ekzamen_terapia_po_voprosam

-Трийодтиронин 20-40мкг в/в или через желудочный зонд – дает более быстрый метаболический эффект

Введение глюкокортикоидов – предшествует или одновременно с тиреоидными гормонами

Гидрокортизон 50-100мг/сут в/в каждые 6 часов, через 2-4 дня дозу уменьшают Противошоковые мероприятия:- Плазмозаменители; - 5% раствор глюкозы; - Солевые

растворы - общий объем не более 1л; - 20-30мл- 40% раствора глюкозы при гипогликемии Согревание больного; Оксигенотерапия – для устранения респираторного ацидоза;

ИВЛ; Лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавшихν развитие комы; Антибактериальные средства.

73. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Функциональные пробы, интерпретация и их значение в дифференциальной диагностике.

Болезнь Кушинга, АКТГ-зависимый гиперкортицизм, гиперкортицизм центрального происхождения, болезнь Иценко– Кушинга — заболевание, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, обусловленной избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза.

Классификация: Болезнь Иценко–Кушинга: обусловленная опухолью гипофиза; развившаяся в результате гиперплазии гипофиза.

Этиология: Причиной гиперкортицизма центрального происхождения является продуцирующая АКТГ опухоль гипофиза ( кортикотропинома). Иногда размеры кортикотропиномы могут быть менее 2 мм, когда опухоль не визуализируется при МРТ, однако ее на личие подтверждают при гистологическом послеоперационном исследовании. Иногда у больных с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом опухоль не обнаруживают, а по данным гистологического исследования удаленной ткани гипофиза выявляют гиперплазию кортикотрофов. Патогенез При болезни Иценко–Кушинга нарушен нормальный циркадный ритм секреции АКТГ. Частота эпизодов (пиков) секреции АКТГ сохранена, однако повышена их амплитуда и длительность. Отсутствие четкой синхронизации секреторной динамической активности АКТГ и кортизола, вероятно, подтверждает тот факт, что секреция АКТГ не контролируется гипоталамусом и не подавляется высокими концентрациями периферических глюкокортикоидов по принципу отрицательной обратной связи. Высокие концентрации АКТГ (изолированно или вместе с другими ростовыми факторами) воздействуют на клетки коры надпочечников, вызывая их гиперплазию и гиперсекрецию глюкокортикоидов. Вследствие этого утрачивается и нормальный ритм секреции глюкокортикоидов. Содержание АКТГ и кортизола в плазме крови в утренние часы может быть в пределах физиологической нормы, однако концентрация этих гормонов вечером всегда повышена. Вследствие избыточной продукции кортизола повышается суммарная суточная экскреция свободного кортизола с мочой. Хроническая гиперкортизолемия подавляет секрецию кортиколиберина гипоталамусом и ингибирует продукцию АКТГ нормальными кортикотрофами, что приводит к их атрофии.

Наиболее частые клинические признаки: центральное ожирение; артериальная гипертензия; повышенная утомляемость и мышечная слабость; головная боль; снижение работоспособности; нарушение половой функции.

Клиническая картина в последующем дополняется: Остеопорозом; вирильным синдромом у женщин; нарушениями углеводного обмена; психоневрологическими расстройствами.

У больных отмечаются нарушения белкового и водно-электролитного обмена, желудочно-кишечные расстройства, нарушения функции почек, дисфункция других эндокринных желез, иногда в виде множественной эндокринной неоплазии.

Диспластическое ожирение отражает перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области живота и плечевого пояса в условиях избытка кортизола. Конечности при этом истончаются, что формирует характерную для этого заболевания внешность. Лицо становится круглым («лунообразным»), гиперемированным.

Гипотрофия мышц конечностей связана с катаболическим действием гиперкортизолемии на мышечную ткань. Характерна выраженная мышечная слабость из-за дистрофических изменений в мышцах и гипокалиемии.

Трофические изменения кожи связаны с катаболическим действием избытка ГК. Проявления: сухость, истончение, «мраморность» кожных покровов. На боковых поверхностях живота, груди, плечах, бедрах широкие фиолетовые или багровые стрии. Их происхождение в большей степени связано со снижением эластических свойств кожи из-за подавления развития фибробластов, а также с интенсивными процессами катаболизма белка.

