Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия – удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).

Диагностика

- Положительные симптомы Мерфи(болезненность во время вдоха при пальпации правого подреберья.), Ортнера-Грекова( болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мюсси-Георгиевского(болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа, боль иррадиирует вниз.)

-УЗИ желчного пузыря (анатомические параметры органа, выявляются холестаз и камни желчного пузыря, холестероз, фиброз, кальцинаты его стенок)

-КТ

-МРТ

-радионуклидная диагностика (холесцинтиграфия, сцинтиграфия гепатобилиарной системы).

-Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано при наличии желтухи – дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. - Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия, которая дает положительный результат в 95% случаев.

Дифференциальная диагностика. Для дифференциации кардиалгической формы калькулезного холецистита с инфарктом миокарда выполняется ЭКГ, проводится консультация кардиолога. Также необходимо исключить острый аппендицит, острый панкреатит, прободную язву желудка и 12перстной кишки, почечную колику и др. заболевания.

Прогноз хронического калькулезного холецистита

Прогноз для жизни при хроническом холецистите хороший, но, раз появившись, особенно в виде печёночной колики, симптомы сохраняются и в дальнейшем; при этом вероятность рецидива в течение 2 лет составляет около 40%. Очень редко на поздней стадии заболевания развивается рак жёлчного пузыря.

37.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз – наличие в желчных протоках конкрементов, вызывающих нарушение желчеоттока.

Этиология. Основная причина холедохолитиаза – миграция камней небольшого размера из желчного пузыря в протоки. По статистике, данное явление провоцирует приблизительно 85% всех случаев заболевания. Перемещение конкрементов осуществляется за счет увеличения давления в желчном пузыре, усиления сократительной функции его стенок. Большое значение имеет размер камня: чем меньше конкремент, тем больше шансов, что он мигрирует в протоки.

Симптомы

- боль -желтуху

-повышение температуры тела. Диагностика

-В анализе крови часто определяют повышенный уровень билирубина, щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ.

-УЗИ печени и желчного пузыря,

-холедохоскопию,

-эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию,

-чрескожную чреспеченочную холангиографию, -

МР-холангиопанкреатографию, оценивают биохимические пробы печени.

Лечение

Холедохотомия – вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться: а) глухим швом, б) наружным дренированием (при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке)

в) внутренним дренированием г) все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Прогноз. В связи с тем, что холедохолитиаз часто дает осложнения, прогноз при этом заболевании серьезный. Без своевременного лечения редко удается избежать обструкции, механической желтухи, холангита, в запущенных случаях - панкреатита и цирроза. После удаления камня рецидивы на протяжении пяти лет развиваются приблизительно у четверти всех пациентов. При повторном приступе холедохолитиаза рекомендуют удалять желчный пузырь.

38.

Холангит – воспаление желчных протоков (вне- и внутрипеченочных). Изолированный холангит встречается редко, чаще он сочетается с холециститом (холецистохолангит) и гепатитом (гепатохолангит).

Этиология. - бактериальная инфекция: энтеро- , гемато-, лимфогенным путями такими возбудителями как :- кишечная палочка, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк, анаэробная инфекция, туберкулез, сифилис, вирусы , глисты. Вследствие травмирования слизистых оболочек протоков камнем, повреждение этих оболочек панкреатическим соком.

Клиника острого холангита

Клиника и исход холангита зависят от: Выделяют четыре стадии острого холангита:

а) начальная (локальная), когда нет ещё признаков токсемии; б) септическая – проявляется с первым ознобом, приступами боли; в) стадия печёночной недостаточности;

г) стадия полиорганной недостаточности - с клиническими симптомами шока, комы.

В настоящее время выделяют несколько синдромов, формирующих клиническую картину в различных стадиях холецистита: жёлчную гипертензию, холестаз или обтурационную желтуху (с холемией и ахолией), синдром функциональной недостаточности печени, почечную недостаточность (со снижением или повышением диуреза), полиорганную недостаточность (со снижением показателей центральной гемодинамики). При пальпации живота часто у таких пациентов - болезненное увеличение и уплотнение печени, увеличение селезёнки.

Хронический холангит проявляется в клинических синдромах и симптомах, соотносимых с локализацией, распространённостью и фазовым развитием воспаления, нарушением дренажной функции жёлчевыводящих протоков и системы пищеварения.

Выделяют клинические синдромы хронического холецистита: астено-вегетативный, абдоминально-болевой, диспепсический, воспалительный, суставной, гипертермический, геморрагический, желтушный, гепаторенальный, цитолиз, холестаз, гепатомегалия, спленомегалия, портальная гипертензия, нарушение белкового обмена, цитопения (анемия и др.), морфологическая характеристика (форма и стадия воспалительного процесса).

Осложнения острого и хронического холангита

- перихолангит, холангитические абцессы в печени, фибринозно-гнойный перигепатит, перигепатит, перитонит, фиброз и вторичный билиарный цирроз печени, поддиафрагмальный абсцесс, реактивный экссудативный плеврит, эмпиема плевры, сепсис, абсцесс лёгкого, эндокардит.

