4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман
.pdf
М. М. ШЕХТМАН
РУКОВОДСТВО
ПО ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
У БЕРЕМЕННЫХ
Издание третье
ИЗДАТЕЛЬСТВО "ТРИАДА - X"
МОСКВА, 2 0 0 5
Посвящаю своим сыновьям - Михаилу и Вениамину, не пожелавшим идти по пути,
проторенному родителями-врачами.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Страна переживает трудный период смены экономических форма ций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухуд шение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недо статочное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и об щественно-производственной сфере, широкое распространение алко голизма и наркомании и др. существенно отразились па демографи ческой ситуации: смертность превысила рождаемость.
Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жиз ни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими бо лезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беремен ности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Участие врача-терапевта в ведении беременных стало необходимым. Одновременно вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к па тологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.
Данная монография замыкает цепь книг, написанных ранее. За два десятилетия, прошедших со дня выхода первой нашей книги, революции в медицине не произошло. Наблюдалось дальнейшее эволюционное развитие ранее сформулированных идей, уючнение патогенетических механизмов, модификация классификаций, внедре ние новых лекарственных и немедикаментозных лечебных средств, совершенствование рекомендаций. Это позволило воспользоваться некоторыми материалами из предыдущих наших книг, обогатив их новыми собственными (и наших учеников) наблюдениями и раз работками, а также данными современной литературы.
Читатель, несомненно, обратит внимание на два обстоятельства: первое - различный объем информации об отдельных нозологических формах, второе - отсутствие сведений о ряде заболеваний. Это объясняется следующими причинами. Мы считали целесообразным акцентировать внимание па тех формах патологии, которые чаще встречаются в аку шерской практике и представляют серьезную проблему. В каждой главе есть такие заболевания. В главе о болезнях сердечно-сосудистой системы - это гипертензивные состояния, в главе о патологии органов дыхания -
4
это бронхиальная астма, в главе о заболеваниях органов пищеваре ния - это острые вирусные гепатиты и дифференциация желтух, в гла ве о болезнях крови - это железодефицитная анемия, в главе о патоло гии почек - это пиелонефрит, в главе о заболеваниях органов эндок ринной системы - это сахарный диабет и дисфункции щитовидной же лезы. В то же время мы сочли возможным не останавливаться на ра ритете, в отношении которого еще не сформировалась точка зрения, прежде всего на акушерскую тактику при этих заболеваниях.
Книга рассчитана на практического врача терапевта, работающе го в акушерстве, и врача акушера-гинеколога, поэтому описанию клинической картины, диагностике, лечению, состоянию плода и но ворожденного, акушерской тактике уделено больше внимания, чем проблемам патогенеза. Книгой смогут воспользоваться и студенты, хотя для лучшего понимания содержащихся в ней сведений требуется определенное знание физиологических процессов, происходящих в организме беременной. Например, закономерную лейкемоидную реак цию на беременность не следует рассматривать как лейкоз; значитель ное увеличение СОЭ и субфебрилитет - не патология, а признаки бе ременности; изжога - следствие усиления желудочной секреции, а не гастрита или язвы; дискинезии желчных путей и запоры обусловлены релаксирующим влиянием гиперпродукции прогестерона на гладкую мускулатуру полых органов; возрастающая по мере прогрессирования беременности активность женских половых гормонов изменяет функцию желез внутренней секреции; гиперкоагуляция не требует антикоагулянтной терапии и т.д. В некоторых предыдущих книгах ("Бо лезни почек и беременность", "Физиология и патология органов пи щеварения у беременных", "Беременность. Диагностика и лечение бо лезней сердца, сосудов и почек", "Болезни органов пищеварения и крови у беременных") вопросам физиологии отдельных систем орга низма в период гестации мы посвящали специальные главы, в данной монографии отсутствие этих сведений обусловлено ограниченным объемом издания.
Лекарственная терапия может оказать нежелательное влияние на течение беременности, развитие плода и новорожденного. Вопрос о том, чем можно и чем нельзя лечить беременную и родильницу, посто янно возникает перед врачом. Поэтому введена специальная глава о фармакотерапии гестационного периода.
Последняя глава "Терапевтические аспекты контрацепции" имеет косвенное отношение к беременности. Однако контрацептивные препара ты, особенно пероральные, могут усугубить тяжесть имеющихся заболева ний внутренних органов или вызвать их развитие. Гинекологу полезно
помнить об этом, рекомендуя противозачаточные средства, а терапев там это мало известно, поскольку они обычно не знакомы с гинеколо гической литературой.