Окраска полос обусловлена расширением подлежащих кровеносныхсосудов. Петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней (следствие повышенной ломкости капилляров). У значительной части больных наблюдается равномерное выпадение волос на голове (аллопеция).

Снижение общего иммунитета и защитных свойств кожи приводит к появлению фолликулита и фурункулов, развитие которых также связывают и с повышением содержания в крови надпочечниковых андрогенов. Их воздействием объясняют возникновение еще одного симптома заболевания вирилизма у женщин.

Артериальная гипертензия при гиперкортицизме характеризуется постепенным развитием, пропорциональным повышением систолического и диастолическогодавления, отсутствием кризов и резистентностью к гипотензивным средствам. Осложнения: по своим последствиям идентична эссенциальной гипертонической болезни (гипертоническая ретинопатия, инсульт, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, гломерулосклероз). Важным патогенетическим звеном повышения АД при гиперкортицизме является значительное увеличение продукции кортизола.

Нарушение половой функции относится к числу ранних признаков гиперкортицизма. Клинически это проявляется нарушением менструального цикла, бесплодием, снижением полового влечения и потенции. В основе этих изменений при болезни и синдроме ИценкоКушинга лежат нарушения регуляторных механизмов в центральной нервной системе, в частности в гипофизе. Признаки половой дисфункции у мужчин при болезни и синдроме Иценко-Кушинга менее демонстративны. Они проявляются половой слабостью, стерильностью, гипогонадизмом у 12-26 % пациентов. Вторичный гипогонадизм связан с нарушением секреции гонадотропинов гипофизом. У женщин проявляется нарушениями менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, бесплодием, не вынашиванием беременности; у мужчин - снижение либидо и потенции, в ряде случаев - гинекомастией.

Вирилизация у женщин связана с увеличением проекции надпочечниковых андрогенов. Характерен гирсутизм - избыточный рост волос в андрогензависимых зонах (над верхней губой, на щеках, подбородке, груди, по белой линии живота, на бедрах), андрогенная аллопеция (залысины в височных областях), acne vulgaris на лице, спине, груди. В тяжелых случаях развивается дефеминизация, снижение тембра голоса, вирильный тип телосложения.

Системный остеопороз - снижение минеральной плотности костной ткани. Причины развития стероидного остеопороза: подавление костеобразующей функции остеобластов, ускоренная резорбция кости, катаболическое действие избытка ГК на белковую матрицу кости, отрицательный баланс кальция. Чаще всего поражается грудной и поясничный отделы позвоночника, ребра, грудина, кости черепа, в более тяжелых случаях - трубчатые кости. Выраженный остеопороз в позв ночнике сопровождаются снижением высоты тел позвонков и их компрессионными переломами, которые могут возникать при минимальной. травме или без видимых причин и сопровождаются выраженным болевым синдромом. Интенсивная боль,

возникающая в поясничной области в результате сдавления и отека нервных корешков, является типичным клиническим проявлением. Остеопороз относится к числу наиболее стойких признаков гиперкортицизма. Он сохраняется у больных в течение многих лет после наступления ремиссии или выздоровления. Вместе с тем боли в костях после устранения гиперкортицизма обычно уменьшаются, реже проходят полностью.

Нарушения углеводного обмена связаны со стимулирующим действием ГК на глюконеогенез и формированием инсулинорезистентности.

Наиболее часто возникает нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак. Симптоматический (стероидный) сахарный диабет развивается у 10-20% больных. Его течение характеризуется гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Эффективное лечение гиперкортицизма приводит к снижению уровня гликемии при стероидном диабете.

Эмоциональные и психические нарушения отличаются большим разнообразием - от нарушений настроения (эйфория, раздражительность, эмоциональная лабильность) до депрессий и психозов.

Психические нарушения, обусловленные эндогенным гиперкортицизмом, имеют определенную последовательность. В начальной стадии заболевания они обычно проявляются астеноневротическим синдромом: больные становятся вспыльчивыми, раздражительными, жалуются на поверхностный сон с тревожными сновидениями, настроение неустойчивое, со склонностью к депрессии. Такая картина может сохраниться в течение всей болезни, но у некоторых больных происходят более глубокие изменения психики, принимающие характер астеноадинамического синдрома. Больные не в состоянии активно концентрировать внимание, быстро утомляются, безразличны к внешним факторам, впоследствии развиваются депрессивные состояния разной степени тяжести. У Ряда больных появляются суицидальные наклонности.