Диагностика

1.Жалобы, анамнез и физикальные методы исследования.

2.Общий анализ крови, мочи, кала. Исследование мочи на жёлчные пигменты и диастазу, кала - на стеркобилин.

3.Биохимический анализ крови: билирубин, трансаминазы АСТ и АЛТ, щелочная фосфатаза, альдолаза, j -глютамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент, амилаза, сиаловые кислоты, МСМ, фибрин, серомукоид, мочевина,. креатинин, коагулограмма.

4.Исследование крови на стерильность.

5.Определение токсичности (лейкоцитарный индекс интоксикации, парамецийный тест).

6.УЗИ печени, жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы.

7.Фиброгастродуоденоскопия.

8.Чрезкожная чрезпечёночная холангиография.

9.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

10.Компьютерная томография.

11.Лапароскопия с биопсией (при хроническом холецистите).

12.Фиброхолангиоскопия.

13.Бактериологический посев жёлчи (при остром Х - 105 и более микробных тел в 1 мл), определение чувствительности флоры к антибиотикам.

14.Дуоденальное фракционное зондирование (при хроническом холецистите) с бактериологическим исследованием порций В и С.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику острого холангита проводят с острым холециститом, правосторонней плевропневмонией, поддиафрагмальным абсцессом, острым панкреатитом, абсцессом печени, аппендикулярным абсцессом, раком печени, паранефритом, лимфогранулематозом, коллагеновыми болезнями, подострым бактериальным эндокардитом.

Поскольку хронический холецистит сопровождается субфебрильной температурой, признаками интоксикации, дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой: туберкулёзом, тиреотоксикозом, ревматизмом, подострым бактериальным эндокардитом и др.

Лечение

Двухэтапное лечение острого холангита, как и обтурационной желтухи, на первом этапе показана обязательная ликвидация желчной гипертензии (эндоскопическая ретроградная

папилосфинкторотомия с экстракцией конкрементов и назобилиарным дренированием общего желчного протока (ОЖП); чрескожная чреспеченочная холангистостомия; холецистостомия и др.). После комплексного лечения вторым этапом будет устранение причины холангита.

Антибактериальная терапия. Комбинируют антибактериальные препараты: морфоциклин 300мг в сутки в/в; метронидазол 1г в сутки в/в; линкомицин 2г в сутки в/м; гентамицин 160-320мг в сутки в/м; трихопол 1,5г в сутки внутрь; цефтриаксон, меранем, тиенам. Пункционная санация абсцессов печени под контролем УЗИ и КТ. Высокая степень бактериобилии и желтухи является показанием для выполнения сеансов холесорбции, лимфосорбции. Изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета больных и их коррекция.

39.

Папиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отеком.

Причины папиллостеноза

Причинами наиболее часто являются желчнокаменная болезнь, папиллит, травмы. В частности причиной папиллостеноза служат воспалительные изменения, первично исходящие из поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (например, дуоденальная язва), а также воспаление, обусловленное паразитарной инвазией.

Симптомы папиллостеноза

Клиническая картина неспецифична. К ним можно отнести тошноту, рвоту, метеоризм, умеренную боль, а чаще чувство тяжести в верхней половине живота.

Диагностика папиллостеноза

Установить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отек, аденома) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а во время операции - с помощью интраоперационной холангиографии.

Также, к возможным признакам папиллостеноза можно отнести: Расширение общего желчного протока - УЗИ, ЭРХГ, КТ.

Замедление оттока рентгенконтрастного вещества (более 45мин.) - ЭРХГ.

Повышение уровня билирубина в сыворотке крови и активности трансаминаз (АлАТ, реже АсАТ), а также ферментов холестаза (щелочной фосфатазы и у-глута-милтрансферазы).

Повышение активности амилазы и липазы.

Частые приступы острого панкреатита, когда отсутствует алиментарный фактор его возникновения.

Лечение папиллостеноза

Основным методом лечения рубцового папиллостеноза является эндоскопическая (а при невозможности ее - хирургическая) папиллотомия. При отеке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите проводят противовоспалительное лечение, а при его аденоме - эндоскопическое (или хирургическое) ее удаление.

Тубулярный стеноз холедоха является следствием длительно существующего хронического панкреатита, чаще индуративной его формы. При хроническом воспалении головки поджелудочной железы формируется гиперпластический патологический процесс, со временем приводящий к рубцовому сужению интрапанкретической части холедоха. Возможен и другой механизм развития тубулярного стеноза холедоха. Неоднократные атаки острого панкреатита с развитием отека и участков некроза в головке поджелудочной железе приводят к развитию в ней очагов фиброза и склероза. Головка увеличивается в размерах, уплотняется, что в конечном итоге приводит к сдавлению дистального отдела холедоха и обтурационной желтухе.

Клиническая картина. Тубулярный стеноз холедоха проявляется частой болью в эпигастральной области и обтурационной желтухой.

Диагностика. Лабораторные исследования свидетельствуют о повышении активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, г-глутамилтрансферазы, АлАТ).

Основными инструментальными методами диагностики являются УЗИ и ЭРХГ. Значительно реже возникает необходимость использовать КТ и МРТ (МРХПГ).

Лечение. При подтверждении тубулярного стеноза холедоха показано выполнение хирургического вмешательства – наложение холедоходуоденоанастомоза.

40.

Билиодигестивные свищи - патологические сообщения между желчными путями (чаще желчным пузырем) и соседними отделами желудочно-кишечного тракта, которые возникают в 95-99% на основе холедохолитиаза.

Этиология. Внутренние желчные свищи чаще встречаются у пожилых людей с длительным анамнезом желчнокаменной или язвенной болезни (от 3 до 15-20 лет и более), неоднократно лечившихся консервативно в амбулаторных условиях или в стационаре по поводу обострения основного заболевания. Свищи, обусловленные желчнокаменной болезнью, чаще встречаются у женщин, в то время как у мужчин внутренние желчные свищи чаще вызваны язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез. Под давлением чаще, чем крупного желчного конкремента образуются пролежень и некроз стенки желчного пузыря, который постепенно переходит на адзегированные до последнего стенку полого органа, образуя патологическое сообщение - билиодигестивный свищ.

В 50-60% случаев свищи возникают между желчным пузырем и поперечно-ободочной кишкой, иногда наблюдают холецисто-желудочные, очень редко - холедохадуоденальные, холедохоколичные свищи.

Клинически билиодигестивные свищи проявляются хроническим, иногда длительно и упорно прогрессирующим восходящим холангитом, холангиогепатитом, циррозом печени, временами в ассоциации с признаками энтероколита. Выпадая из свища в просвет желудочно-кишечного тракта, желчный конкремент может вызвать острую обтурационную кишечную непроходимость.

Верификация билиодигестивного свища возможна на основании обнаружения:

а) аэрохолии (воздух в внепеченочных желчных путях) с помощью обзорной рентгенографии или УЗИ;

б) контрастирования желчных путей при контрастном рентгенологическом исследовании желудочнокишечного тракта.

Диагностика: обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузырнодуоденальным или пузырно-толстокишечными свищами позволяет выявить характерные симптомы аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках). На экскреторной контрастной холеграфии можно увидеть затекание желчи в просвет кишки.

Лечение оперативное, направлено на разобщение органов, ушивание дефекта в кишке, холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков. В случае развития острой обтурационной кишечной непроходимости объем операции должен быть минимальным и направленным на адекватное устранение кишечной непроходимости. Показания к одномоментному разобщению билиодигестивного свища зависят от ряда факторов: тяжести состояния больного, сложившейся операционной ситуации, мастерства хирурга, возможностей ведения послеоперационного периода в конкретном лечебном учреждении. Эти факторы следует строго оценивать в каждом наблюдении индивидуально.

Синдром Мириззи – это осложнение желчнокаменной болезни в виде частичного сужения общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к

образованию стриктуры общего печеночного протока (проксимального отдела гепатикохоледоха) или к образованию холецисто-холедохеального свища.

Классическое описание синдрома Мириззи включает четыре компонента:

близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков;

фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;

обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него;

желтуха с холангитом или без него.

Классификации синдрома Мириззи по степени разрушенности стенки общего печеночного протока пузырнохоледохеальным свищем (Csendes):

I тип — компрессия общего печеночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;

II тип — пузырно-холедохеальный свищ, занимающий менее 1/3 окружности общего печеночного протока;

III тип — пузырно-холедохеальный свищ, занимающий 2/3 окружности общего печеночного протока;

IV тип пузырно-холедохеальный свищ, занимающий всю окружность общего печеночного протока (стенка протока полностью разрушена).

Диагностика

Наиболее часто встречающиеся и вероятные ультразвуковые признаки синдрома Мириззи: расширение внутрипеченочных протоков и проксимального отдела общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным общим желчным протоком, наличие фиксированного конкремента в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, сморщенный желчный пузырь.

КТ-признаки синдрома Мириззи те же, что и при ультразвуковом исследовании. Хотя КТ не дает значимой дополнительной информации к ультразвуковому исследованию, ее роль в определении злокачественных опухолей проксимальных отделов желчных протоков и желчного пузыря довольно велика, что имеет немаловажное значение в отношении дифференциальной диагностики синдрома

Мириззи.

Лечение

На сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении хирургической коррекции синдрома Мириззи. Их можно разделить на эндоскопические и хирургические. Хирургическое лечение может быть осуществлено с помощью открытой и лапароскопической операций.

Эндоскопическое лечение представляет собой предварительную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующей литотрипсией и экстракцией конкрементов.

41.

Хронический бескаменный холецистит – воспалительное поражение желчного пузыря, протекающее без образования желчных конкрементов и сопровождающееся моторно-тонической дисфункцией желчевыводящих путей по типу дискинезии и дисхолии. Хронический бескаменный холецистит протекает с болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, субфебрилитетом.

Причины хронического бескаменного холецистита