Кожным лоскутом

Широкое локальное иссечение вульвы показа­но женщинам с микроинвазивной карциномой или карциномой in situ в области вульвы. Цель операции состоит в удалении самой карциномы и еще 2 см здоровой кожи, окружающей пато­логический очаг. До выполнения операции хи­рург должен линейкой отмерить границы пред­стоящего разреза и отметить их маркером; это обеспечит уверенность в полноте объема иссе­каемого участка.

Если двухсантиметровую границу предвари­тельно не наметить, то, как правило, размеры посылаемого на исследование макропрепарата оказываются меньше необходимых.

В большинстве случаев прилегающие учас­тки кожи можно мобилизовать и использовать для первичного закрытия дефектов вульвы. Это можно выполнить двумя способами после обес­печения достаточного гемостаза.

Если дефект, образующийся после удаления обширных очагов, слишком велик для первич­ного закрытия, можно применять Z-образную кожную пластику без использования расщеп­ленного кожного лоскута.

Физиологические изменения. Карцинома in situ удаляется без существенного нарушения физиологии вульвы.

Предупреждение. До операции обязательно надо произвести измерения и очертить патоло­гически измененные зоны. Обязательно выпол­няют или кожную Z-образную пластику, или

первичное закрытие дефектов, так как большие открытые раневые участки в области вульвы не следует оставлять для спонтанной грануляции и эпителизации. Если предполагается первичное закрытие, следует хорошо мобилизовать смеж­ные участки кожи, чтобы их подшивание про­исходило без натяжения.

Если дефект после иссечения слишком велик для первичного закрытия, что проявляется в на­тяжении линии швов, следует выполнить Z-об­разную кожную пластику. В этом случае следует убедиться, что расстояние от точки А до точки В на Z-образном кожном лоскуте короче, чем рас­стояние от точки В до края дефекта, и что имеет­ся достаточное кровоснабжение основания кож­ного лоскута. Важно хорошо мобилизовать все ткани, чтобы избежать любого натяжения при наложении швов по всем краям лоскута.

Пациентки, подвергшиеся Z-образной кож­ной пластике, лучше выздоравливают при со­блюдении постельного режима в течение 7 су­ток. Для профилактики тромбоэмболии на обе ноги накладывают эластичные сдавливающие повязки. Первую дефекацию необходимо отсро­чить путем соблюдения низкошлаковой диеты и приема ломотила (1 таблетка 4 раза в сутки в течение 7 дней).

После первичного закрытия относительно небольших дефектов пациентки могут не при­держиваться постельного режима и не нужда­ются в замедлении кишечной перистальтики.

19

ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ

Кожным лоскутом

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Широкое локальное иссечение

1 Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Промежность обрабатывают и укрывают операционным бельем. Границы вокруг очага отмеряют сан­тиметровой линейкой на расстоянии 2 см и маркируют раствором бриллиантовой зелени. Часто малая половая губа тоже подлежит уда­лению.

2 Разрез производят по границам патологи­чески измененного участка вглубь к под­лежащему слою, и удаляемые ткани при­поднимают на зажиме. Патологический очаг с подлежащей тканью в пределах 2-х сантимет­ровой зоны полностью иссекают.

Гемостаз производят с помощью тонких за­жимов и электрокаутера. Более крупные сосу­ды осторожно перевязывают синтетической рас­сасывающейся нитью (4/0,5/0). Теперь, когда видны размеры дефекта, хирург выбирает спо­соб его закрытия.

Первичное закрытие

3 Путем острого и тупого разделения тка­ней производят достаточную мобилизацию прилегающих участков кожи. Важно за­крыть рану без натяжения. Швы должны толь­ко фиксировать хорошо отсепарованную и сме­щенную ткань.

4 С помощью кишечной иглы синтетиче­ской рассасывающейся нитью 4/0 накла­дывают швов на подкожную клетчатку.

5 Для соединения краев кожи можно ис­пользовать методику наложения субэ-пидермального шва синтетической рас­сасывающейся нитью 4/0. Можно также на­кладывать маленькие кожные скобки из не­ржавеющей стали и удалять их на 7—8-е сут­ки. Возможно наложение и других наружных швов, например, нейлоновых, которые сни­мают на 7—8-й день послеоперационного пе­риода.

20

21

ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