Причинами развития психических нарушений при гиперкортицизме являются расстройства функции высших интегративных систем головного мозга вследствие гиперкортизолемии, изменения мозгового метаболизма и гемодинамики, внутричерепной гипертензии и гидроцефалии.

Вторичный иммунодефицит. Причина: иммуносупрессивное действие избытка глюкокортикоидов. Уменьшается общее количество лимфоцитов, их интерфероновая активность, наблюдается инволюция лимфоидной ткани

Клинически иммунодефицит проявляется частым возникновением трофических язв, гнойничковых и грибковых поражений кожи, инфекций мочевыводящих путей. Повышается склонность к развитию пневмоний, сепсиса, рожистого воспаления, туберкулеза. Изменения почек при болезни и синдроме Иценко-Кушинга встречаются часто. У 25-30 % больных снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. Показатели функциональных проб свидетельствуют о более быстро нарастающей почечной недостаточности. В паренхиме почек обнаруживают изменения, характерные для гломерулонефрита, артериосклероз, нефрокальциноз. Нередко даже после успешного лечения эндогенного гиперкортицизма органические изменения со стороны почек являются фактором, способствующим сохранению артериальной гипертензии, а последняя остается главной причиной нетрудоспособности и инвалидизации. У больных с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга установлено снижение кислотообразующей функции желудка. При эндоскопическом исследовании обнаруживают диффузный или ограниченный отек слизистой оболочки стенки желудка, явления эзофагита, гастрита, дуоденита, нередко эрозивного. Клинически это проявляется нарушением аппетита, тошнотой, болями в эпигастральной области после приема пищи. У значительной части обследованных пациентов отмечены изменения свертывающей системы крови, проявляющиеся тромбозом, эмболией, тромбофлебитом; именно они являются причинами 10-40 % летальных исходов.

Отмечена повышенная ломкость капилляров у всех больных; симптом "щипка" всегда положительный; на коже часто видны петехиальные кровоизлияния.

Диагностика и диф.диагностика: В диагностике синдрома и болезни Иценко-Кушинга Выделяют следующие этапы:

1 - выявление симптомов, характерных для гиперкортицизма;

2 - подтверждение диагноза эндогенного гиперкортицизма;

3 - установление конкретной нозологической формы болезни.

Клиническая картина гиперкортицизма весьма специфична, поэтому у значительной части больных нозологическая диагностика не представляет больших трудностей. Центральное "кушингоидное" ожирение, "горбик" на задней поверхности шеи, широкие багровые "стрии" позволяют заподозрить гиперпродукцию кортизола надпочечниками, хотя встречаются не у всех больных. Вместе с тем такие часто отмечаемые при болезни и синдроме Иценко-Кушинга признаки, как артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена и половой функции, остеопороз, гипокалиемия, не являются специфическими. Они могут наблюдаться при других заболеваниях, и диагностическая ценность каждого из них в отдельности невелика. В связи с этим в диагностике эндогенного гиперкортицизма, особенно при отсутствии ярких внешних клинических признаков, важнейшее, а подчас определяющее значение имеет оценка лабораторных гормональных показателей.

Гормональное исследование. Наиболее доступным и информативным методом гормональной диагностики гиперкортицизма является исследование уровня кортизола, АКТГ, суточного выделения кортизола с мочой.

Дифференциальная диагностика гиперкортицизма, обусловленного болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, и вторичной симптоматической гиперкортизолемии при других нозологических формах может быть проведена только в специализированных эндокринологических отделениях.

Для этого используют некоторые функциональные диагностические пробы. Функциональные пробы. Если необходимо провести дифференциальную диагностику болезни и синдрома Иценко-Кушинга от «функционального» гиперкортицизма, проводят малую дексаметазоновую пробу.

Малая дексаметазоновая проба:

Первый вариант: в первый день в 800 проводится забор крови для определения исходного уровня кортизола. В 2300 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 800 проводится забор крови для определения уровня кортизола.

