редней брюшной стенки, поддерживает натяжение и необходимое давление на крово­точащие сосуды. Катетер с раздутым баллон­чиком оставляют на месте на 24—36 ч, после чего зажим Келли снимают, баллончик катете­ра Фолея спадается и катетер удаляют из раны. В последующем необходимо дополнительное наблюдение за пациентом для контроля гемос­таза. В большинстве случаев указанная мето­дика обеспечивает остановку кровотечения без лапаротомии.

376

377

¹⁰

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУТЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ

ЛАПАРОТОМИИ

Современная онкогинекология требует точно­го определения стадии злокачественного забо­левания с целью выбора наиболее эффектив­ного метода лечения. Применявшиеся ранее неинвазивные способы обследования теперь до­полнились расширенной диагностической ла-паротомией. У многих больных может быть в действительности более распространенный про­цесс, чем это установлено при неинвазивных методах обследования.

Описываемое в данном разделе определение стадии онкогинекологического заболевания при хирургическом вмешательстве в основном каса­ется карцином яичника и эндометрия. Значение этого метода в диагностике эпителиальных кар­цином шейки матки в настоящее время спорно. Возможность получения при диагностической ла-паротомии дополнительной информации не под­лежит дискуссии. Вопрос в том, оправдают ли ко­нечные результаты лечения те дополнительные лучевые нагрузки на области таза и аорты, кото­рые последуют за результатами диагностической лапаротомии. Для хирурга очень важно обследо­вать поддиафрагмальное пространство и парааор-

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается на спине или в видоизмененном положении для камнесе- чения, со слегка разведенными и парал­лельными полу бедрами, согнутыми и фикси­рованными на акушерских подставках коленя­ми. Разрез брюшной стенки выполняют от лона и выше пупка, часто до мечевидного отростка.

2и 3 Начинать исследование надо с поддиафрагмального простран- ства. Эту область осматривают непосредственно или через лапароскоп. При об­наружении под правым или левым поддиафраг-мальным пространством патологических изме­нений следует выполнить биопсию.

4 В пяти отдельных областях брюшной по­лости надо сделать смывы: под каждым ку­полом диафрагмы, в каждом боковом ка­нале и малом тазу. Полученный материал по­сылают на цитологическое исследование.

5 Исследование забрюшинного простран­ства начинают с рассечения брюшины в области слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

380

тальную область до уровня почечных сосудов. Разрез по Pfannenstiel не дает такой возможнос­ти, поэтому применять его не следует.

Цель операции — получить точную инфор­мацию о распространении метастазов по брюш­ной полости.

Физиологические последствия. Наиболее зна­чимым последствием лапаротомии является об­разование спаек. Это имеет отрицательное зна­чение, если в дальнейшем планируются облу­чение таза и аорты или внутрибрюшная химио­терапия. Спайки фиксируют внутрибрюшные структуры, например, кишки, из-за чего они получают максимальную лучевую нагрузку. Спайки образуют карманы и препятствуют рас­пространению химиопрепаратов к местам на­значения.

Предупреждение. Через низкий поперечный разрез трудно выполнить поставленные диагно­стические задачи, поскольку затруднен доступ в верхний отдел брюшной полости. Для хоро­шего обзора почечных сосудов часто требуется мобилизация трейтцевой связки и дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

6 Брюшину рассекают параллельно правой общей подвздошной артерии. Затем раз­рез продолжают вверх по аорте до дисталь­ного отдела двенадцатиперстной кишки.

7Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и расположенную здесь же связку Трейтца мобилизуют для хорошего обзо­ра почечных сосудов.

8 Иссечение лимфатических узлов начина­ют на уровне левых почечных артерии и вены, где берут начало правые и левые яичниковые сосуды. Затем его продолжают в до­статочном объеме вдоль аорты.

9 Брюшину, покрывающую аорту, ушива­ют синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0. Теперь можно начинать сами онкологические операции: гистерэктомию по Wertheim при раке шейки матки, удаление зло­качественной опухоли при раке яичника или экстрафасциальную гистерэктомию при раке тела матки.

381

СИСТЕМА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ В ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР (ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА)

Онкологическим больным часто приходится пунктировать и катетеризировать центральные и периферические вены для проведения химио­терапии, парентерального питания или взятия крови для исследования. У многих пациентов после многократного повторения данных про­цедур вены на руках ввиду потери проходимос­ти становятся непригодными к дальнейшему использованию. В таких случаях может быть эффективным использование системы «порт для катетера» (ПДК).

Физиологические последствия. Ввиду того, что скорость кровотока в центральных венах выше, чем в периферических, в них снижена опасность развития химического воспаления от введения питательных растворов и химиопрепаратов.

