ekzamen_terapia_po_voprosam

− КТ грудной клетки в спиральном режиме: КТ-картина пневмоторакса, буллезных изменений.

13.Цели лечения: Полное расправление лѐгкого на стороне пневмоторакса.

14.Тактика лечения:

14.1немедикаментозное лечение: Диета: стол №15, режим постельный при госпитализации.

14.2медикаментозное лечение

Антибиотикотерапия не является основным консервативным методом лечения. Основная еѐ цель профилактическая и при осложнѐнных формах СП. Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложненных случаях может быть пролонгирована по показаниям. Отсутствие симптомов лихорадки в течение 24 часов, нормальные показатели лейкоцитов в крови являются критериями для прекращения антибактериальной терапии.

14.3 другие виды лечения:

14.4. хирургическое вмешательство Лечебная тактика на амбулаторном (догоспитальном) этапе.

При напряженном пневмотораксе - показано проведение пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединноключичной линии или по латеральной поверхности грудной клетки в III-VII межреберье с целью декомпрессии плевральной полости

Цель оперативного вмешательства при СП:

1) Ревизия легкого и плевральной полости с устранением источника поступления воздуха путѐм:

−резекции булл

−перевязки булл

−прошивания бронхо - плеврального свища

−коагуляции булл

-иссечения, ушивания или прошивания других булл, не содержащих дефекта

-плеврэктомии

-плевродеза

-экономной резекции доли

Независимо от наличия или отсутствия буллезных изменений необходимо проведение биопсии легочной ткани.

6. Приступ бронхиальной астмы. Астматический статус. Диагностика. Неотложная помощь.

Бронхиальная астмахроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля.

Приступ бронхиальной астмыОстро развившееся и (или) прогрессивно ухудшающееся приступы удушья, с затрудненным выдохом и нарастающей одышкой в покое, акроцианозом, повышенной потливостью, жестким дыханием с сухими свистящими хрипами.

Информация, позволяющая заподозрить приступ бронхиальной астмы: -наличие в анамнезе бронхиальной астмы; -вынужденное положение – ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками на стол); -в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; -одышка с затрудненным, удлиненным выходом; -шумное свистящее дыхание, сухие рассеянные хрипы;

-тахикардия, высокое АД.

Информация, позволяющая заподозрить астматический статус:

-слабость, цианоз кожных покровов и слизистых; -дыхание затруднено, одышка от 26 до 60 (зависит от стадии заболевания). -вены шей набухают;

-нарушение сознания вплоть до комы, возможны судороги, зрачки расширены со слабой реакцией на свет; -ЧСС нарастает и становится более 140 вминуту;

-АД постепенно снижается до критических показателей, возможен летальный исход.

Алгоритм действий при приступе бронхиальной астмы

1.Вызвать врача

2.Успокоить пациента; обеспечить доступ воздуха

3.По возможности устранить аллерген

4.Помочь пациенту сохранять положение ортопноэ. Попросить дышать через нос и выдыхать медленно через рот( как через трубочку)

5.Измерить ЧДД, АД, пульс. По возможности провести пикфлоуметрию (определить показатель ПСВ)- пиковая скорость выдох

6.Провести ингаляции:

-с помощью ингалятора 2-адреномиметоком короткого действия: сальбутамол (вентолоин), фенотерол (беротек) -1-2 дозы; или -через небулайзер (беродуалом 1-4 мл). Можно использовать для ингаляций ингалятор пациента.

-А также используются такие ингаляторы как пулимокрт (2 вдоха или небулайзер), базисные ингаляторы пациента (2 вдоха через каждые 15 мин, но не более 2-х раз)

8.По назначению врача ввести внутривенно медленно:

-2,4% р-р эуфиллина от 10 до 15 мл, разведенного физиологическим раствором(0,9%-10мл);

-глюкокортикостероиды -преднизолон или дексаметазон (внутривенно, внутримышечно)

9.Провести оксигенотерапию ( воздушно-кислородной смесью с содержанием кислорода 50%)

10.Повторно измерить ЧДД, АД, пульс

11.При нарушении сознания и ухудшении состояния сообщить врачу и приготовиться к реанимационным мероприятиям

Астматический статус – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии. Классификация:

По форме астматического состояния:

∙Анафилактическая форма (немедленно развивающийся форма АС) характеризуется превалированием неиммунологических или псевдоаллергических реакции с высвобождением большого количества медиаторов аллергических реакций. При этой форме гипоксия может прогрессивно нарастать и поэтому все клинические проявления развиваются интенсивно и бурно, быстро сменяя друг друга. Возникновению коматозного состояния предшествует острый и тяжелейший приступ удушья.