Второй вариант проведения пробы: в первый день в 800 проводится забор крови для определения исходного уровня кортизола. Назначают по 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. На третий день в 800 проводится забор крови для определения уровня кортизола.

Пробу оценивают по динамике и уровню кортизола крови, суточного выделения кортизола с мочой.

В норме и у больных с «функциональным» гиперкортицизмом секреция кортизола снижается на 50 % и более (или до уровня менее 80 нмоль/л) вследствие подавления продукции АКТГ дексаметазоном по механизму отрицательной обратной связи (проба положительная). При болезни и синдроме Кушинга снижения уровня кортизола не происходит (проба отрицательная).

Если необходимо провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга, автономной опухоли коркового вещества надпочечников и эктопического АКТГ-синдрома, проводят большую дексаметазоновую пробу.

Большой дексаметазоновый тест основан на принципе обратной отрицательной связиподавлении секреции АКТГ дексаметазоном. При болезни Иценко-Кушинга ответная реакция на большие дозы этого препарата выражена значительно; при автономных опухолях коркового вещества надпочечников отмечается резистентный ее характер. В первый день в

800 проводится забор крови для определения исходного уровня кортизола. Назначают по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. На третий день в 800 проводится забор крови для определения уровня кортизола.

Пробу оценивают по динамике и уровню суточного выделения кортизола с мочой, кортизола крови и считают положительной при снижении выделения гормонов с мочой на 50 % и более.

Таким образом, для болезни Иценко-Кушинга Характерна положительная большая дексаметазоновая проба; для опухолей коркового вещества надпочечников, АКТГпродуцирующих опухолей гипофиза и эктопического АКТГ-синдрома - отрицательная. Однако, следует учитывать, что при некоторых формах синдрома эктопической продукции АКТГ (карциноид бронхов, медуллярный рак щитовидной железы) секреция АКТГ подавляется большими дозами дексаметазона.

Определение концентрации кортизола в плазме крови, взятой из надпочечниковых вен, позволяет уточнить конкретную нозологическую форму эндогенного гиперкортицизма. При Болезни Иценко-Кушинга содержание кортизола в плазме крови, взятой из надпочечниковых вен, равномерно повышено с обеих сторон, при опухолях – значительно повышено на стороне опухоли и снижено или нормально с противоположной стороны.

Важнейший и, как правило, окончательный этап диагностики конкретной нозологической формы эндогенного гиперкортицизма -применение современных методов визуализации гипофиза и надпочечников. Достаточно Информативными являются КТ, МРТ, Ультразвуковая томография, ангиографические методы.

1)Визуализация гипофиза: Рентгенологическое исследование черепа (краниография) выявляет косвенные признаки аденомы гипофиза: увеличение размеров турецкого седла, остеопороз его спинки, двухконтурность дна седла, эрозия клиновидных отростков. КТ головного мозга позволяет обнаружить аденому размером от 0,2 до 1 См (микроаденомы) Или более 1 См (макроаденомы), Уточнить ее локализацию в турецком седле и возможность ее распространения.

МРТ головного мозга наиболее информативный метод выявления аденом гипофиза 2)Визуализация надпочечников: УЗИ надпочечников является начальным методом.

Выявляет увеличение размеров надпочечников и опухоли надпочечников размером более 3 см.

КТ надпочечников выявляет 90-95 % случаев изменений надпочечников при эндогенном гиперкортицизме. МРТ надпочечников по информативности не уступает КТ.

3.Визуализация АКТГ-секретирующей опухоли. При АКТГ-эктопированном синдроме проводят поиск злокачественной опухоли, секретирующей АКТГ.

74. Криз при феохромоцитоме. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Катехоламиновый криз — это патологическое состояние, вызванное массивным выбросом катехоламинов гормональноактивной опухолью — феохромоцитомой, и сопровождающееся пароксизмальным повышением артериального давления, способным вызвать угрожающие жизни кардиоваскулярные осложнения (отек легких, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.).

Этиология: Причиной развития катехоламиновых кризов является наличие у больного феохромоцитомы (хромаффиномы) — опухоли, состоящей из хромаффинных клеток. Эти клетки способны секретировать катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин) и в норме, главным образом, находятся в мозговом веществе надпочечников и симпатических ганглиях.