Предупреждение. Пациентка должна распо­лагаться в положении Trendelenburg. Это уве-

личивает центральное венозное давление и уменьшает риск воздушной эмболии венозной системы.

Нельзя оставлять в предсердии проводник катетера, поскольку его присутствие может вы­зывать аритмию.

Введенный через иглу катетер нельзя извле­кать через нее же обратно. Срез иглы способен повредить катетер и даже отсечь его часть, ко­торая превратится в инородное тело в веноз­ной системе.

Для предотвращения газовой эмболии все шприцы или катетеры, подсоединяемые к цен­тральной венозной системе, должны быть за­полнены гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида.

383

СИСТЕМА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ В ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР (ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА)

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается в положении Trendelenburg, под углом 15°, что увели- чивает центральное венозное давление и таким образом уменьшает вероятность воздуш­ной эмболии. Доступность подключичной вены увеличивается, если дополнительно развернуть плечи, положив под грудной отдел позвоноч­ника, между лопатками, свернутое полотенце. Голову поворачивают в противоположную сто­рону. Эти приемы улучшают доступ к подклю­чичной вене. Кожу верхней половины грудной клетки и шеи обрабатывают как для хирурги­ческой операции. Следует соблюдать правила асептики. Иглу 14 калибра длиной 5 см, соеди­ненную с 10 мл шприцем, заполненным 2-3 мл гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида, вводят через кожу, причем ее срез должен быть обращен вниз. Наилучшее место для пункции находится сразу ниже сере­дины нижнего края ключицы. Иглу следует продвигать по направлению к кончику пальца, слегка надавливающего в надгрудинную выем­ку. Это продвижение происходит под нижним краем ключицы в горизонтальной плоскости, в направлении к передней поверхности трахеи, на уровне надгрудинной выемки. Иглу и шприц располагают параллельно поверхности опера­ционного стола, ближе к передней стенке под­ключичной вены, в направлении ее продоль­ной оси. Подтверждением попадания в вену яв­ляется массивный приток крови в шприц при легком обратном движении поршня. Шприц отсоединяют от канюли иглы, и ее отверстие немедленно закрывают пальцем.

2 Через иглу в верхнюю полую вену (ВПВ) вводят гибкий проводник. Когда проводник надежно установлен в ВПВ, иглу извлекают.

3 Показан проводник, входящий через кожу под ключицей. Выбирают наилучшее ме­сто для ПДК: примерно на 8 см ниже клю­чицы и между ребрами. Делают разрез длиной 4 см, и формируют карман глубже подкожного жира, на поверхности грудной фасции. В обра­зованном кармане должен быть выполнен тща­тельный гемостаз.

4 Показан введенный в карман ПДК с при­соединенным катетером. ПДК фиксиру­ют к грудной фасции за отверстия по кра­ям нейлоновой нитью 3/0.

384

Перед подсоединением к венозной системе ПДК и катетер полностью заполняют гепари-низированным изотоническим раствором на­трия хлорида.

5 Разрез длиной 1 см выполняют рядом с проводником, ниже ключицы. Узкий длинный зажим проводят под кожей со стороны маленького разреза к большому под­кожному карману. Им захватывают катетер от ПДК и протягивают его под кожей к проводни­ку, стоящему в подключичной вене.

6 Положение ПДК отмечено в правом нижнем углу. Разрез кожи над ПДК ушит тонким швом или скобками. По провод­нику через разрез величиной 1 см в подклю­чичную вену введен расширитель. Заметьте, что катетер выходит из-под кожи рядом с рас­ширителем.

7 Проводник удаляют через расширитель. Отверстие расширителя закрывают паль­цем, чтобы через него в вену не попал воздух. Измеряют длину катетера от ПДК до подключичной вены и далее по ходу вены до ВПВ. Излишек катетера отрезают острыми нож­ницами.

Катетер проводят через расширитель в под­ключичную вену и далее, уже окончательно, в ВПВ.

8 и 9 Оболочка расширителя устрое- на так, что разрывается при из- влечении из подключичной вены. Для этого пальцами удерживают ее края. Ассистент продвигает катетер дальше в ВПВ. Расширитель извлекается, разделяясь при этом пополам, и удаляется полностью.

Для контроля за положением катетера вы­полняют рентгенографию. Если катетер на­ходится в правом предсердии, его следует из­влечь на 4—5 см через кожный разрез. После окончательной установки катетера в нужном положении разрез кожи закрывают тонким швом или скобками. Систему ПДК промыва­ют путем инъекции через мембрану 10 мл ге­паринизированного изотонического раствора натрия хлорида.

385

СИСТЕМА «ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА» ДЛЯ БРЮШНОЙ