∙Метаболическая форма (медленно развивающийся форма АС) – ведущее место занимает функциональная блокада β-адренергических рецепторов. Эта форма астматического состояния формируется исподволь, иногда в течение нескольких дней и даже недель. Больные могут сохранять в определенном объеме двигательную активность (передвижение по комнате, туалет), однако она затруднена и всегда сопровождается резкой одышкой и ухудшением общего состояния.

По степени тяжести выделены стадии АС:

I стадия – стадия относительной компенсации:

∙длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилятаторами. Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы:

∙тахипноэ с частотой дыханий 30 и выше в минуту с резко выраженным затруднением вдоха

ивыдоха, дистанционными хрипами;

∙вынужденное сидячее положение больного с фиксированным верхним плечевым поясом, участие вспомогательных мышц;

∙распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек;

∙перкуторно-коробочный звук;

∙аускультативно в нижних отделах выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание, а верхних отделах

∙с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы;

∙тахикардия умеренная;

∙артериальное давление нормальное или повышенное;

∙на ЭКГ - признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка;

∙продолжающаяся гипервентиляция приводит к увеличению вязкости мокроты, которая полностью обтурирует просвет бронхов, и приводит к возрастанию гиперкапнии и гипоксемии.

II стадия – стадия декомпенсации или «немого» легкого:

∙несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации легких («немое легкое»);

∙это тяжелые больные, которым очень трудно говорить, каждое движения сопровождается резким ухудшением общего состояния;

∙больные обычно сидят, опираясь руками о край кровати;

∙сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией;

∙кожные покровы влажные, вследствие обильного потоотделения, диффузный цианоз;

∙грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия еѐ почти не заметно, легочный звук коробочный;

∙дыхание ослаблено, хрипы выслушиваются лишь в верхних отделах, местами дыхательные шумы вообще не прослушиваются, вследствие полной обтурации бронхов («немого легкого»);

∙парадоксальный пульс – снижение наполнения пульса на вдохе (pulsus paradozus) число сердечных сокращений превышает 120 в минуту;

∙на ЭКГ перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии;

∙артериальное давление повышено;

∙нарастание болей в правом подреберье из-за растяжения фиброзной капсулы печени;

∙изменяется газовый состав артериальной крови – выраженная гипоксия (Ро 5060 мм.рт.ст.)

игиперкапния (Рсо2 50-70 мм.рт.ст.) формируется респираторный или смешанный тип ацидоза.

III стадия – стадия гипоксической гиперкапнической комы.

Если разрешение синдрома «немого легкого» не наступает, то появляется гипоксическое возбуждение, активный отказ от внутривенных введений:

∙состояние больных крайне тяжелое, преобладают нервно – психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги;

∙дыхание аритмичное, редкое, поверхностное;

∙серый диффузный цианоз, потливость, слюнотечение;

∙нитевидный пульс, гипотония, коллапс;

∙в артериальной крови – гипоксемия (РО2 40-50 мм.рт.ст.), высокая гиперкапния (РСО2 8090 мм.рт.ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического состояния развивается метаболический ацидоз;

∙снижение объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости (признак дегидратации). Дегидратация, а также хронически существующая гипоксемия приводят к сгущению крови и увеличению гематокрита. Характерная для астматического состояния гиповолемия с уменьшением внутрисосудистого объема предрасполагает к циркуляторному коллапсу, что в свою очередь, усугубляет астматическое состояние. У некоторых больных повышается секреция антидиуретического гормона, формируются гиперволемия, гипернатриемия. Увеличивается количество жидкости в легких, что ведет к дальнейшей обструкции мелких бронхов и ухудшает газообмен. Этим изменениям способствует значительное снижение функции надпочечников.

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

9.1) Диагностические критерии: Жалобы:

∙многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты;

∙выраженная слабость;

∙страх смерти;

∙отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов; Анамнез:

∙наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;

∙обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена;

∙госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);

∙наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА;

∙невыполнение пациентом плана лечения БА;

∙развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.

Физикальное обследование:

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Оценка положения больного: характерно ортопноэ.