Провоцирующие факторы: 1) Физическое напряжение; 2) Испуг или эмоциональное перевозбуждение; 3) Продолжительное голодание; 4) Обильный прием пищи; 5) Грубая пальпация или резкое изменение положения тела; 6) Переохлаждение; 7) Прием алкоголя; 8)

Прием некоторых лекарственных средств (инсулин, сердечные гликозиды, симпатомиметики, гистамин, морфин, фентанил и др.); 9) Прием определенной пищи (цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина); 10) Мочеиспускание (при локализации в стенке мочевого пузыря).

Клиника: частота варьирует от одного приступа в течение нескольких месяцев до 10-15

втечение суток; развитие может быть как при исходно нормальном АД, так и на фоне его предшествующего стойкого повышения; внезапное начало, часто после воздействия провоцирующих факторов (физическое напряжение, испуг или эмоциональный стресс, продолжительное голодание, обильный прием пищи, грубая пальпация, переохлаждение, прием некоторых препаратов (инсулин, гликозиды, морфин), мочеиспускание; выраженное повышение АД 200-300/100 мм.рт.ст, в основном систолического, сопровождается триадой симптомов: головная боль, потливость, вплоть до проливного пота, тахикардия; тошнота, рвота, нарушение зрение, бледность кожных покровов, чувство страха, боли в животе, сердце,

вкрови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия, протеинурия; продолжительность от нескольких минут до часов; быстрое обратное развитие; после криза полиурия.

Диагностика: определение; метилированных производных катехоламинов (метанефрин и норметанефрин) в плазме и суточной моче метилирование связано с наличием фермента КОМТ (катехоламин–О–Метил- трансфераза), инактивирующего А, НА и дофамин;

доказана 100%-ая экспрессия КОМТ любой хромаффинной опухолью; частично объясняет отсутствие клинических проявлений феохромоцитомы (инактивированная форма катехоламинов); сцинтиграфия с метайод-бензилгуанидином, меченным изотопами 123 I – для установления вненадпочечниковой локализации, метастазов злокачественной феохромоцитомы, а также при рецидивах заболевания; рентгенография и КТ грудной клетки

– для выявления внутригрудных опухолей; ЭХО-КГ, Позитронно-эмиссионная томография; УЗИ, КТ, МРТ-чувствительность достаточно высокая достигает 90-96%. Достаточно использовать два метода для подтверждения диагноза.

Общие принципы терапии:

1)Экстренная Госпитализация в специализированное отделение.

2) Режим. Больному назначается постельный режим, головной конец кровати приподнимается с целью создания условий для ортостатического снижения артериального давления.

3)Блокада альфа-адренорецепторов. Каждые 5 минут, до момента купирования криза или снижения артериального давления, внутривенно медленно вводят альфаадреноблокаторы: фентоламин (регитин) 2-5 мг активного вещества на 10 мл изотонического раствора; тропафен 1-2 мл 2 % раствора на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

После снижения и стабилизации артериального давления альфа-адреноблокаторы вводят внутримышечно в тех же дозах каждые 2-4 часа. Дозировки и кратность введения у конкретного больного определяются динамикой артериального давления. Парентеральное введениеальфа-адреноблокаторовпродолжают в течение всех первых суток терапии, затем переходят на пероральный прием фентоламина в дозах 25-50 мг (1-2 таблетки) каждые 3-6 часов в течение всего периода времени до оперативного удаления этой опухоли.

4)Вазодилататоры. Для снижения артериального давления при катехоламиновом кризе возможно введение нитропруссида натрия. 100 мг этого препарата растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно под контролем артериального давления.

5)Блокада β-адренорецепторов. При сохранении на фоне лечения альфаадреноблокаторами выраженной тахикардии (только после эффективной блокады альфаадренорецепторов!) Лечение может быть дополнено назначением β- адреноблокаторов. Начинают с препаратов пропранолола для парентерального введения (обзидан, индерал): 1-2 мл 0,1 % раствора разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно каждые 5-10 минут под контролем, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Суммарная доза пропранолола не должна превышать 5-10 мг. После устранения тахикардии переходят на прием препаратов пропранола внутрь по 20-40 мг 3-4 раза в день.

75. Хроническая недостаточность коры надпочечников. Этиология. Патогенез. Клиника.

Критерии диагноза. Лечение

Хроническая надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников,

гипокортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

В соответствии с локализацией патологического процесса различают:

1.первичную ХНН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках;

2.вторичную ХНН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;

3.третичную ХНН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кор- тикотропинрилизинг-гормон.

Причинами первичной ХНН являются: 1) аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев), которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез; 2) туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧинфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз; 3) ятрогенные факторы - удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимид, хлодитан, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон).

Вторичная и третичная ХНН – центральные формы надпочечниковой недостаточности. Вторичная ХНН развивается как в результате снижения выработки АКТГ гипофизом, третичная – при поражении гипоталамуса и нарушения целостности ножки гипофиза.

Причины вторичной ХНН: Ишемия гипофиза (1. Послеродовая; 2. Системные заболевания (височный артериит, серповидно-клеточная анемия)); Кровоизлияние в гипофиз; Ятрогенная (после облучения гипофиза. хирургического вмешательства); Синдром «пустого» турецкого седла; Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит; Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии; Тромбоз кавернозного синуса; Инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит); Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз X); Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность);Идиопатические или генетические (недостаточная продукция АКТГ, синтез аномальных форм АКТГ).

Причины третичной ХНН: Поражения гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы: 1. Травматические, в т.ч. послеоперационные 2. Облучение области гипоталамуса 3. Опухолевые (первичные, метастатические, лимфомы) 4. Нарушения целостности ножки гипофиза 5. Нервная анорексия 6. Воспалительные (саркоидоз, гистиоцитоз X) 7. Инфильтративные (болезни отложения липидов) 8. Токсические 9. Алиментарные (голодание, ожирение) 10. Идиопатические или генетические (врожденные или семейные); Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов по поводу различных соматических заболеваний.

По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую.

По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация.

Диагностические критерии ХНН:

Жалобы и анамнез: постепенное снижение массы тела, слабость, низкое АД, потемнение кожных покровов и слизистых при первичной ХНН, приступы голода, потемнение в глазах по утрам натощак.

Физикальное обследование: В целом ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гипотензии и иногда гипогликемии. Главным отличием первичной ХНН от вторичной является наличие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек.

При вторичной и третичной ХНН в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов и практически всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза - гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста. Синдром Нельсона развивается у больных через разные промежутки времени после тотальной адреналэктомии.

Клиническая картина при синдроме Нельсона характеризуется лабильным течением ХНН, прогрессирующей гиперпигментацией кожных покровов, АКТГпродуцирующей опухолью гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями.

При выраженной декомпенсации ХНН в результате стресса, острой инфекции, хирургического вмешательства возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности - аддисонического криза. Аддисонический криз чаще развивается постепенно в течение нескольких суток, реже остро – в течение нескольких часов. Симптомы: прогрессивное снижение артериального давления, усиление общей слабости, гиперпигментация, рвота, боли в животе, дегидратация.

Астения. Общая и мышечная слабость вначале могут лишь возникать периодически – во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Наряду с адинамией развивается психическая астенизация вплоть до развития психозов.

Гиперпигментация кожи и слизистых – частый и ранний признак первичной ХНН. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одеждой, на ладонных линиях, в области послеоперационных рубцов, на слизистой полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. У некоторых больных появляются темные веснушки, иногда образуются участки депигментации - витилиго. В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.

Желудочно-кишечные расстройства – нарастающая потеря аппетита, тошнота, рвота. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище. Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

Гипотония – один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90-80 мм рт. ст., диастолическое - ниже 60 мм рт. ст. Головокружения и обмороки. Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертонией АД может быть нормальным или повышенным.

Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью.

Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью. Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у женщин может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения. У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие кальцификации ушных хрящей(вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией).

Лабораторные исследования: Критерии первичной ХНН: повышение уровней АТГ и ренина в плазме крови. Снижение уровней альдостерона и кортизола в плазме крови. Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение в крови уровней ренина, АКТГ, альдостерона, электролитов, суточного ритма кортизола, посев мокроты на БК. Критерии вторичной ХНН: уровней АКТГ, ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови. Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Инструментальные исследования: ЭКГ признаки (вследствие гиперкалиемии): низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST и комплекса QRT.

Рентгенография органов грудной клетки: при первичной ХНН – возможны признаки туберкулеза легких, КТ надпочечников: уменьшение размеров; МРТ головного мозга с контрастированием: при вторичной и третичной ХНН – возможны органические поражения головного мозга. Посев мокроты на БК: при туберкулезе легких – положительный результат Лечение: Немедикаментозное лечение: щадящий режим, питание, обогащенное

поваренной солью и аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение: направлено на замещение гормональной недостаточности и по возможности - ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников

Этиотропное: Медикаментозное (терапия туберкулеза, сепсиса, гипофизита, грибковых заболеваний и др.); ЛУЧЕВОЕ (опухоли гипофиза, гипоталамуса); нейрохирургическое (удаление опухоли, аневризмы и др. головного мозга).

Патогенетическое: глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон); минералкортикоиды (фл удрокортизон , ДОКСА); анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил).

Симптоматическое: Диета, обогащенная поваренной солью; витаминотерапия. Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимой и

не может отменяться ни при каких условиях. В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

76. Острая недостаточность коры надпочечников. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) - неотложное состояние,

возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания.

ОНН развивается у больных с уже имеющейся первичной или вторичной патологией надпочечников. Как правило, речь идет о декомпенсации первичной (реже вторичной) ХНН. Нередко ОНН — проявление тяжелого синдрома отмены глюкокортикоидов. Первичноострая (острейшая) НН, то есть ОНН, развившаяся при отсутствии каких-либо предшествующих заболеваний надпочечников, — чаще всего результат двустороннего кровоизлияния в надпочечники (геморрагического инфаркта) и связана, как правило, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Причины ОНН: декомпенсация различных форм ХН; декомпенсация ВДКН; синдром отмены глюкокортикоидов;

первично-острая (острейшая) НН: двустороннее кровоизлияние в надпочечники (на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания): – синдром Уотерхауса–Фридериксена; – коагулопатии (гемофилия, массивная гепаринотерапия); – васкулиты (болезнь Шенлейна–Геноха, СКВ, узелковый периартериит); – антифосфолипидный синдром; – большие хирургические операции; – травмы; – массивные ожоги; – асфиксия и родовая травма; – интоксикации; – адреналэктомия;

острая гипофизарная недостаточность.

Патогенез.В основе патогенеза лежит неадекватная секреция гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола и альдостерона, дефицит которых приводит к потере натрия, задержке калия, гиповолемии и целому комплексу гемодинамических и желудочно-кишечных расстройств. Выпадение секреции катехоламинов, как правило, не играет существенной роли, поскольку, помимо мозгового слоя надпочечников, за их секрецию отвечает экстраренальная хромаффинная ткань и симпатические ганглии. Отличительная особенность вторичной (центральной) НН — сохранение выработки альдостерона, секреция которого практически не зависит от АКТГ. У таких пациентов менее выражены электролитные нарушения и дегидратация.

ОНН характеризуется критическим снижением (или полным прекращением) секреции глюкокортикоидных гормонов.

Доминирующая роль при развитии ОНН принадлежит дефициту минералокортикоидов, ведущее проявление которого — критическая циркуляторная недостаточность. Гиповолемический шок обусловлен, в первую очередь, гипонатриемией и снижением объема циркулирующей крови. А повышение уровня простагландинов (простациклина) и снижение чувствительности к действию норадреналина и ангиотензина II усугубляет сосудистый коллапс.

Патогенез ОНН на фоне отмены глюкокортикоидов близок к острой гипофизарной недостаточности. В первом случае адекватного выброса АКТГ не происходит из-за длительного подавления его секреции препаратами глюкокортикоидов, а во втором — вследствие органического поражения гипофиза.

Геморрагический инфаркт надпочечников в большинстве случаев связан с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На фоне бактериемии и высокого уровня бактериальных эндотоксинов (синдрома Уотерхауса–Фридериксена) происходят массивный выброс цитокинов и гиперпродукция медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). Это оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов, а также способствует генерализованному образованию внутрисосудистых тромбов (синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания) с формированием геморрагических изменений на коже (пурпуры) и во внутренних органах, в том числе в надпочечниках. В основе сосудистой патологии при