Считаю необходимым искренне поблагодарить всех, кто помогал в работе над книгой, участвуя в написании отдельных разделов: сво их сотрудников С.В.Гордюнину, кандидатов медицинских наук М.Ю. Соколову и Т.М.Варламову, сотрудников других учреждений, с ко
торыми довелось работать ранее - доктора |
медицинских наук |
С.Г.Буркова, кандидатов медицинских наук |
Л.А.Положенкову, |
Н.М.Кошелеву, В.Л.Черникова. |
|
ГЛАВА 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
УБЕРЕМЕННЫХ
Впоследние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Достигнуты значительные успехи в диагностике с использо ванием неинвазивных методов исследования, в частности эхокардиографии - метода, завоевывающего приоритетные позиции по своей информативности. Применяются современные средства терапии, учи тывающие безопасность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различных вариантах заболеваний; разработаны рекомендации по ве дению беременности и родов, срокам и показаниям для госпи тализации. В настоящее время проводится антенатальная диагностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных ослож нений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнс кую летальность и перинатальную заболеваемость и смертность при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных: при обретенных пороках сердца, гипертонической болезни и артериаль ной гииотензии. Менее изучены врожденные пороки сердца, наруше ния ритма и болезни миокарда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности.
Внастоящей главе изложены вопросы акушерской кардиологии в соответствии со взглядами, сложившимися в Научном центре аку шерства, гинекологии и перинатологии РАМН в результате 40-летне го опыта наблюдения за больными.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим по-
7
требностям организма в период беременности и родов. Это важней ший показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой системы. У беременных недостаточность кровообращения чаще всего развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болез нях миокарда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы беременности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее часто наблюдается в конце II триместра, так как к 26-28-й неделе беремен ности максимально увеличиваются объем циркулирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и бли жайшем послеродовом периоде происходят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каж дой схватке и потуге, переполнение кровью сосудов брюшной полос ти после родов, быстрая декомпрессия нижней полой вены, болевой синдром и др., что также способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Воз никновение декомпенсации связано и с длительностью существования порока. Так, при наличии порока более 20 лет сердечная не достаточность во время беременности возникает в 5 раз чаще, чем при недавно сформировавшемся поражении клапанов сердца. Чаще наблюдается декомпенсация и у женщин в возрасте старше 35 лет.
Хроническая сердечная недостаточность. Нью-Йоркской карди ологической ассоциацией в 1995 г. предложена следующая клиничес кая классификация сердечной недостаточности (таблица 1).
Т а б л и ц а 1
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
Функциона |
Определение |
Терминология |
|
льный класс |
|||
|
|
||
|
|
|
|
1 |
Больные с заболеванием сердца,' |
Бессимптомная дисфункция |
|
|
но без ограничений физической |
левого желудочка |
|
|
активности |
|
|
И |
Больные с заболеванием сердца, |
Легкая сердечная недоста |
|
|
вызывающим небольшое ограни |
точность |
|
|
чение физической активности |
|
|
III |
Больные с заболеванием сердца, |
Сердечная недостаточность |
|
|
вызывающим значительное огра |
средней степени тяжести |
|
|
ничение физической активности |
|
|
IV |
Больные с заболеванием сердца, у |
Тяжелая сердечная недоста |
|
|
которых выполнение даже минима |
точность |
|
|
льной физической нагрузки вызы |
|
|
|
вает дискомфорт |
|
|
|
|
|
о
Большинство беременных с патологией сердца относится к 1 и II классам, меньше 20% пациенток имеют III и IV класс.
В нашей стране принята классификация хронической сердечной недостаточности Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко. I стадия: симпто мы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляе мость) появляются лишь после физической нагрузки. ПА стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появля ются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообра щения при левожелудочковой недостаточности, в печени - при недо статочности правых отделов сердца. ПБ стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (сим птомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недоста точности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нару шения обмена веществ, питания, явления дистрофии.
Известно, что нормально протекающая беременность может со провождаться появлением симптомов, характерных для недо статочности кровообращения. Свойственная здоровым беременным гипервентиляция легких иногда создает впечатление наличия одышки или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 16 дыханий в 1 мин.) сопровождается кашлем и отделением мокроты. У здоровых беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдаться периодическая тахикардия (до 100 ударов в 1 мин.), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах, головокружения, обмороки, слабость, боль в груди.
Вместе с тем, ряд симптомов требует особенно тщательного об следования сердечно-сосудистой системы: ночные приступы сердеч ной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией, хрипы в легких, увеличение правого желудочка сердца, патологический верхушечный толчок (смещенный, разлитой), изменения ЭКГ (выраженные наруше ния проводимости, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда).
Нарушение системной гемодинамики у беременных с пороками сердца характеризуется нарастанием по мере прогрессирования сер дечной недостаточности гипокинетического типа кровообращения. Снижение сократительной способности миокарда является основной причиной уменьшения сердечного выброса крови. По нашим данным (Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982), у здоровых женщин в состоя нии покоя к 26-32-й неделе беременности минутный объем крови уве личивается на 32%. У больных с митральным стенозом увеличение
9