Визуальная оценка наличия:

∙бочкообразной грудной клетки;

∙участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;

∙удлиненного выдоха;

∙цианоза;

∙набухания шейных вен;

∙гипергидроз.

Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ). Исследование пульса (может быть парадоксальный),

Подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия)

Перкуссия легких: коробочный звук.

Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

Лабораторные исследования:

∙глюкометрия (норма). Инструментальные исследования: [2].

∙измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия);

∙пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода;

∙ЭКГ в 12 отведениях: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.

9.4) Тактика лечения:

При анафилактической форме:

∙0,3-0,5мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно;

∙увлажненный кислород через маску;

∙внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны – преднизолон (В) внутривенно суточная доза: 500 – 1200 мг с последующим уменьшением до 300 мг и переходом на поддерживающие дозы;

∙ингаляционное введение β2-адреномиметиков – сальбутамол (А) в/в первоначально 10

мкг/мин, скорость постепенно увеличивается в соответствии с ответом, с интервалом в 10 минут. Максимальная скорость введения 45 мкг/мин до 48 часов.

∙ аминофиллин (В) вводят медленно по 240 – 480 мг (10-20 мл 2,4% раствора), которые предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Максимальная разовая доза для взрослых – 250 мг; суточная – 200 мг;

∙инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого – внутривенно вводят 0,9% раствор хлорида натрия (В) средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту). При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл в сутки. Длительное введение больших доз изотонического раствора натрия хлорида необходимо проводить под контролем лабораторных исследований. 5% раствор глюкозы (В) внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл

∙при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

При коматозном состоянии:

∙срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;

∙искусственная вентиляция легких;

∙при необходимости - сердечно-легочная реанимация.

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

∙гипоксическая и гиперкалиемическая кома;

∙сердечнососудистый коллапс;

∙число дыхательных движений более 50 в 1 мин [1, 4, 5].

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

1)Диагностические мероприятия: смотрите пункт 9.1

2)Медикаментозное лечение: смотрите пункт 9.4

7. Острая дыхательная недостаточность. Причины. Клиника. Неотложная помощь.

Дыхательная (респираторная) недостаточность – патологическое состояние при котором или не обеспечивается поддержание нормального парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, или оно достигается за счет усиленной работы дыхательной системы, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

∙Травматические и экзогенные

−Угнетение регуляции дыхания: травма головы; передозировка седативных препаратов.

−Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга; воздействие ЛС; интоксикация.

−Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер; струп после ожога; торакопластика.

−Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение.

−Поражение лёгких: ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические препараты.

∙Сосудистые

−Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения.

−Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит.

−Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот.

−Поражение дыхательных путей: аневризма аорты.

−Поражение лёгких: ТЭЛА; острая сердечная недостаточность; шок; васкулиты.

∙Онкологические

−Угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак.

−Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы.

−Поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома.

необратимым изменениям наиболее чувствительных органов (мозга, сердца), наступающих в течение нескольких минут. Последствия острой гипоксемии варьируют от нарушений сердечного ритма до комы.

Клинические проявления

-со стороны органов дыхания: диспноэ, тахипноэ, гиперпноэ – углубление дыхания; -со стороны органов кровообращения: тахиили брадипноэ, аритмиии, артериальная гиперили гипотензия, цианоз слизистых оболочек, легочная гипертензия, правожелудочковая сердечная недостаточность.

При острой вентиляционной дыхательной недостаточности гиперкапния приводит к увеличению мозгового кровотока, высокие уровни СО2 обладают наркотическим действием и приводят к нарушению сознания. Специфических клинических признаков гиперкапнии не существует. Выраженность клинических проявлений зависит от степени сопутствующего ацидоза и темпов его развития. Клинические проявления:

∙со стороны ЦНС обусловлены ее поражением: головная боль, беспокойство, тремор конечностей, судороги, отек диска зрительного нерва, спутанная речь, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома);

∙другие признаки: покраснение кожных покровов (багрово-синюшнее лицо), экзофтальм с гиперемией сосудов конъюнктивы; повышенная потливость, артериальная гипертензия и тахикардия, одутловатость лица.

По уровню декомпенсации систем дыхания и кровообращения, сознания, содержанию кислорода и углекислоты в крови различают III стадии ОДН.

I стадия ОДН. Пациент находится в сознании, жалуется на чувство нехватки воздуха, беспокоен, астеничен. Кожные покровы бледные, влажные, небольшой акроцианоз видимых слизистых. ЧД до 30 в 1 мин, ЧСС до 110 в 1 мин, АД в норме или несколько повышено, paO2 снижается до 70 мм рт.ст., paСO2 снижено из-за компенсаторной одышки.

II стадия ОДН. Больной жалуется на выраженное удушье, возможно развитие психомоторного возбуждения, нарушение сознания, бреда, галлюцинаций. Кожные покровы влажные, цианотичные, нередко в сочетании с гиперемией. ЧД 30-40 в 1 мин, ЧСС 120-140 в 1 мин нередко аритмия, регистрируется гипертензия, paO2 снижается до 60 мм рт.ст., paСO2 повышается до 50 мм рт.ст.

III стадия ОДН. Сознание помрачено или отсутствует, возможно развитие судорожного синдрома из-за гипоксии мозга, наблюдается пятнистый цианоз, гипоксическое расширение зрачка с отсутствием реакции на свет. При прогрессировании процесса тахипное (ЧД > 40 в 1 мин) переходит в брадипное (ЧД < 8 в 1 мин).

Наблюдается гипотензия, тахиаритмии, paO2 уменьшается до 50 мм рт.ст. и ниже, paСO2 повышается до 90 мм рт.ст. и выше.

Таблица 1 - Ключевые диагностические признаки основных заболеваний сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью

Лечение ОДН на догоспитальном этапе.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Информация для пациента и позвонившего в службу скорой медицинской помощи:

До приезда бригады скорой медицинской помощи принять следующие меры.

-Необходимо обеспечить пациенту свободное дыхание (расстегнуть тугой воротник, ослабить ремень и т.д.) и приток свежего воздуха.

-Разрешить больному самому найти удобное для него положение тела, например, сидеть вертикально или полулежа.

-Постараться успокоить больного.

-Не давать пить и есть.

-Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.

-Не оставлять больного без присмотра.

Основные принципы лечения ОДН:

-оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции; -определение и устранение главных причин развития синдрома ОДН; -устранение нарушений системы кровообращения;

-симптоматическая терапия, направленная на коррекцию КОС, обезболивание, устранение гипоили гиперволемии и пр.

Стандартный комплекс скорой (в т.ч. специализированной, экстренной и неотложной) медицинской помощи при крайне тяжелой ОДН является началом сердечно-легочной реанимации, при осуществлении которой необходимо руководствоваться соответствующими рекомендациями. При восстановлении сердечной деятельности больной должен быть доставлен ОРИТ стационара.

Интенсивное лечение синдрома ОДН начинают с кислородотерапии, которая в обязательном порядке показана при насыщении гемоглобина кислородом (SрO2) менее 92% и клинических признаках гипоксемии. Цель кислородотерапии добиться значений SрO2 выше 92%. При таком значении SрO2 достигается удовлетворительный транспорт кислорода тканям. Источником кислорода служит специальный баллон с редуктором-ингалятором, обеспеченным дозиметром объемной скорости потока газа л/мин. Соединение больного с источником кислорода обычно выполняют с помощью носовых канюль. Объемную скорость подачи кислорода регулируют эмпирически методом титрования с тем, чтобы достичь значения SрO2 превышающим 92%. Скорость подачи кислородовоздушной смеси у больных без предшествующей хронической дыхательной недостаточности 5-6 л/мин, при наличии – 2- 2,5 л/мин.

Медикаментозная терапия ДН определяется нозологической формой заболевания или патологического состояния, которые явились ее причиной.

-Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38°С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе 4 г);

-Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли (кеторолак в/в 30 мг/1 мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд, при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефро- и гепатотоксичности. Может также быть использован лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом).

-При бронхообструктивном синдроме – бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы/100—200 мкг аэрозоля или 2,5-5 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

-Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, гемодез- Н, объём однократного введения 200 – 400 мл).

-При артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.) - начать восполнение потери жидкости, учитывая, что при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут (0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, 5% р-р декстрозы - 400 мл в/в, быстрая инфузия, гидроксиэтилкрахмал 500 мл).

-При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объёма циркулирующей крови применяют допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг × мин, но не более 1520 мкг/кг х мин: развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2 - 11 капель в минуту до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. Необходимо постепенное снижение скорости введения допамина. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков).

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий :