ekzamen_terapia_po_voprosam

Основные направления дифференциальной диагностики. Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни.

Скорая медицинская помощь.

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.

1.1.При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:

– каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально;

– при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.

1.2.При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:

–моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально;

–при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе. 1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

–моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2 мг однократно под язык.

2. Гипертензивный криз 2.1. ГК без повышения симпатической активности:

–урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

–при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.

3. ГК с высокой симпатической активностью:

–клонидин 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

– соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

5.Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

Для контролируемого снижения артериального давления:

– урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.

Для устранения судорожного синдрома:

– диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.

Для уменьшения отека мозга:

– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.

6.Гипертензивный криз и отек легких:

– нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

–фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно. 7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

–нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина

(перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.

8. Гипертензивный криз и инсульт:

–антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10–15%;

–в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;

–при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления

— немедленно прекратить антигипертензивную терапию.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

3 варианта оказания скорой медицинской помощи.

1.Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2.Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни — показано направление в отделение краткосрочного пребывания. Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное наблюдение. Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для проведения необходимых исследований.

Не допускать повторного повышения АД, вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.

Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.

3.АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение. Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для проведения необходимых исследований.

14. Характеристика гипертонических кризов. Неотложная помощь.

Гипертоническийкриз (ГК) — cостояние, прикоторомзначительноеповышениеАД (до 3 степени) ассоциируетсясострымпоражениеморганов-мишеней, нередкожизнеугрожающим, требующеенемедленныхквалифицированныхдействий, направленныхнаснижениеАД, обычноспомощьювнутривеннойтерапии [269]. Приопределениитяжестипораженияорганов скоростьистепеньповышенияАДмогутбытьтакжеважны, какиабсолютныйуровеньАД [270]. Можновыделитьследующиетипичныепроявлениягипертоническихкризов:

∙ПациентысозлокачественнойАГ: тяжелаяАГ (чаще 3-йстепени) ассоциируетсяс измененияминаглазномдне (кровоизлиянияи/илиотексосказрительногонерва), микроангиопатиейидиссеминированнымвнутрисусосудистымсвертыванием. Может приводитькэнцефалопатии (примернов 15% случаев)[271], ОСН, остромуухудшению функциипочек [272–275].

∙ПациентыстяжелойАГ, ассоциированнойсдругимиклиническимисостояниями, требующиминеотложногосниженияАД: расслоениеаорты, остраяишемиямиокарда, ОСН

∙ПациентысвнезапнымповышениемАДнафонефеохромоцитомы, ассоциированнымс ПОМ

∙БеременныестяжелойАГилипреэклампсией.

Классификация

Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

Формы неосложненных гипертензивных кризов:

·нейровегетативная;

·водно-солевая;

·судорожная.

Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Осложнения гипертензивных кризов: Цереброваскулярные:

·острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);

·острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.

Кардиальные:

·острая сердечная недостаточность;

·инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. Острая почечная недостаточность.

Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

Ранееиспользовавшийсятермин «неосложненныйгипертоническийкриз», описывавший пациентовсозначительнымповышениемАД, нобезпризнаковострыхизмененийворганахмишенях [276], внастоящеевремянерекомендованкиспользованию. Вданнойгруппе пациентовснижениеАДобычноможетпроводитьсявамбулаторныхусловиях, чащевсего путемназначенияпероральнойтерапиивсоответствиисостандартнымалгоритмом, представленнымвыше. УэтихпациентовнеобходимопроводитьстрогийконтрольцифрАД додостиженияцелевыхзначений.

∙ЛечениепациентовсГКрекомендуетсяпроводитьвотделениинеотложнойкардиологии илипалатеинтенсивнойтерапии [22].

При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра.

∙Осмотрврачом-терапевтомиливрачом-кардиологомрекомендуетсяпроводитьнепозднее 10 минутотмоментапоступлениявстационар

ЭКГрекомендуетсяпроводитьприГКнепозднее 15 минутотмоментапоступленияв стационар

Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста. Специфическое обследование по показаниям может включать определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин)

ПриГКтерапиюантигипертензивнымилекарственнымипрепаратамивнутривенно рекомендуетсяпроводитьнепозднее 15 минутотмоментапоступлениявстационар

При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения. Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям У пациентов со злокачественной АГ можно рассмотреть осторожное пероральное

назначение иАПФ, БРА или ББ, так как почечная ишемия приводит к активации РААС. Лечение следует начинать с очень низких доз в условиях стационара, поскольку такие пациенты могут быть очень чувствительны к данным препаратам.

ДлялеченияГКиспользуютсяследующиепарентеральныепрепараты:

∙Вазодилататоры:

oнитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);

·контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;

·снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение

12-24 часов;

·применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);

·снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг.

При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:

·пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А];

·клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.

При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:

·каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В];

·нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) – сублингвально 10-20 мг

Осложненный гипертензивный криз:

·санация дыхательных путей;

·оксигенотерапия;

·венозный доступ;

·лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

·антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;

·снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).

15. Ранние осложнения при остром инфаркте миокарда. Неотложная помощь.

По времени появления осложнения инфаркта миокарда классифицируют на:

• на ранние осложнения — возникают в первые часы (нередко на этапе транспортировки больного в стационар) или в острейший период (3-4 дня):

1)нарушения ритма и проводимости (90%), вплоть до ФЖ и полной АВ-блокады (самые частые осложнения и причина летальности на догоспитальном этапе). У большей части больных аритмии возникают во время пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР);

2)внезапная остановка сердца;

3)острая недостаточность насосной функции сердца — ОЛЖН и КШ (до 25%);

4)разрывы сердца — наружные, внутренние; медленнотекущие, одномоментные (1-3%);

5)острая дисфункция сосочковых мышц (митральная регургитация);

6)ранний эпистенокардический перикардит;

• на поздние осложнения (возникают на 2—3-й неделе, в период активного расширения

режима):

Кардиогенный шок:

1)вазопрессоры (допамин, добутамин);

2)250 – 500 мл жидкости в/в быстро;

3)оксигенотерапия;

4)перевод на ИВЛ;

5)внутриаортальная контрпульсация;

6)немедленная реваскуляризация миокарда (ЧКВ, при невозможности оперативного лечения в течение ближайших 90 мин, при сохранении подъема сегмента ST – ТЛТ).

Острая левожелудочковая недостаточность

1)морфин в/в струйно;

2)нитроглицерин в/в капельно (при отсутствии выраженной артериальной гипотензии);

3)фуросемид в/в струйно болюсом;

4)инотропная поддержка – добутамин в/в капельно при артериальной гипотензии;

5)оксигенотерапия;

6)ИВЛ при недостаточной оксигенации крови и кардиогенном шоке.

Желудочковая тахикардия

1)при нестабильной гемодинамике – кардиоверсия;

2)при стабильной гемодинамике – амиодарон (300 мг в/в в течение 10-60 мин., в последующем при необходимости повторное введение по 150 мг каждые 10-15 мин.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

1)при нестабильной гемодинамике – кардиоверсия;

2)при стабильной гемодинамике – верапамил 5-10 мг в/в струйно, βадреноблокаторы (метопролол до 15 мг, пропранолол до 10 мг в/в струйно, дробно).

Фибрилляция предсердий

1)при нестабильной гемодинамике – кардиоверсия, при ее неэффективности амиодарон в/в;

2)при стабильной гемодинамике для уряжения ЧСС β-адреноблокаторы в/в.

3)синусовая брадикардия с ЧСС меньше 40 ударов в 1 мин с развитием артериальной гипотензии, паузы более 3 сек. - атропин (по 0,5 – 1 мг в каждые 5 мин. в/в, общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг);

4)временная трансвенозная электрокардиостимуляция.

Атриовентрикулярная блокада II-III степени

1)пробная терапия атропином по 0,5 – 1 мг в каждые 5 мин. в/в, общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг;

2)временная трансвенозная электрокардиостимуляция

ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Показаны:

- физический и эмоциональный покой;

-нитроглицерин (таблетки по 0,5 мг или нитроминт аэрозоль). При использовании нитроминта антиангинальный эффект развивается в течение 1 минуты и длится около 30 минут. В отличие от таблетированных форм нитроглицерина нитроминт всасывается даже с сухой слизистой полости рта, может длительно храниться (до 3 лет) без потери эффективности, тогда как таблетированный нитроглицерин быстро разрушается на свету. Кроме того, нитроминт хорошо переносится больными, редко вызывая гипотонию и тахикардию.

-оксигенотерапия;

-коррекция артериального давления и сердечного ритма;

-ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать) и клопидогрель 300 мг;

-пропранолол 20-40 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний).

2.Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):

- морфин в/в медленно по 2-5 мг до 10 мг, либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола в/в медленно дробно;

3.Для восстановления коронарного кровотока:

-при инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ (в первые 6 ч, а при рецидивирующей боли - до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше ввести тромболитик, например, стрептокиназу 1 500 000 ME внутривенно капельно за 30 мин;

-при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST на ЭКГ (или невозможности проведения тромболитической терапии) как можно раньше ввести 60 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно.

4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. Госпитализация.

16. Оказание неотложной помощи при остром коронарном синдроме. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

3) Тактика лечения. Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ОКС, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнение, транспортировка в профильную клинику.

Немедикаментозное лечение: нет Медикаментозное лечение. Первичные терапевтические мероприятия:

1.Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке(IA).

2.β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III–IV классов по Killip). β-блокаторы конкурентно ингибируют миокардиальные эффекты циркулирующих катехоламинов и снижают потребление кислорода миокардом за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда (I B).

Следует избегать раннего назначения β-блокаторов у больных, если не известна сократимость миокарда. β-блокаторы не следует назначать пациентам с симптомами, возможно, связанными с коронарным спазмом или приемом кокаина, так как они могут способствовать спазму, способствуя α-опосредованной вазоконстрикции, противопоставляемой β-опосредованной вазодилатации.

3.Нитраты при ОКСбпSTприменяются только при наличии болевого синдрома и САД >90 мм.рт.ст. Внутривенное введение нитратов более эффективно, чем сублингвальный прием, в отношении уменьшения симптомов ангинозной боли и регрессии депрессии сегмента ST.

Доза нитратов должна увеличиваться под тщательным контролем АД до тех пор, пока симптомы стенокардии не исчезнут, а у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью - до нормализации АД или пока не появятся побочные эффекты (в частности, головная боль или гипотензия). Для в/в введения 10мг нитроглицерина разводят в

асептики/антисептики катетером для внутривенной пункции, который тщательно фиксируется повязкой.

1.Оказание экстренной медицинской помощи Обязательные:

Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1,0 мг) или в аэрозоли (1-2 дозы или 0,4-0,8 мг). В случае необходимости и нормальном уровне АД повторять прием каждые 5-10 мин. В случае тяжелого болевого синдрома 2,0 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы ех tempore (концентрация 100 мг/мл) и вводят внутривенно капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения составляет 10-20 мкг/мин; при отсутствии дозатора – начальная скорость 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД менее 90 мм рт. ст. (или среднего АД на 10-25% от исходного). Дальнейшее снижение АД приводит к ухудшению коронарного кровообращения и увеличение зоны некроза миокарда, вызывает сильную головную боль.

2.АСК (применяется в случае, если пациент самостоятельно не принимал до приезда бригады экстренной (скорой) медицинской помощи) разжевать 160-325 мг. Для врачебных бригад возможное введение ацелизина 1,0.

3.При наличии противопоказаний к применению АСК возможно применение клопидогреля

300мг внутрь. Эффективным является применение комбинации АСК и клопидогреля.

4.Всем пациентам, которые транспортируются для проведения первичного ПКВ, как можно ранее показана двойная антиагрегантная терапия.

5.Бета-блокаторы (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются как можно раньше всем пациента с ОИМ, которые не имеют противопоказаний.

6.Наркотические анальгетики: преимущество предоставляется морфину – вводить дробно по 2-5 мг каждые 5 -15 мин до прекращения болевого синдрома и одышки, либо появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты).

При отсутствии наркотических анальгетиков, как исключение, возможно применение ненаркотических анальгетиков (метамизол натрия) в сочетании с диазепамом, вводить внутривенно медленно.

Дальнейшая тактика зависит от данных ЭКГ.

При установлении диагноза ОКС без подъема сегмента ST(инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия) медицинская помощь предоставляется согласно «Протокола оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом без элевации ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия)», утвержденным приказом МЗ Украины от 03.07.2006 г. № 436 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности "Кардиология"»

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях или с появлением блокады левой ножки пучка Гиса в случае невозможности проведения первичного ПКВ

Обоснование

Подъем сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому раннее восстановление кровообращения за счет устранения тромба и восстановление просвета коронарной артерии имеет решающее значение для течения заболевания

Необходимые действия врача по восстановлению коронарного кровообращения:

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного в стационар может превысить 60-90 мин, следует решить вопрос о догоспитальном тромболизисе. С последующей транспортировкой пациента в специализированное структурное подразделение УОЗ с целью проведения ургентной коронарографии, и в случае необходимости коронарного стентирования в первые сутки от начала симптомов ОИМ.

Необходимые действия врача относительно контроля и коррекции артериального давления

Обязательные:

-Рекомендован контроль уровня АД.

-Низкий уровень АД ухудшает кровообращение в коронарных сосудах, что приводит к увеличению зоны инфаркта и является предиктором электрической нестабильности миокарда.

-Для повышения АД предпочтение отдается внутривенному капельному введению допамина со скоростью 2-10 мкг/кг/мин. под контролем частоты сердечных сокращений и АД, который может сочетаться с внутривенным капельным введением добутамина, начиная с дозы 2,5-5 мкг/кг/мин.

-Для снижения АД применяются β-адреноблокаторы и/или нитраты (см. протокол оказания медицинской помощи по лечению артериальной гипертензии).

Алгоритм действий бригады экстренной (скорой) медицинской помощи при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST.

ДИАГНОСТИКА. Обязательные мероприятия:

ЭКГ (12 отведений), в случае необходимости повторно через 20-30 минут. Желательные мероприятия:

Пульоксиметрия.

ТАКТИКА.

Оксигенотерапия (для пациентов с низкой сатурацией). Венозный доступ.

Госпитализация.

ЛЕЧЕНИЕ.

Обязательные мероприятия: Нитроглицерин (таблетки, аэрозоль, в/в). АСК разжевать.

Клопидогрель 300 мг.

ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол или эсмолол). Наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин).

Фибринолизиз (тромболитическая терапия) –для врачей бригад экстренной (скорой) медицинской помощи:

< 60 минут от начала симптомов и >120 минут для перевода в СП (в больших городах избегать фибринолитической терапии, использовать первичное ПКВ).

17. Кардиогенный шок. Этиология. Патогенез. Клиника. Неотложная помощь.

Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения сердечного выброса, которое характеризуется: