Больной Т. 31 года жалуется на боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчение. Заболел сутки назад после погрешности в диете (ел шашлык). Началось заболевание с небольших болей в эпигастральной области, которые быстро стали сильными, боль носит опоясывающий характер. Подобные боли впервые. В анамнезе язвенная болезнь ДПК. Объективно: кожные покровы обычной окраски, язык сухой, пульс 96 уд/мин. Живот умеренно вздут, больше за счет верхних отделов. Живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно-болезненный в эпигастральной области, больше посередине и справа. Симптомы: Керте, Каменчик, Захарьина положительные, перитонеальные симпто мы отрицательные.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3.Какие симптомы данного заболевания необходимо еще проверить и какие методы обследования назначить?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №24.

1.Острый панкреатит.

2.С острым холециститом, с обострением язвенной болезни.

3.Симптомы: Воскресенского, Мейо-Робсона, Мондора, Кулена, Грей-Тернера. Симптомы острого холецистита: Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси.

Методы обследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, липаза, глюкоза, билирубин, АлАт, АсАТ, билирубин, мочевина, гематокрит, электролиты), УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и на предмет свободной жидкости в брюшной полости, ФГС.

4. Холод на живот, голод в течении 5 дней, затем 5-п стол, спазмолитики, антиферментные препараты (контрикал, гордокс), препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы (октреатид п/к), блокаторы протоновой помпы (лосек в\в), инфузионная терапия (направлена на дезинтоксикацию, восполнение ОЦК, коррекцию электролитных нарушений, парентеральное питание), паранефральная блокада, анальгетики, антибиотики для профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 3 поколения).

Больной с. 52 лет жалуется на сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера. Беспокоит тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. злоупотребляет алкоголем. Болен 4 суток. Подобные боли 3 раз. Пол года назад лечился по поводу острого панкреатита в хирургическом стационаре где проводилось лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. При осмотре: состояние средней тяжести, язык сухой, пульс 102 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно-равномерно вздут, в боковых отделах живота и в области пупка

синюшные пятна. При пальпации отмечается выраженная болезненность в эпигастральной области. Никакие патологические образования брюшной полости не определяются. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика ослаблена.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы данного заболевания необходимо еще проверить для подтверждения диагноза?

3.Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №25.

1.Острый панкреатит (рецидив).

2.Симптомы: Бонде, Керте, Каменчик, Мейо-Робсона, Воскресенского.

3.Методы обследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, липаза, глюкоза, билирубин, АлАт, АсАТ, билирубин, мочевина, гематокрит, электролиты), УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и на предмет свободной жидкости в брюшной полости, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства.

4.Холод на живот, голод в течении 5 дней, затем 5-п стол, спазмолитики, антиферментные препараты (контрикал, гордокс), препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы (октреатид п\к), блокаторы протоновой помпы (лосек в\в), инфузионная терапия (направлена на дезинтоксикацию, восполнение ОЦК, коррекцию электролитных нарушений, парентеральное питание), паранефральная блокада, анальгетики, антибиотики для профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 3 поколения), экстракорпоральные методы детоксикации. При выявлении жидкости в брюшной полости или в сальниковой сумке лапароскопическое дренирование.

Больной Л. 70 лет, жалуется на слабость, головокружение, рвоту типа "кофейной гущи", черный кал. Подобные жалобы появились 3 дня назад. По поводу протезирования митрального клапана принимает варфарин по 1 таб. в день. Язвенного анамнеза нет. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. слабого наполнения, температура нормальная. Язык влажный, обложен коричневым налетом. На грудной клетке посередине имеется старый послеоперационный рубец. Живот не вздут, участвует в дыхании, слабо болезненный в эпигастрии. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена. Притупления во флангах нет. Перистальтика кишечника удовлетворительная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.Какое лечение показано?

4. Прогноз?

Ответы к задаче №26.

1.Желудочно-кишечное кровотечение на фоне приема варфарина (антикоагулянт непрямого действия).

2.Осмотр per rectum, общий анализ крови (снижение гемоглобина, эритроцитов), коагулограмма и МНО для выявления степени гипокоагуляции, ФГС для выявления источника кровотечения.

3.Строгий постельный режим, холод на живот, стол 1А холодный, гемостатическая терапия (хлористый кальций 10% - 10 в/в, аминокапроновая кислота 5% - 100 в/в, этамзилат натрия 12.5% - 2.0 в/м или в/в, СЗП), отмена варфарина (до нормализации коагулограммы и МНО), инфузионная терапия для восполнения ОЦК. Препараты для снижения секреции соляной кислоты в/в (лосек, нексиум, квамател), обволакивающие препараты (альмагель, маалокс, гевискон). При наличии язвы - препараты, улучшающие регенерацию (солкосерил, даларгин в/м).

4.Благоприятный. Прием антикоагулянтов будет возможен на фоне приема препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты и обволакивающих препаратов.

Больной С., 62 лет жалуется на слабость, головокружение, 1-кратную рвоту со сгустками крови и черный жидкий стул. Заболел внезапно 6 часов назад. Язвенного анамнеза нет. 3 года назад установлен диагноз цирроза печени. Кожные покровы бледные с желтушным окрашиванием, пульс 100 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. слабого наполнения. Язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке видна расширенная сеть подкожных вен, сходящихся к пупку. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена, печень не пальпируется. В боковых каналах выявляется смещаемое притупление. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Per rectum-на перчатке мелена. Гемоглобин 78 г\л.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.На основании каких данных вы делаете вывод об источнике?

3.Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №27.

1.Желудочно-кишечное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, постгеморрагическая анемия.

2.На основании: наличия в анамнезе установленного цирроза печени, наличия клинических проявлений цирроза ("голова медузы", признаки асцита, желтухи), рвоты неизмененной кровью.

3.ФГС для выявления варикозного расширения вен. Биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, мочевина, протромбиновый индекс, АЧТВ, гематокрит). УЗИ печени и брюшной полости на предмет наличия свободной жидкости.

4.Строгий постельный режим, холод на живот, стол 1А холодный, гемостатическая терапия (хлористый кальций 10% - 10 в/в, аминокапроновая кислота 5% - 100 в/в, этамзилат натрия 12.5% - 2.0 в/м или в/в, СЗП), инфузионная терапия для восполнения ОЦК и дезинтоксикации, гепатопротекторы. Заместительная терапия (эр.масса) не показана. Препараты для снижения секреции соляной кислоты в/в (лосек, нексиум, квамател), обволакивающие препараты (альмагель, маалокс, гевискон). При продолжающемся кровотечении из вен пищевода применяют зонд Блекмора.

Больной К, 34 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на рвоту с примесью крови. Заболел 12 часов назад, когда после приема суррогатов алкоголя у больного появилась сначала многократная рвота пищей и содержимым желудка, а потом 2 раза была рвота с прожилками алой крови. Стула не было. Сознание не терял. Язвенного анамнезе нет. Подобные явления впервые. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 96 ударов в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, участвует в дыхании, слабо болезненный в эпигастрии. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Гемоглобин 104 г/л. На ФГС в желудке содержимое с гематином, в месте перехода желудка в пищевод имеется линейный разрыв, прикрытый темным сгустком крови, подтекания из под него крови на момент осмотра нет.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.На основании каких данных вы делаете вывод об источнике?

3.Какие эндоскопические методы остановки кровотечения существуют?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №28.

1.Синдром Меллори-Вейсса, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия.

2.Предшествовала кровотечению многократная рвота, примесь неизмененной алой крови, данные ФГС.

4. Строгий постельный режим, холод на живот, стол 1А холодный, гемостатическая терапия (хлористый кальций 10% - 10 в/в, аминокапроновая кислота 5% - 100 в/в, этамзилат натрия 12.5% - 2.0 в/м или в/в, СЗП), инфузионная терапия для восполнения ОЦК. Заместительная терапия (эр.масса) не показана. Противоязвенная терапия: препараты для снижения секреции соляной кислоты в/в (лосек, нексиум, квамател), обволакивающие препараты (альмагель, маалокс, гевискон), препараты, улучшающие регенерацию (солкосерил, даларгин в/м). Кровотечение является условно-абсолютным показанием к операции. При положительной динамике на фоне лечения продолжают консервативную терапию, в дальнейшем больному будут показаны профилактические курсы противоязвенной терапии весной и осенью. При рецидиве кровотечения в стационаре - экстренная операция.

Больной Р., 32 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами сильные боли в животе. Заболел 2 часа назад, когда внезапно появилась сильная, "кинжальная" боль в эпигастрии, затем боль быстро распространилась по всему животу. Подобные боли впервые. Страдает язвенной болезнью ДПК 3 года. Состояние тяжелое, выражение лица страдальческое. Пульс 80 ударов в минуту. АД 140/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот втянутый, ладьевидной формы, не участвует в дыхании, доскообразно напряжен и резко болезненный во всех. Перитонеальные симптомы положительные. Печеночная тупость отсутствует. В боковых каналах определяется смещаемое притупление. Перистальтика кишечника резко ослаблена.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какой метод обследования будет наиболее информативным для подтверждения диагноза?

3.Какое лечение показано данному больному?

4.Какое лечение должно быть назначено в послеоперационном периоде?

Ответы к задаче №30.

1.Перфорация полого органа (язвы ДПК), тотальный асептический перитонит.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости - появление серпа воздуха под правым куполом диафрагмы. В сложных диагностических случаях возможно проведение диагностической лапароскопии.

3.Экстренная операция. Срединная лапаротомия, резекция 2\3 желудка (учитывая наличие язвенного анамнеза и небольших сроков, прошедших с момента перфорации), санация и дренирование брюшной полости.

4.Анальгетики, антибиотики в/м или в/в, антисептики в дренажи, дезинтоксикационная терапия, стол 1А-1, профилактика пареза кишечника, на 4-й день - очистительная клизма, на 4-й день дренажи заменяют на короткие, на 5-й день - на "лодочку". Швы снимают на 9 день.кое лечение должно быть назначено в послеоперационном периоде?

Больной Ж., 47 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами сильные боли в животе. Заболел сутки назад, когда внезапно появилась сильная, "кинжальная" боль в эпигастрии, затем боль быстро распространилась по всему животу. Страдает язвенной болезнью ДПК 12 лет, обострения редкие. Состояние тяжелое. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно равномерно вздут, не участвует в дыхании, напряженный и болезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительные во всех отделах. Печеночная тупость отсутствует. В боковых каналах определяется смещаемое притупление. Перистальтика кишечника отсутствует. Температура 37,6°С. Лейкоциты 10,4х109 /л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какой метод обследования будет наиболее информативным для подтверждения диагноза?

3.Какое лечение показано данному больному?

4.Какое лечение должно быть назначено в послеоперационном периоде?

Ответы к задаче №31.

1. Перфорация полого органа (язвы ДПК), тотальный бактериальный перитонит.

2 Обзорная рентгенография брюшной полости: серп воздуха под правым куполом диафрагмы и чаши Клойбера (признак пареза кишечника).

3.Экстренная операция. Срединная лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия 2-хрядным швом, санация и дренирование брюшной полости.

4. Анальгетики, антибиотики в/м или в/в, антисептики в дренажи, дезинтоксикационная терапия, стол 1А-1, профилактика пареза кишечника, на 4-й день - очистительная клизма, на 4-й день дренажи заменяют на короткие, на 5-й день - на "лодочку". Кроме этого, показана противоязвенная терапия: препараты для снижения секреции соляной кислоты в/в (лосек, нексиум, квамател), обволакивающие препараты (альмагель, маалокс, гевискон), препараты, улучшающие регенерацию (солкосерил, даларгин в/м).

Больной Г., 17 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами сильные боли в животе. Два часа назад внезапно появилась "кинжальная" боль в эпигастрии, затем эта боль быстро распространилась по всему животу. Рвоты не было. Сознание не терял. Подобные боли впервые. Язвенного анамнеза нет, но в течении последней недели беспокоили умеренные боли в эпигастрии через 1-1,5 часа после еды и "голодные боли". Состояние тяжелое. Выражение лица страдальческое. Пульс 76 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот ладьевидной формы, не участвует в дыхании, резко напряженный и болезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительные во всех отделах. Печеночная тупость

отсутствует. В боковых каналах нечетко определяется смещаемое притупление. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура 37,0°С. Лейкоциты

8,4х109 /л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какой метод обследования будет наиболее информативным для подтверждения диагноза?

3.Какое лечение показано данному больному? Обоснуйте объем оперативного вмешательства.

4.Какое лечение должно быть назначено в послеоперационном периоде?

Ответы к задаче №32.

1.Перфорация полого органа (возможно язвы ДПК), тотальный асептический перитонит.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости: серп воздуха под правым куполом диафрагмы.

3.Экстренная операция. Срединная лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия 2-хрядным швом, санация и дренирование брюшной полости. Перфорацию ушивают, а не резецируют 2/3 желудка, т.к. нет язвенного анамнеза и молодой возраст (возможна перфорация ювенальной язвы)

4. Анальгетики, антибиотики в/м или в/в, антисептики в дренажи, дезинтоксикационная терапия, стол 1А-1, профилактика пареза кишечника, на 4-й день - очистительная клизма, на 4-й день дренажи заменяют на короткие, на 5-й день - на "лодочку". Кроме этого, показана противоязвенная терапия: препараты для снижения секреции соляной кислоты в/в (лосек, нексиум, квамател), обволакивающие препараты (альмагель, маалокс, гевискон), препараты, улучшающие регенерацию (солкосерил, даларгин в/м).

Больной В., 44 лет на протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью ДПК с сезонными обострениями. Периодически лечился у гастроэнтеролога. Последнее время боли перестали быть сезонными, стали носить опоясывающий характер, появилась тошнота и вздутие живота. Состояние средней тяжести. Пульс 88 ударов в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык суховат. Живот несколько вздут эпигастрии, мягкий, участвует в дыхании, болезненный во всей эпигастральной области. Симптомы Керте, Каменчик, Мейо-Робсона положительные. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена. В боковых каналах смещаемого притупления нет. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура 37,2°С.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какой метод обследования будет наиболее информативным для подтверждения диагноза? Какие признаки данного осложнения будут выявлены?

3. Какое лечение показано данному больному?

4. Какое лечение должно быть назначено до операции и в послеоперационном периоде?

Ответы к задаче №33.

1.Язвенная болезнь ДПК, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу.

2.Рентгенография желудка и ДПК с барием. Признаками пенетрации будут: 1-глубокая язвенная ниша, глубина которой больше, чем толщина стенки желудка, 2-трехслойная ниша.

3.Пенетрация является условно-абсолютным показанием к операции. Будет показана резекция 2/3 желудка, дно язвы на поджелудочной железе коагулируют и к этому месту ставят дренаж.

4.Перед операцией назначают лечение, направленное на купирование панкреатита. Холод на живот, голод в течении 5 дней, затем 5-п стол, спазмолитики, антиферментные препараты (контрикал, гордокс), препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы (октреатид п\к), блокаторы протоновой помпы (лосек в\в), инфузионная терапия (направлена на дезинтоксикацию, восполнение ОЦК, коррекцию электролитных нарушений, парентеральное питание), паранефральная блокада, анальгетики, антибиотики для профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 3 поколения). После операции назначают анальгетики, антибиотики в/м или в/в, инфузионную терапию, препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы (атропин п/к, октреатид п/к), профилактика пареза кишечника, на 4-й день - очистительная клизма, на 4-й день дренажи заменяют на короткие, на 5-й день - на "лодочку".

Больной Д., 59 лет на протяжении 6 лет страдает язвенной болезнью ДПК с частыми обострениями. У гастроэнтеролога лечился не регулярно. Последние несколько месяцев стал отмечать тяжесть в эпигастрии после приема пищи, отрыжку с запахом тухлых яиц, рвоту к концу дня, которая приносит облегчение. Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Пульс 92 удара в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык суховат. Живо т несколько вздут в эпигастральной области, участвует в дыхании, мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. В этой же области определяется шум плеска. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена. В боковых каналах смещаемого притупления нет. Перистальтика кишечника обычная. Температура 36,7°С.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какой метод обследования будет наиболее информативным для подтверждения диагноза?

3.Какие дополнительные обследования необходимо назначить перед операцией?

4.Какое лечение показано данному больному?

Ответы к задаче №34.

1.Язвенная болезнь ДПК, осложненная стенозом.

2.Рентгенография желудка и ДПК с барием. Признаками стеноза будут: 1- увеличение размеров желудка, желудок в виде "кисета", 2- замедление эвакуации бария из желудка. Время, через которое желудок опорожняется от бариевой взвеси будет определять степень стеноза.

3.Общий анализ крови, биохимический анализ крови (снижение белка, электролитов, повышение гематокрита), ЭКГ.

4.Стеноз является абсолютным показанием к операции. Данному больному после коррекции всех нарушений будет показана резекция 2/3 желудка.

Больной Т., 76 лет имеет длительный язвенный анамнез (язва ДПК). Последние полтора года стал отмечать тяжесть в эпигастрии после приема пищи, отрыжку с запахом тухлых яиц, рвоту к концу дня, которая приносит облегчение. Сначала эти жалобы были только после приема твердой пищи, а последнее время перестала проходить даже жидкость. Состояние тяжелое. Больной резко пониженного питания. Пульс 104 удара в минуту, аритмичный. АД 90/60 мм. рт. ст. Язык сухой. Подкожно-жировой клетчатки практически нет. Тургор кожи снижен, кожа сухая. Живот ассиметричен за счет выбухания большого желудка. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Над желудком определяется шум плеска. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена. В боковых каналах смещаемого притупления нет. Перистальтика кишечника обычная. При рентгеноскопии желудка выявлено, что желудок резко увеличен, имеет форму кисета, эвакуация из него резко замедленна и через 24 часа часть бария остается в желудке.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие обследования необходимо назначить перед операцией?

3.Какова срочность операции? Какое лечение показано в плане предоперационной подготовки?

4.Какой объем хирургического вмешательства будет оптимальным?

Ответы к задаче №35.

1.Язвенная болезнь ДПК, осложненная декомпенсированным стенозом.

2.Общий анализ крови, биохимический анализ крови (снижение белка, электролитов, повышение гематокрита), ЭКГ, консультация терапевта.

3.Стенозабсолютное показание к операции, но операция - плановая. Перед операцией необходима коррекция всех нарушений: инфузионная терапия для коррекции электролитных и белковых нарушений (солевые растворы, белковые препараты), антиаритмическая терапия, подготовка желудка - зонд в желудок с промыванием его дважды в день.

4.Учитывая старческий возраст, тяжелое состояние больного, стадию декомпенсации больному показана паллиативная операция - наложение гастроэнтероанастомоза.

Больной В., 24 лет жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, плохое отхождение газов, вздутие живота и 3-х кратную рвоту. Болен сутки. Связывает заболевание с приемом грубой пищи (ел хурму). Подобные боли впервые. В анамнезе операция по поводу перитонита на фо не острого аппендицита. Состояние средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом. Живот ассиметрично вздут за счет верхних отделов. Имеется нижнесрединный рубец 15х1 см. Живот активно участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии посредине. Над вздутыми отделами живота определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика кишечника активная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы, характерные для этого заболевания описаны в задаче? Какие симптомы необходимо еще проверить?

3.Какое обследование необходимо для уточнения диагноза и какие признаки должны быть выявлены?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №37.

1.Острая кишечная непроходимость (спаечная).

2.Симптомы Валя, Кивуля описаны. Нужно проверить симптом Склярова (шум плеска) и патологические кишечные шумы.

3.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Признаками кишечной непроходимости будут чаши Клойбера и арки.

4.Сначала комплекс консервативных мероприятий: атропин п/к, паранефральная блокада, очистительная клизма, зонд в желудок, инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от лечения будет показана операция: лапаротомия, устранение непроходимости.

Больная Н., 45 лет жалуется на сильные схваткообразные боли внизу живота, вздутие живота, плохое отхождение газов, отсутствие стула, рвоту. Больна 2 суток. Заболела после того, как съела много винограда. Подобные боли были ранее несколько раз, но меньшей интенсивно сти и проходили самостоятельно. 15 лет назад перенесла гинекологическую операцию: ампутацию матки с придатками Состояние больной средней тяжести. Пульс 96 ударов в минуту. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом. Живот ассиметрично вздут. Имеется послеоперационный рубец над лоном длиной 20х0,5 см. Живот активно участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии. Над вздутыми отделами живота определяются симптомы Кивуля, Склярова и выслушиваются патологические кишечные шумы. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика кишечника активная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие патологические кишечные шумы выслушиваются при кишечной непроходимости?

3.Какое обследование необходимо для уточнения диагноза и какие признаки должны быть выявлены?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №38.

1.Острая кишечная непроходимость (спаечная).

2.Патологические кишечные шумы: шум падающей капли и шум лопающихся пузырьков.

3.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Признаками кишечной непроходимости будут чаши Клойбера и арки.

4.Сначала комплекс консервативных мероприятий: атропин п/к, паранефральная блокада, очистительная клизма, зонд в желудок, инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от лечения будет показана операция: лапаротомия, устранение непроходимости.

Больной Ч., 65 лет жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, вздутие живота, плохое отхождение газов, отсутствие стула в течении 4 дней. Связывает заболевание с приемом грубой пищи (ел много яблок и груш). Подобные боли, но меньшей интенсивности, периодически беспокоили больного в течение последнего года, но быстро проходили самостоятельно. Операций в анамнезе не было. Состояние больного средней тяжести. Пульс 92 ударов в минуту. Язык сухой. Живот равномерно вздут, активно участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Над животом определяются симптомы Кивуля, Склярова и выслушиваются патологические кишечные шумы. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика кишечника активная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы, характерные для данного заболевания, необходимо еще проверить?

3.Какие обследования необходимы для уточнения диагноза и какие признаки должны быть выявлены?

4. Какое лечение показано?

Ответы к задаче №39.

1.Острая кишечная непроходимость (толстокишечная, опухолевая).

2.Симптомы Обуховской больницы (с-м Грекова) и Цеге-Монтейфель.

3.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Признаками кишечной непроходимости будут чаши Клойбера и арки. Ирригоскопия: участок сужения в кишке с неровным контуром. Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией.

4.Сначала комплекс консервативных мероприятий: атропин п/к, паранефральная блокада, сифонная клизма, зонд в желудок, инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от лечения будет показана операция: лапаротомия, устранение непроходимости, выведение колостомы.

Больной П., 70 лет жалуется на отсутствие стула в течении 3 дней, схваткообразные боли в животе, вздутие живота, не отхождение газов. Заболел остро, без видимой причины. Подобных болей ранее не было, но склонность к запорам отмечает последние 2 года. Периодически отмечал примесь слизи в кале. Операций в анамнезе не было. Состояние больного средней тяжести. Пульс 90 ударов в минуту. Язык сухой. Живот равномерно вздут, активно участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Над животом определяются симптомы Кивуля, Склярова и выслушиваются патологические кишечные шумы. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика кишечника активная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы, характерные для данного заболевания, необходимо еще проверить?

3.Какие обследования необходимы для уточнения диагноза и какие признаки должны быть выявлены?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №40.

1.Острая кишечная непроходимость (толстокишечная, опухолевая).

2.Симптомы Обуховской больницы (с-м Грекова) и Цеге-Монтейфель.

3.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: чаши Клойбера и арки. Ирригоскопия: участок сужения в кишке с неровным контуром. Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией (опухоль).

4. Сначала комплекс консервативных мероприятий: атропин п/к, паранефральная блокада, сифонная клизма, зонд в желудок, инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от лечения будет показана операция: лапаротомия, устранение непроходимости, выведение колостомы.

Больной Д., 68 лет обратился к хирургу с жалобами на наличие выпячивания в правой паховой области, которое появляется при физической нагрузке и исчезает в горизонтальном положении. Болен около 4-х лет, последний год выпячивание стало спускаться в мошонку. При осмотре в вертикальном положении в правой паховой области имеется образование 10х7х4 см, мягко-эластической консистенции, безболезненное, спускается в мошонку, яичко пальпируется отдельно от выпячивания, кожа над ним не изменена. В горизонтальном положении образование самостоятельно не исчезает, но при осмотре врач выпячивание полностью вправил. Живот спокойный, безболезненный.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы, характерные для данного заболевания, необходимо проверить?

3.Какова срочность лечения?

4.Каков объем хирургического вмешательства?

Ответы к задаче №42.

1.Вправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

2.Симптомы кашлевого толчка, шприц-феномена, определить размеры наружного пахового кольца.

3.Плановая операция после общеклинического обследования и отсутствии противопоказаний по соматическому состоянию.

4.Больному будет показано грыжесечение и пластика пахового канала по Постемпскому, возможно с дополнительным укреплением пахово го промежутка сетчатым протезом.

Больная З., 54 лет жалуется на наличие выпячивания в области пупка, которое появилось 5 лет назад и постепенно увеличивалось в размерах, болей не было. Последнее время выпячивание перестало вправляться в брюшную полость. При осмотре в области пупка имеется образование 6 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена. В горизонтальном положении выпячивание остается тех же размеров, мягко-эластической консистенции, не вправляется в брюшную полость, над ним тимпанит. Живот во всех отделах мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика удовлетворительная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.В результате чего развилось такое осложнение? Есть ли угроза жизни?

3.Какова срочность лечения?

4.Каков объем хирургического вмешательства?

Ответы к задаче №43.

1.Невправимая пупочная грыжа.

2.В результате периодической травматизации грыжевого содержимого образовались сращения между содержимым и грыжевым мешком, которые не позволяют содержимому вправляться. Угрозы жизни нет, т. к. в грыжевом содержимом нет нарушения кровоснабжения.

3.Плановая операция после общеклинического обследования и отсутствии противопоказаний по соматическому состоянию.

4.Больной показано грыжесечение и пластика по Сапежко, возможно с дополнительным укреплением зоны пластики сетчатым протезом.

Больная Н., 47 лет три года назад перенесла операцию по поводу перитонита, рана заживала вторичным натяжением. Через полгода после операции в области послеоперационного рубца появилось небольшое выпячивание, которое постепенно увеличивалось в размерах, боли не беспокоят. При осмотре в области послеоперационного рубца в гипогастрии посредине определяется образование 6х5х4 см, мягко-эластической консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена. В горизонтальном положении выпячивание свободно вправляется в брюшную полость. Живот во всех отделах мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика удовлетворительная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы необходимо проверить?

3.Какова срочность лечения?

4.Каков объем хирургического вмешательства?

Ответы к задаче №44.

1. Вправимая послеоперационная грыжа в гипогастрии посредине.

2.Симптомы кашлевого толчка, шприц-феномена, определить размеры грыжевых ворот.

3.Плановая операция после общеклинического обследования и отсутствии противопоказаний по соматическому состоянию.

4.Больной показано грыжесечение и пластика по Сапежко, возможно с дополнительным укреплением зоны пластики сетчатым протезом.

Больной Р., 52 лет страдает паховой грыжей на протяжении 3 лет. 4 часа назад после физической работы в правой паховой области появились сильные боли, грыжа, которая раньше вправлялась в брюшную полость, престала вправляться и стала плотной и болезненной. Больной вызвал скорую помощь. При осмотре в вертикальном положении в правой паховой области имеется образование 8х6х4 см, плотной консистенции, резко болезненное, в мошонку не спускается, кожа над ним не изменена. В горизонтальном положении образование остается прежних размеров, при перкуссии над ним тупой звук. Живот во всех отделах мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика удовлетворительная.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Каковы действия врача скорой помощи? Что не должен делать врач при этой патологии?

3.Какое лечение показано больному?

4.Каков объем хирургического вмешательства? В чем особенность операции?

Ответы к задаче №45.

1.Ущемленная паховая грыжа справа.

2.Срочно доставить в хирургический стационар. Нельзя вводить спазмолитики, анальгетики, нельзя пытаться вправлять грыжу.

3.Больному показана экстренная операция.

4.Показана операция грыжесечение, пластика по Постемпскому. Разрез над паховой связкой как при неосложненной грыже, далее меняется последовательность грыжесечения. Сначала вскрывают грыжевой мешок, обязательно обложив салфетками рану, чтобы грыжевая вода не инфицировала ее. И только после этого можно рассекать ущемляющее кольцо, придерживая ущемленный орган, чтобы ущемленная кишка не ушла в брюшную полость. Далее после согревания кишки и введения в брыжейку новокаина, оценивают жизнеспособность кишки. Если она жизнеспособна, кишку погружают в брюшную полость, а грыжевой мешок выделяют до шейки, прошивают и перевязывают у шейки, избыток его иссекают. Пластика

такая же, как при неосложненных грыжах.

Мужчину 65 лет сбила машина. Он упал на левый бок и сразу почувствовал боль в животе, головокружение, слабость. При осмотре больной бледен, спокойно лежит на спине, при изменении положения тела боли в животе усиливаются. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой половине живота, здесь же положительные симптомы Менделя и Щеткина -Блюмберга. В боковом канале определяется смещаемое притупление.

1. Ваш предварительный диагноз?

2 Каковы действия врача скорой помощи?

3.Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза в стационаре?

4.Каков объем хирургического вмешательства?

Ответы к задаче №47.

1.Закрытая травма живота, подозрение на внутрибрюшное кровотечение (разрыв селезенки?), распространенный перитонит.

2.Экстренная транспортировка больного в хирургический стационар: лежа на носилках, холод на живот, ингаляции кислорода, противошоковая терапия, гемостатическая терапия.

3.Общий анализ крови (снижение гемоглобина и эритроцитов), УЗИ органов брюшной полости на предмет наличия свободной жидкости, при наличии сомнений - лапароцентез с шарящим катетером или лапароскопия.

4.При наличии данных за травму органов брюшной полости экстренная лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости и диафрагмы, при разрыве селезенки - спленэктомия, кровь из брюшной полости собирают для реинфузии (при отсутствии повреждения полых органов), санация и дренирование брюшной полости.

Пациент 38 лет обратился в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе. Три часа назад неизвестным был нанесен удар ножом в живот, после чего сразу почувствовал боль в животе, которая с течением времени становилась все сильнее. Сознание не терял. Рвоты не было. При осмотре состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пульс 104 удара в 1 мин, АД 110/70 мм.рт.ст. На передней брюшной стенке в левом подреберье имеется рана с ровными краями и острыми углами размерами 3х1см с умеренным кровотечением из нее. Живот не вздут, не участвует в дыхании, при пальпации резко болезненный во всех отделах. Здесь же положительные симптомы Менделя и Щеткина - Блюмберга. Перистальтика ослаблена. Печеночная тупость отсутствует. В боковых каналах определяется смещаемое притупление. Температура 37,4°С.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какова тактика хирурга приемного отделения?

3.Какое хирургическое вмешательство показано в первую очередь и его объем? 4. Какое хирургическое вмешательство показано во вторую очередь и его объем?

Ответы к задаче №48.

1.Открытая травма (ножевое ранение) живота, с повреждением органов брюшной полости, тотальный перитонит.

2.Больному показана экстренная операция после минимального обследования (кровь на группу и резус-фактор; гемоглобин, эритроциты и лейкоциты; ЭКГ, терапевт).

3.Учитывая наличие перитонита, необходимо начать со срединной лапаротомии, полной ревизии всех органов, устранения всех повреждений, санации и дренирования брюшной полости.

4.После лапаротомии проводят первичную хирургическую обработку имеющейся ножевой раны: послойно иссекают края раны, проводят гемостаз и ее обработку антисептиками, послойно ушивают рану с оставлением дренажа.

В приемное отделение больницы обратилась женщина 27 лет с жалобами на боли в левой молочной железе, повышение температуры до 38°С. Подобные жалобы появились 5 дней назад, за помощью не обращалась и самостоятельно не лечилась. Из анамнеза известно, что 1 месяц назад были нормальные роды, ребенка кормит грудью. При осмотре левая молочная железа увеличена в размерах, в верхнем наружном квадранте определяется болезненное уплотнение диаметром 4 см в диаметре, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, в центре образования определяется размягчение. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены, умеренно болезненны.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какое дополнительное обследование необходимо?

3.Какое лечение показано?

4.Какое лечение необходимо назначить в послеоперационном периоде?

Ответы к задаче №49.

1. Острый левосторонний мастит.

2.Общий анализ крови (повышение лейкоцитов и СОЭ), УЗИ левой молочной железы (наличие гнойной полости в ткани железы).

3.Показано хирургическое лечение под в/в обезболиванием. Цель операции - разрез и эвакуация гноя, некрэктомия, обеспечение надежного дренирования. Операционный разрез при интрамаммарном абсцессе - радиарный.

4.После операции назначают антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы (пенициллин, или ампициллин), при резистентности к пенициллину целесообразно применение эритромицина. При назначении сульфаниламидов и антибиотиков кормление грудью рекомендуют прекратить. Молоко обязательно сцеживать для уменьшения ее нагрубания. Возвышенное положение железы (поддерживающая повязка), ежедневные

перевязки, в дальнейшем физиотерапевтическое лечение. Прогноз благоприятный.

К хирургу обратилась женщина 42 лет с жалобами на наличие в правой молочной железе плотного образования, которое она самостоятельно обнаружила. Болей не ощущает, температура нормальная. При осмотре правая молочная железа в размерах не увеличена, в верхне-наружном квадранте пальпируется узел плотной консистенции, с неровной поверхностью и нечеткими контурами, размерами около 3 см в диаметре. Соски на одном уровне, деформации правого соска и выделений из него нет. В правой подмышечной ямке пальпируется плотный безболезненный лимфоузел 1 см в диаметре.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие симптомы необходимо проверить?

3.Какое дополнительное обследование необходимо?

4.Какое лечение показано?

Ответы к задаче №50.

1.Рак молочной железы с наличием метастазов. III б стадия (опухоли любого размера с метастазами в лимфатические узлы).

2.Симптом Кенига – опухоль не исчезает при переходе пациентки из лежачего в стоячее положение.

Симптом умбиликации – втяжение кожи.

Симптом лимонной корочки – признак распространения на лимфатические протоки.

Симптом Пайра – полная неподвижность опухоли - свидетельствует о значительном прорастании опухоли в грудную стенку.

Симптом Пибрама – опухоль смещается вместе с соском - говорит о прорастании и инфильтрации протоков.

Деформация и втяжение соска при явном распространении опухоли по протокам.

3. Маммография – при пальпируемом раке – тень ракового узла, чаще с неровным контуром и неправильной формой, с тяжистостью по периферии, иногда микрокальцинаты.

УЗИ молочной железы с тонкоигольной биопсией из узла. В биопсийном материале: при раке - наличие атипичных клеток. При необходимости производят секторальную резекцию.

4. При III стадии показаны химиотерапия, оперативное лечение, и лучевая терапия. Показана радикальная мастэктомия (вместе с фасцией большой грудной мышцы, сама мышца остается) - молочную железу удаляют единым блоком вместе с лимфатическими узлами, рану дренируют и зашивают.

Задача № 1

Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на «тупые» боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились 1/2 года назад, имеют тенденцию к прогрессированию.

При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

1.О каком заболевании можно думать?

2.Классификация данного заболевания?

3.Вариабельность клинической картины в зависимости от различий этиопатогенезе?

4.Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз?

5.Какие могут развиться осложнения?

6.Методы лечения данного заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

4.Комплекс мероприятий, включающий: голод, дренирование желудка, обезболивание, мощную инфузионную терапию, спазмолитики, новокаиновые блокады, ГБО, очистительные клизмы, коррекцию развивающихся полиорганных нарушений.

5.Показанием к операции является отсутствие отчетливой положительной динамики (клинически и по рентгенологическим данным) от консервативного лечения в течение 6 часов, явления перитонита, ущемленная диафрагмальная грыжа. В данном случае возможными вариантами оперативного пособия будут: ликвидация непроходимости, френогерниопластика или рассечение спаек, резекция (при некрозе) участка пострадавшего

органа, трансназальная интубация тонкой кишки (по показаниям).

6. Тщательное соблюдение принципов оперативной техники, бережное отношение к тканям, интубация тонкой кишки, надежная герниопластика, наложение гидроперитонеума, раннее восстановление перистальтики, назначение в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.

Задача № 3

Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38° С.

Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомллекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - ] 10/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с «металлическим» оттенком. Определяется «шум плеска». Стула не было 2 дня, газы не отходят.

В правой паховой области определяется опухолевидное образование до

5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t °. При пальпации образование резко болезненное, плотно-элластической консистенции, с размягчением в центре.

1.Какой диагноз следует поставить в данном случае?

2.Этиопатогенез данной патологии?

3.Классификация заболевания?

4.Объем обследования больной в данном случае?

5.Тактика лечения данного заболевания?

6.Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае?

7.Послеоперационное ведение больной?

1.Ущемленная паховая грыжа. Флегмона грыжевого мешка

2.При небольших грыжевых воротах как правило развивается эластическое ущемление в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов.

3.Виды ущемления: эластичное, каловое и смешанное

Формы ущемления: типичное, ретроградное (грыжа Майдля) и пристеночное (грыжа Рихтера)

4.Классическая картина ущемленной грыжи как правило не требует дополнительного обследования. Для диагностики явлений кишечной непроходимости (как в данном случае) выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости

5.Экстренная операция: выделение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка и фиксация его содержимого, рассечение ущемляющего кольца, определение жизнеспособности ущемленных органов, резекция нежизнеспособных органов, пластика грыжевых ворот.

6.Экстренная операция. Сначала выполняется срединная лапаротомия, резекция кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы ущемленной кишки лигируют и перитонизируют. Вторым этапом вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжево й мешок.

Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

7. Основное внимание в послеоперационном периоде уделяют лечению запущенной (в данном случае) кишечной непроходимости. Рану в паху ведут как гнойную.

Задача № 4

Мужчина 60 лет поступил на 2-Й день от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли средней интенсивности внизу живота, иррадиирую-щие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что подобные состояния были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное, температура нормальная, пульс 90 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» за счет вздутия правой его половины, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу левого бокового канала.

Справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не выслушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии - высокий тимпанит.

При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, при попытке сделать сифонную клизму удается ввести не более 400 мл жидкости.

1.Какой клинический синдром имеет место у данного больного?

2.Вероятная причина развития этого синдрома у пациента?

3.Классификация данной патологии?

4. Применение каких дополнительных методов оправдано для подтверждения и уточнения предварительного диагноза?

5.Тактика хирурга при подтверждении вашего предварительного диагноза?

6.Варианты оперативного пособия в зависимости от стадии заболевания?

7.Особенности ведения послеоперационного периода.

8.Что такое проба Цегефон - Мантейфеля?

9.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 4

У больного клиника обтурационной толстокишечной кишечной непроходимости опухолевого генеза. Из дополнительных методов обследования необходимы: обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария. Лечение больного оперативное.

В предопер. периоде: 10%-40 мл NaCl, паранефральная блокад, антибиотики.

Тактику определяет хирург во время операции. Варианты оперативного пособия: гемиколэктомия. операции «типа Гартмана», резекции толстой кишки с наложением U- образного анастомоза, операция Цейтлера-Шлоффера.

При наличии отдаленных метастазов и нерезектабельности опухоли -обходные анастомозы и выведение двухствольных колостом. Проба Цеге - фонМантейфеля: при постановке очистительной клизмы невозможно ввести более 300л жидкости. Признак обтурации сигмовидной кишки.

1. Острая кишечная непроходимость

2.Обтурирующая опухоль толстой кишки, прдположительно - сигмовидной

3.Классификация TNM

4.Обзорная рентгенография, проба Шварца, колоноскопия с биопсией

5.Срочная операция

6.При локализации опухоли в сигмовидной кишке – резекция сигмовидной кишки по Гартману, при локализации в нисходящей кишке – левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной трансверзостомы, при локализации в поперечноободочной кишке – резекция кишки типа Гартмана, при локализации в области правого фланга – правосторонняя гемиколэктомия. При неоперабельности опухоли – наложение двуствольного ануса.

7.Послеоперационное ведение по общим принципам, особое внимание требует уход за колостомой.

8.При постановке очистительной клизмы не удается ввести более 300мл жидкости. Проба указывает на обтурацию на уровне сигмовидной кишки.

Задача № 5

У больной 50 лет 6 месяцев назад появились жалобы на боли за грудиной в проекции нижней её трети, возникающие во время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии.

Объективно: шея правильной формы, безболезненная при пальпации. Грудина без особенностей. Эпигастральная область обычной формы, безболезненная. При эзофагоскопии было установлено выпячивание левой стенки пищевода на уровне 32 см от резцов размерами 3 х 4 см с неизмененной слизистой и входом в него до 2 см. Больная ранее не лечилась, впервые обратилась к врачу.

Ваш диагноз?

1.Классификация этой патологии.

2.Какие механизмы возникновения данной патологии Вы знаете?

3.Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?

4.Какую тактику лечения следует избрать?

5.В чем заключается курс консервативных мероприятий при данной патологии?

6.Каковы возможные осложнения данного заболевания?

7.Что является показанием к операции и какие виды оперативного лечения применяются при данной патологии? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 5

Предварительный диагноз: Дивертикул пищевода. Дополнительные методы исследования: рентгеноэзофагогастроскопия, ФЕДС. Лечение: При небольших размерах дивертикула - консервативное лечение.

Показание к хирургическому лечению - осложнения заболевания (перфорация, пенетрация, кровотечение, малигнизация, пищеводно-трахеальные свищи).

Оперативное лечение: при глоточно - пищеводных дивертикулах -шейный доступ, при эпибронхиальных - левосторонний торакальный. Объем операции: дивертикулэктомия, дивертикулэктомия с пластикой пищевода лоскутом диафрагмы или плевры.

Задача № 6

У больной 25 лет среди полного здоровья появилась дисфагия, возникли боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Нища лучше проходит после запивания её теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища « проваливалась» в желудок. Объективно: полость рта, шея, грудина, эпигастральная область без особенностей.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3.Какова этиология и патогенез данного заболевания?

4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5.Опишите рентгенологическую семиотику заболевания.

6.Какие стадии заболевания по Б. В. Петровскому следует различать?

7.Какие виды лечения применяются при данном заболевании?

8.Каковы показания к оперативному лечению, варианты операций? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 6 Предварительный диагноз: Ахалазия кар дии.

Для данного заболевания характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация и боль.

Дифференциальный диагноз: рак пищевода и рак кардии, дивертикул пищевода, эзофагит, эзофагоспазм, стриктуры пищевода. Методы исследования: Рентгеноэзофагогастроскопия, эзофагокимография, ФГДС, фармакологические пробы.

Консервативную терапию применяют только в начальных стадиях заболевания, а также как дополнение к кардиодилятации. Основной метод лечения - кардиодилятация (противопоказан при портальной гипертензии). Кардиотомия. Эндоскопическакя эзофагомиотомия.

Показания к оперативному лечению: Противопоказания к кардиодилятации. отсутствие эффекта от кардиодилятации, разрывы пищевода, стриктуры.

Консервативно: стол 1, церукал 3-4 недели, седативные, витамины группы В. Вагосимпатическая блокада (расслабление кардии).

Задача № 7

Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от начала заболевания по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым гнойно - фибринозным перитонитом. Выполнено ушивание язвы, дренирование брюшной полости. Течение послеоперационного периода тяжелое. Несмотря на проводимую интенсивную терапию на четвертые сутки после операции у больного сохраняются боли в животе без четкой локализации, тошнота, температура 37,9 "С.

Объективно: язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется разлитая болезненность. Перитонеальные симптомы слабо положительны. Сохраняется парез желудочно - кишечного тракта, за сутки из желудка эвакуируется 600 - 1000 мл застойного содержимого, не отходят газы и стул. По дренажам из брюшной полости умеренное количество серозно - гнойного отделяемого. Пульс 1 10 в минуту, лейкоцитоз 13,0 тысяч, Лейкоцитарный индекс интоксикации 6,9.

1.Ваш диагноз?

2.Причины данного состояния?

3.Какие исследования необходимо выполнить для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения?

4.На что должно быть направлено консервативное лечение?

5.Каковы показания к операции?

6.Объем хирургической помощи?

7.Принципы ведения послеоперационного периода при данной патологии? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 7

Предварительный диагноз: прогрессирующий перитонит. Динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость. Дополнительные методы исследования: УЗИ (состояние кишечных петель, жидкость в брюшной полости), контроль пассажа бария. Лечение должно быть направлено на стимуляцию кишечника.

Консервативно: прозерин, 10%- 40 мл NaCl, клизма гипертоническим раствором, электростимуляция, ГБО.

Если клиника перитонита прогрессирует - показана релапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника.

Задача № 8

Больная 41 года обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего прохода, повышение температуры до 38°С. До этого несколько дней находилась на больничном листе, выданным терапевтом по поводу субфебрилитета, общего недомогания. Из анамнеза выяснилось, что 5 лет назад было кратковременное воспаление в области ануса с незначительным выделением гноя.

1.О каком заболевании идет речь?

2.Клиническая классификация этого заболевания?

3.Характерен ли для данной патологии продормальный период?

4.Какие методы дополнительного обследования необходимо выполнить, в чем заключается подготовка к ним и почему это должно выполняться в дневное время?

5.Назначьте лечение при данном заболевании?

6.Перечислите клинико-патогенетические формы хронического и острого вариантов течения данной патологии?

7.В чем заключается профилактика данного заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 8

По-видимому у больной острый парапроктит (подкожный).

Классификация: Острый (подслизистый, подкожный, ишиоректальныи, пелйвиоректальный); хронический (интра-, транс-, и экстрасфинктерные полные и неполные свищи прямой кишки). Лечение острого парапроктита: в инфильтративную фазу - антибиотики, горячие микроклизмы, ректальная диатермия, свечи с анестезином. В фазу абсцедирования - вскрытие парапроктита.

Задача № 9

Больной 42 лет, грузчик, обратился с жалобами на боли в заднем проходе, выделение крови после акта дефекации. Подобные симптомы стали беспокоить около года назад, но в последние 3 дня кровотечение усилилось, появился шум в голове, головокружение, что затрудняет выполнение тяжелой физической работы.

Объективно: Пациент бледен. Пульс 96 в минуту удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм.рт.ст. В области анального жома на 3, 7, 11 часах имеются геморроидальные узлы диаметром до 1,5 см с сиреневым оттенком, на одном из них видна кровянистая корочка, кровоточащая при контакте.

1.Каков Ваш диагноз?

2.Клиническая классификация этого заболевания?

3.Эти о патогенез данного заболевания?

4.Какие методы обследования необходимо проводить при этом заболевании?

5.Тактика амбулаторного хирурга в данной ситуации?

6.Методы и объем неотложной помощи при этой патологии?

7.Методы лечения данного заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 9

Диагноз: Геморрой, осложненный кровотечением. Методы исследования: ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия.

Тактика амбулаторного хирурга: при выраженной анемии -госпитализация в хирургическое отделение. Первая помощь заключается в обезболивании, наложении повязки, проведении противовоспалительной и гемостатической терапии. Методы лечения: (в зависимости от стадии процесса и после остановки кровотечения) - инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, склеротерапия, геморроидэктомия.

Задача № 10

Больной 15 лет предъявляет жалобы на неотхождение стула и газов, боли в животе постоянного характера. Из анамнеза установлено, что с раннего детства больной вынужден прибегать к ежедневным очистительным клизмам, чтобы добиться стула. В силу сложившихся обстояте льств (находился в поезде) добиться стула не удавалось в течение 3 суток.

Объективно: Язык влажный. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный по ходу ободочной кишки. Перитонеальных симптомов нет. Шум плеска не выслушивается. При ректальном исследовании: Тонус сфинктера повышен, ампула пуста.

1.Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез заболевания?

3.С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Дополнительные методы исследования?

5.Первая помощь, консервативное лечение?

6.Показания к оперативному лечению?

7.Характер и объем оперативного пособия?

8. Возможные послеоперационные осложнения?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 10

Диагноз: болезнь Гиршпрунга, мегалосигма. Этиология: врожденное недоразвитие интрамуральных нервных сплетений.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с обтурационной кишечной непроходимостью, копростазом, инородным телом прямой кишки.

Дополнительные методы исследования и первая помощь: ректальное исследование, очистительные клизмы, механическое опорожнение кишечника (если необходимо - под наркозом). В «холодном» периоде -ирригоскопия, колоноскопия. Показание к экстренной операции: кишечная непроходимость.

Лечение болезни Гиршпрунга: резекция сигмовидной кишки в плановом порядке.

Задача № 11

Мужчину 57 лет беспокоят боли в левой икроножной мышце, зябкость стопы, быстрая утомляемость. Боль появляется после прохождения 60 - 70 метров. Длительность заболевания около 6 месяцев. При осмотре дис-тальные отделы левой ноги бледнее чем справа, холодные на ощупь, мышцы при пальпации болезненные. Пульс удается определить только на бедренной артерии в паховой области, он ослаблен. Над ней выслушивается систолический шум. Пульсация магистральных артерий правой ноги сохранена на всех уровнях, но несколько ослаблена.

1.Ваш диагноз?

2.Клиническая классификация этого заболевания?

3.Патогенез развития этого заболевания?

4.План обследования пациента?

5.С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?

6.Принципы лечения заболевания в зависимости от стадии процесса?

7.Возможные осложнения при лечении этого заболевания и меры ихпрофилактики? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 11

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (стеноз бедренно-подколенного сегмента слева), ишемия конечностей 2Б - 3 степени.

План обследования; Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, ПТИ, флюорография, ЭКГ, холестерин, липопротеиды с определением коэффициента атерогенности, УЗ-допплерография, ангиография. Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом, болезнью Бюргера.

Лечение: при 1-2А степени ишемии конечностей лечение консервативное, при 2Б- 3 степени -оперативное. Метод выбора - в зависимости от типа поражения - реконструктивная операция (шунтирование, протезирование, реже эндартерэктомия). При невозможности выполнить реконструктивную операцию - симпатэкомия, профундопластика, РОТ.

Задача № 12

У женщины 27 лет, страдающей митральным пороком сердца с мерцательной аритмией, внезапно час назад возникли сильные боли в правой стопе и голени. К моменту осмотра интенсивность болей усилилась. Кожные покровы дистальных отделов правой ноги бледные, холодные на ощупь. Пальпация стопы и голени болезненна. Активные движения стопы ограничены, пассивные - в полном объеме. Тактильная и ироприоцептивная чувствительность снижены. Пульсация правой бедренной артерии под пупартовой связкой усилена, на остальных уровнях - отсутствует.

1.Какой Ваш диагноз ?

2.Этиология и патогенез данной патологии?

3.Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза в данном случае?

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?

5.Какова должна быть лечебная тактика при острой ишемии?

6.Объем медицинской помощи?

7.Меры профилактики повторения этой патологии?

Ответ к задаче № 12

1.Диагноз – митральный порог сердца с мерцательной аритмией. Осложнение - эмболия правой бедренной артерии, стадия П-а (В.С.Савельев), субкомпенсированная ишемия (М.Д. Князев).

2.Этиопатогенез эмболии в данном случае – отрыв части пристеночного внутрисердечного тромба и занос этого фрагмента током крови в правую сердечную артерию на уровне отхождения глубокой артерии бедра. Патогенез заболевания – острое кислородное голодание тканей, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ.

3.Классификация острой ишемии по В.С. Савельеву: ОИ 1 – парестезия, легкая боль; ОИ П – нарушение активных движений; ОИ Ш - субфасциальный отек, мышечная контрактура; ОИ 1У – гангрена.

Классификация по М.Д.Князеву: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная ОИ.

4.Острый глубокий тромбофлебит; острый неврит, острый миозит.

5.Тактика – экстренная операция - эмболэктомия.

6.Объем операции зависит от степени тяжести ОИ: при компенсированной ОИ - эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ОИ тоже самое + полузакрытая фасциотомия голени, детоксикационные мероприятия.

7.Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы, плюс медикаментозная терапия антиагрегантами. Меры профилактики: лечение основного заболевания, контроль времени свертывания крови, ПТИ, назначение антиагрегантов и антикоагулянтов.

Задача № 13

Женщина 34 лет пришла на амбулаторный прием к хирургу. Жалуется на боли по медиальной поверхности левой голени в нижней и средней третях бедра. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро. Температура повысилась до 37,5 °С, стала затруднительной ходьба.При осмотре по ходу варикозно измененной левой большой подкожной вены на голени и бедре имеется гиперемия кожного покрова, при пальпации в этой зоне определяется болезненный тяж. Пальпация в паховой области безболезненная. Отека стопы и голени нет.

1.Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез заболевания?

3.Классификация заболевания?

4.С каким заболеванием необходимо дифференцировать эту патологию?

5.Осложнения при данном заболевании?

6.Тактика лечения в зависимости от вариантов течения заболеванияи объем пособия? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 13

У больной острый тромбофлебит поверхностных вен левой голени и бедра. Дифференцировать заболевание следует с рожистым воспалением, тромбофлебитом глубоких вен, лимфонгаитом.

Возможные осложнения: восходящий тромбофлебит, подвздошно-феморальный флеботромбоз, эмболия легочной артерии. Лечение: постельный режим, возвышенное положение конечности, антибиотики, антикоагулянты, венотоники (троксевазин), антиагреганты (асирин), местное лечение (НПВС: диклофенак, фастум-гель. Гепарин, гель). При наличии восходящего тромбофлебита - операция Троянова.

Задача № 14

У мужчины 43 лет вскоре после переохлаждения повысилась температура до 38,7 °С, появились боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, стал беспокоить кашель без выделения мокроты. Вызванный на дом участковый терапевт назначил противовоспалительное лечение, но улучшения в состоянии мужчины не наступало. На 8 день заболевания стала отделяться гнойная зловонная мокрота в большом количестве. После этого температура нормализовалась, улучшилось самочувствие. Общее состояние удовлетворительное. Под левой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.

1.Ваш диагноз?

2.Классификация заболевания?

3.Этиология и этапы развития заболевания?

4.Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза итактики лечения?

5.Лечение заболевания?

6.Возможные осложнения заболевания?

7. Реабилитационные мероприятия амбулаторного периода. Санаторно-курортное лечение?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 14

У данного больного клиника абсцесса легкого. Предпосылками для возникновения заболевания являются инфекция, расстройство кровообращения, ателектаз легкого. Выделяют этапы до- и после дренирования абсцесса через бронх.

Дополнительные методы исследования: обзорная рентгенография грудной клетки, томография, УЗИ, КТ.

Оперативное лечение показано при отсутствии адекватного дренирования через бронх, при диаметре абсцесса более 6 см, при наличии толстой капсулы. Операции: пневмотомия, резекция доли легкого. В последние годы более широко используется пункционный метод лечения под контролем УЗИ.

Возможные осложнения: развитие гангрены легкого, сепсиса, гнойного плеврита, пневмоторакса, асфиксии.

Задача № 15

Больной 49 лет поступил с жалобами на слабость, похудение, временами кровь при акте дефекации. Холост, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: Пониженного питания, на коже звездчатая пигментация, эритема на ладонях и подошвах, отсутствие волос на груди и в подмышечных впадинах. Живот обычной формы, не увеличен, при пальпации из-под правой реберной дуги выступает на 5 см печень. В левом подреберье умеренно увеличенная селезенка, выступающая из-под края реберной дуги. Перкуторно: притупления в отлогих местах нет. Дизуретических расстройств не отмечается. При осмотре дистального отдела прямой кишки имеются геморроидальные узлы.

1.Ваш диагноз?

2.Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза?

3.Этиология и патогенез данного заболевания?

4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз и по какому синдрому?

5. Какие дополнительные методы исследования следует провестидля подтверждения диагноза и выбора тактики лечения?

6. Основные направления консервативной терапии, показания и виды оперативного лечения?

7.Осложнения заболевания и их профилактика?

8.Экспертиза трудоспособности при данной патологии?

9.Прогноз?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 15

Предварительный диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия II ст. Дифференциальный диагноз: Внепеченочные формы портальной гипертензии, системные заболевания (болезнь Гоше, лейкозы), гепатит.

Дополнительные методы исследования: УЗИ печени и селезенки, ФГДС, пункционная биопсия печени, маркеры гепатита, спленопортография.

Оперативное лечение направлено на коррекцию портальной гипертензии: (спленэктомия с оментогепатопексией, спленоренальные анастомозы, при кровотечениях - зонд Блэкмора, операция Таннера, перевязка вен пищевода, пересадка печени). Прогноз - неблагоприятный.

Задача № 16

Больной 50 лет поступил с жалобами на тупые почти постоянные бо ли в эпигастрии, принимающие опоясывающий характер. Боли усиливаются после приема пищи, особенно жирной. Отмечает слабость, за последние 2 месяца похудел на 4 кг. Стул неустойчивый: часто поносы, обильный, зловонный, жирный. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет назад приступом острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Последние 2 месяца появилась желтуха, которая постепенно нарастает.

Объективно: Пониженного питания, склеры желтые. Кожный покров бледный с желтушным оттенком. В легких хрипов нет, одышки не отмечено. Живот не вздут, мягкий, при пальпации незначительная болезненность в эпигастральнои области по ходу поджелудочной железы, где отчетливо определяется передаточная пульсация аорты. Аускультативно: шумов нет. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитоз - 9,6. Со стороны красной крови умеренная анемия.

1.Ваш диагноз?

2.С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз и какие методы лабораторной и инструментальной диагностики следует применить для этого?

3.Этиология и патогенез данного заболевания?

4.Какую классификацию следует применить для формулировки диагноза?

5.Какова тактика лечения больного?

6.Показания к оперативному лечению и виды операции?

7.Принципы оценки трудоспособности и реабилитации при данной патологии?

8.Прогноз заболевания?

Ответ к задаче № 16

1.Хронический гиперпластический (псевдотуморозный ) панкреатит.

2.Дифференцировать с раком ПЖ. Дифференциальный диагноз следует провести с язвенной болезнью, циррозом печени, холедохолитиазом, раком фатерова соска и головки поджелудочной железы.

3.Кровь – общий анализ, билирубин, печеночные пробы, сахар. Исследование экскреторный функции поджелудочной железы ( копрограмма, эластаза 1).

УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ (ультрасонография, пункционная биопсия).

4.Этиология – нарушение питания и злоупотребление алкоголем,ЖКБ, ранее перенесенный острый панкреатит, хр. заболевания желудка и ДПК, до 25% идеопатический.

5.Основные теории патогенеза ХП:

-гидравлическая ( обструкция протоков поджелудочной железы),

-дуоденопанкреатический рефлюкс,

-литостатическая,

-теория активации ферментов (первичного, клеточного повреждения ),

-нарушение ПОЛ и экспрессии оксида азота.

6.Классификация В.Т. Ивашкин с соавт., 1990 г. Выделяют следующие формы хронического панкреатита: хронический рецидивирующий, псевдокистозный, псевдотуморозный, калькулезный.

7.Ликвидация холестатического синдрома (оперативное лечение – паллиативное и радикальное).

- Лечение синдрома экскреторной недостаточности ( консервативная терапия –

ферменты.

Показания к хирургическому лечению определяются формой заболевания и наличием тех или иных осложнений.

Виды вмешательств: пункционное лечение, наружное и внутреннее дренирование кист, папиллосфинктеротомия, панкреатоеюноанастомоз, панкреатодуоденальная резекция.

Задача № 17

Больная 28 лет доставлена в приемный покой на 2 день от начала заболевания с жалобами на резкие боли в эпигастрии, затрудняющие дыхание и иррадиирующие в левое подреберье и область сердца на фоне многократной рвоты, задержки стула и газов.

При поступлении состояние тяжелое. Возбуждена. Цианотические пятна на боковых поверхностях живота, ягодиц и бедер. Температура тела 36,5 С, одышка до 32, дыхание поверхностное, пульс слабый 140 в 1 минуту, артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Живот слегка вздут, мягкий, резко болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена, пульсация аорты выше пупка не определяется. В отлогих местах брюшной полости при перкуссии притупление, слабо выражены перитонеальные симптомы. Лейкоцитоз - 18 тыс. Диастаза мочи -4096 ед. На ЭКГ - признаки очаговой гипоксии миокарда.

1.Какой диагноз следует поставить?

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3.Какие дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования возможно применить у больной?

4.Этиология и патогенез данного заболевания?

5.Какую клиническую классификацию следует применить для формулировки диагноза?

6.Какие осложнения развиваются при данной патологии?

7.Основные направления в лечении данного заболевания?

8.Показания к оперативному лечению при данной патологии?

9.Прогноз?

Ответ к задаче № 17

1. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), период гемодинамических нарушений. Ферментативный перитонит.

Острый инфаркт миокарда, пневмония, прободная язва желудка и ДПК, мезентериальным тромбозом, терминальной фазой перитонита

2.Исследование крови (лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, амилаза крови и мочи);

ЭКГ, обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия.

3.Основные причины полиэтиологического ОП: механическая (ЖКБ),

нейрогуморальные, токсикоаллергические (алиментарные, алкоголь).

Патогенез – патобиохимическая теория (В.С.Савельев, 1983 г.), в основе которой лежат три основных процесса: липолиз и протеолиз, панкреатогенная токсемия, первично асептический панкреонекробиоз и демаркационные воспалительные реакции.

4.Классификация В.С.Савельева с соавт. (1983 ) и Атланта (1982) – клиническая классификация ОП и его осложнений.

5.Возможные осложнения: панкреатогенный шок, печеночно-почечная недостаточность, перипанкреатический инфильтрат оментобурсит, образование псевдокист поджелудочной железы, абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства, панкреатические свищи.

6.Госпитализация в ОИТ и реанимации.

7.Основные направления лечения ОП:

-борьба с шоком, нормализация ОЦК, нейро-вегетативных функций,

-воздействие на местный патологический очаг,

-уменьшение эндоинтоксикации,

-коррекция тромбогеморрагического синдрома,

-иммунокоррекция,

-нутритивная поддержка,

-энерготропная терапия,

-оперативное лечение (малоинвазивная, традиционная).

8. Операции в раннем периоде (эндоскопические): дренирование брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, по показаниям - микрохолецистостомия. В период гнойных осложнений (2-3 недели от начала заболевания) -вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства

Задача № 18

Больная 25 лет обратилась на прием с жалобами на раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость, головную боль, чувство спазма в области гортани. Работает и учиться, мало отдыхает, спит до 6 часов в сутки.

Объективно: Пониженного питания, глаза блестят, легкое дрожание пальцев кистей. Шея обычная, щитовидная железа заметна только при глотании. При пальпации отчетливо определяются только боковые доли, последние равномерно мягкие, аускультативно над ними ничего не выслушивается. Пуль 100 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 150/60. При аускультации сердца систолический шум. При пальпации живота без особенностей.

1.Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез данного заболевания?

3.Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить?

4.Какую клиническую классификацию следует применить для по становки диагноза?

5.Какие осложнения могут развиться у больной?

6.Какова должна быть лечебная тактика?

7.Показания к оперативному лечению при данной патологии?

8.Принципы оценки трудоспособности при данном заболевании? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 18

Диагноз: Диффузный тиреотоксический зоб, II степени, легкая степень тяжести. Из дополнительных методов исследования необходимо выполнить: УЗИ щитовидной железы, определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов; по показаниям (смешанные и узловые формы) - радиоизотопное сканирование, тонкоигольная биопсия, КТ, определение тиреоглобулина, кальцитонина, АТ к тиреоглобулину.

При неэффективности консервативного лечения – субтотальная резекция щитовидной железы.

Послеоперационные осложнения: тиреотоксический криз, кровотечение, повреждение возвратного нерва, гипопаратиреоз, трахеомаляция.

После операции 6 мес без физических нагрузок и перегреваний, через 6 мес на МСЭК, если сохраняются симптомы + диспасеризация эндокринолога.

Задача № 19

В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников он много лет страдал болями в эпигастрии. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел (на 12 кг).

Объективно: Больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется гиперпигментация кожи. Живот мягкий, пальпаторно в э пигастрии "шум плеска". Пульс 105 в минуту. АД I 10/90 мм.рт.ср.

1.Какой диагноз следует поставить в данном случае?

2.Чем обусловлено состояние, с которым больной поступил в стационар?

3.В какой экстренной помощи нуждается этот пациент?

4.В каком обследовании нуждается пациент?

5.В каком лечении нуждается пациент в дальнейшем?

6.Какие операции выполняются при данной патологии?

7.От чего зависит выбор метода операции?

8.Прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 19

Диагноз: Ранний Декомпенсированный стеноз привратника, средняя степень тяжести. Экстренная помощь заключается в инфузионной терапии (гипертонический раствор, препараты кальция) Для уточнения диагноза используют ФГДС и гастроскопию.

Гипертонический раствор натрия хлорида. Для купирования ахлогидрических судорог

Лечение оперативное, больному показана резекция желудка при тяжелом состоянии гастроеюноанастомоз. Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

Задача № 20

Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера - Финстерера по поводу язвы желудка больной обратился с жалобами на слабость, возникающую через 15 минут после приема пищи, сопровождающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резким потоотделением. Через некоторое время у него начинается головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей, затем присоединяется чувство усталости, сонливости, жидкий стул, полиурия. Болей в животе нет. Приступы более выражены при приёме пищи, богатой углеводами. После операции больной не прибавляет в массе. Дефицит массы тела составляет 8 кг.

1.Ваш диагноз?

2.Классификация этой патологии?

3.Патогенез данного заболевания?

4.В каком обследовании нуждается этот пациент?

5.Какова лечебная тактика при развитии данной патологии?

6.Показания к оперативному лечению и основные виды операций?

7.Как предупредить развитие этого заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 20

Диагноз: Демпинг-синдром.

Диагностика основана на оценке клинических данных, результатов провокационной пробы, рентгенологических данных. Оперативное лечение показано при тяжелой степени демпинг-синдрома, отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессирующей потере веса.

Варианты операций: операция Захарова-Генли, редуоденизация (при резекции по Бильрот -2), реконструкция гастроеюноанастоозма по Ру.

Задача № 21

Больной 40 лет доставлен скорой помощью, длительное время страдает язвенной болезнью желудка. В настоящее время на фоне обострения, которое началось около двух недель назад, отметил уменьшение болей в эмигастрии в течение последних двух дней. В то же время появилась нарастающая слабость, головокружение, жажда. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации незначительная болезненность в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, пульс 110 в минуту, ритмичный, артериальное давление 100/70 мм рт ст.

1. Какое осложнение язвенной болезни возникло у больного?

2. Какие методы исследования показаны для подтверждения Вашего предположения?

3.Каков алгоритм Ваших действий?

4.На какие вопросы Вы должны ответить при проведении дополнительных исследований?

5.Какова тактика лечения?

6.Показания к хирургическому лечению?

7.Виды операций при данной патологии?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 21

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Из дополнительных методов необходимо исследование количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита; ФГДС.

При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение. Показанием к экстренной операции является профузное желудочное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций, при желужочном кровотечении язвенного генеза применяют: прошивание кровоточащей язвы (с ваготомией или без нее), резекция желудка.

Задача № 22

Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными (появилась отчетливая пульсация брыжеечных сосудов, перистальтика, розовый цвет кишки), погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот.

Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

1.Какое осложнение возникло у больного и почему?

2.Лечебная тактика в данной ситуации?

3.Как определить жизнеспособность кишки?

4.Определение понятий «ложное ущемление» и «мнимое вправление».

5.Какие основные симптомы ущемленной грыжи?

6.Виды и типы ущемления?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 22

Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа (ретроградное W-образное ущемление). Осложнение: Перитонит.

Причиной данного осложнения явилась врачебная ошибка во время операции: при W- образном ущемлении не была ревизована полностью кишечная петля.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 23

У больного клиника обтурирующего рака толстой кишки (левый фланг) (Механическая обтурационная толстоишечная непроходимость. Опухоль?). Для уточнения диагноза методом выбора является колоноскопия с биопсией опухоли.

Подтвердить диагноз можно также при помощи ирригоскопии. Лечение оперативное; в зависимости от локализации опухоли -левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки.

При развитии клиники обтурационной кишечной непроходимости -многоэтапные вмешательства: операции «типа Гартмана». операция ЦейтлераШлоффера; при 4 стадии заболевания - выведение 2-х ствольных колостом.

Задача № 24

Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако, к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста.

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного?

2.Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом?

3.Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных.

4.Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде?

5.Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии.

6.Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитииэтою осложнения?

7.Показания к операции, объём оперативного пособия?

8.Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 24

По всей видимости у больного возникла послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Уточнить диагноз поможет УЗИ (состояние кишечных петель, выпот в брюшной полости), обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера), контроль пассажа бария.

Показанием к операции является нарастание клиники кишечной непроходимости, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Операция: Релапаротомия, разделение спаек, трансназальная интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Задача № 25

Кормящую мать 28 лет, в течение двух недель беспокоят боли в левой молочной железе. Объективно: в верхне - наружном квадранте левой молочной железы отчетливо пальпируется плотное образование размером 6 х 8 см, резко болезненное, кожа над ним багрово - синюшной окраски, однако, размягчения или флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетвори тельное, отмечает слабость, повышенную потливость, температура по вечерам достигает 38 "С. На протяжении последних 6 дней лечится амбулаторно у хирурга. Проведен курс антибиотикотерапии ( ампициллин ). Улучшения нет. Ввиду отсутствия эффекта направлена в стационар.

1.Ваш диагноз?

2.Каковы причины данного заболевания?

3.Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?

4.С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику?

5.Какова лечебная тактика?

6.Можно ли продолжать грудное кормление ребенка?

7.Какие средства могут применяться для прекращения лактации?

8.Назначьте антибактериальную терапию

9. Меры профилактики данного заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 25

Диагноз: Острый лактационный мастит в стадии инфильтрата. Лечебная тактика: госпитализация, интенсивная антибиотикотерапия (ампициллин), ретромаммарная новокаиновая блокада, противовоспалительное лечение, активное сцеживание молока, сухое тепло, обезболивание: баралгин, анальгин.

При абсцедировании - оперативное лечение: вскрытие мастита. С целью подавления лактации можно использовать препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромокриптин, парлодел 5 мг 2 раза в день 5-7 дней).

Задача № 26

Больной 36 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в животе, больше в области правого мезогастрия, по вечерам отмечает подъем температуры до 37,5 С'С. Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6 суток назад с появления болевого синдрома в правой половине живота, в основном около пупка. Была тошнота, рвота. На третьи сутки боли уменьшились. За медицинской помощью не обращался, поскольку находился в командировке. За период болезни четыре раза был стул, дважды жидкий.

Объективно; язык влажный, кожные покровы обычной окраски, пульс 80 в минуту, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется образование до 10 см в диаметре, умеренно болезненное при пальпации, малоподвижное. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз 9,0 тысяч, НЬ - 140 г/л.

1.Ваш диагноз?

2.Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?

3.Какова дальнейшая тактика лечения?

4.Каков арсенал консервативной терапии?

5.Показания к операции?

6.Суть и объем операции?

7.Оптимальные сроки для выполнения операции в отдаленном периоде?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 26

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат. Уточнить диагноз, особенно при подозрении на абсцедирование, поможет УЗИ.

Тактика консервативно-выжидательная. При эффективности консервативного лечения больному рекомендуют плановую аппендэктомию через 6 месяцев после рассасывания инфильтрата.

При абсцедировании инфильтрата - вскрытие и дренирование абсцесса. После выздоровления больного - плановая аппендэктомия.

Задача № 27

Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с клиникой механической желтухи. Последняя появилась 3 дня назад на фоне болевого синдрома после погрешности в диете. В анамнезе желчно-каменная болезнь в течение 8 лет, когда при УЗИ были обнаружены мелкие камни в желчном пузыре. Ранее в стационаре не лечилась, в анамнезе желтухи не было.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, хорошего питания, субиктеричность склер и кожи. Со стороны органов грудной клетки без особенностей.

Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации болезненен в эпи-гастрии и больше в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря. Положительный симптом Ортнера. Пульсация аорты выше пупка не определяется. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов нет. Дизурических и диспептических расстройств не отмечает, кал светлее обычного. Лейкоцитоз -10 тыс. Диастаза мочи - 256 ед. При УЗИ - отмечено расширение холедоха до 1,4 см, однако конкрементов в последнем не обнаружено, несколько увеличена головка поджелудочной железы. Желчный пузырь 10 х 4 см, в просвете множество конкрементов от 0,3 до 0,7 см, стенка - 04.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.С какими заболеваниями следует произвести дифференциальный диагноз?

3.Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза и выбора тактики оперативного вмешательства?

4.Какие оперативные вмешательства могут быть предприняты у больной и их преимущества, недостатки, показания?

5.Рекомендации при выписке?

6.Экспертиза трудоспособности?

Ответ к задаче № 27

1. Острый панкреатит (отечная форма). ЖКБ, калькулезный холецистит или острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха.

2. Острый холецистит, холедохолитиаз. Причиной желтухи может быть острый панкреатит, однако не исключен и нераспознанный при УЗИ холедохолитиаз.

3.Обследование: лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, фибриноген, амилаза, билирубин, печеночная проба. Диастаза мочи. УЗИ, ФГДС, КТ. РХПЕ.

1.Лечение: 1/ консервативное лечение ОП,

2/ при наличии конкрементов в холедохе и билиарной гипертензии ПСФТ с последующей холецистэктомией эндоскопической или обычным путем.

3/ после купирования острых явлений –эндоскопическая холецистэктомия в плановом порядке.

Варианты оперативного пособия (при уточнении диагноза): эндоскопическая папиллосфинктеротомия, микрохолецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха.

Задача № 28

Больной 38 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, рвоту. Заболевание связывает с употреблением алкоголя. В анамнезе гиперацидный гастрит.

Объективно: Состояние средней тяжести, тревожен, отмечены микро-циркуляторные нарушения. Желтухи нет. Число дыханий 18 - 20. В легких хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в эпигастрии, где определяется рези-стеитность брюшной стенки, распространяющаяся на правое подреберье. Пер-куторно: раздутая поперечно-ободочная кишка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из под края реберной дуги. Перистальтика выслушивается, но вялая. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз - 13 тыс. Диастаза мочи - 1024 ед. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа нет. УЗИ -желчной гипертензии нет. Желчный пузырь 8 x 2 см, стенка 0,3 см, конкрементов не содержит. Имеется увеличение поджелудочной железы, особенно в области головки и тела с размытостью контуров. Жидкость в сальниковой сумке в виде щели 2,5 х 8 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Больному проводилась консервативная терапия с положительной клинической и лабораторной динамикой, однако при контрольном УЗИ через 7 дней отмечено сохранение жидкостного образования в области тела поджелудочной железы 3x6 см.

1.Какой основной диагноз заболевания?

2.О каком осложнении основного заболевания можно думать?

3.Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить больному?

4.Какие основные направления лечения основного заболевания?

5.Ваша тактика относительно образования сальниковой сумки?

6.Какое оперативное лечение показано больному?

7.Сроки его выполнения?

8.Исход данного осложнения?

9.Прогноз?

10.Ваши рекомендации при выписке?

Ответ к задаче № 28

1.Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.

2.Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген. Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность.

3.Больному показано консервативное лечение панкреатита, однако при прогрессировании клиники, увеличении количества жидкости в сальниковой сумке (УЗИ) или абсцедировании оментобурсита показано пункционное лечение под контролем УЗИ или дренирование сальниковой сумки (по возможности - эндоскопическое).

4.Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и нейровегетативных функций;

воздействие на местный патологический очаг;

Уменьшение эндоинтоксикации;

коррекция тромбогеморрагического синдрома;

иммунокоррекция;

нутритивная поддержка;

энерготропная терапия;

оперативное лечение по показаниям.

5.Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при инфицировании.

6.Малоинвазивное вмешательство.

7.Рассасывание образований кисты, инфицирование.

Задача № 29

Больной 62 лет поступил в стационар с жалобами на постоянные умеренные боли в нижних отделах живота с иррадиацией в крестец. Заболел около суток назад, когда после длительного недоедания принял большое количество пищи. Боли сопровождались двукратной рвотой, не принесшей облегчения. Стула не было, газы не отходят. В течении года больной страдает запорами. В домашних условиях употреблял слабительные препараты.

Объективно: Пациент контактен, адекватен. Пульс 86 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот "перекошен" - резко вздута правая половина его, при пальпации брюшная стенка мягкая, справа определяется эластическое образование, перистальтика над ним не

выслушивается, здесь же определяется "шум плеска". При перкуссии - высокий тимпанит. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму удалось ввести только 300 мл жидкости, после чего появились боли слева внизу живота, жидкость стала вытекать.

1.Ваш диагноз?

2.Клиническая классификация этой патологии?

3.Этиопатогенез данного заболевания?

4.Какое обследование необходимо проводить больным при этом заболевании?

5.Тактика лечения при подобном заболевании?

6.Объем пособия при данной патологии?

7.Профилактика рецидива заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 29

Диагноз: Обтурационная кишечная непроходимость опухолевого генеза. Дополнительные методы исследования: Обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария. Лечение начинается с консервативных мероприятий: желудочная декомпрессия, инфузионная терапия, спазмолитики. При отсутствии эффекта, нарастании клиники кишечной непроходимости - экстренная операция. Объем вмешательства определяется локализацией опухоли и стадией процесса. При локализации процесса в сигмовидной кишке, о чем свидетельствует положительный симптом Цеге-Мантейфеля, показана операция Гартмана или операция Цейтлера-Шлоффера; при 4 стадии заболевания - наложение 2-х ствольной колостомы.

Задача № 30

Больной 40 лет две недели назад был оперирован по поводу огнестрельного ранения брюшной полости с повреждением тонкой кишки. Было выполнено ушивание многочисленных ранений тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.

На 8-ые сутки послеоперационного периода по дренажу из правой подвздошной области стало выделяться кишечное содержимое. Количество отделяемого за последние 3 дня стало увеличиваться (до 600 - 800 мл в сутки). Самостоятельный стул.

Объективно: язык суховат, живот не вздут, мягкий, болезненный в области ран. Повязка справа промокла кишечным содержимым. Появилась мацерация кожных покровов. Перитонеальных симптомов нет. За последние дни состояние больного ухудшилось. Усилилась слабость, нарастает

жажда, теряет в весе, появилась сухость кожного покрова. Пульс - 94 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. НЬ - 130 г/л. Суточный диурез до 1 литра.

1.Ваш диагноз?

2.Какое возникло осложнение?

3.Причина осложнения?

4.Тактика лечения в данном случае?

5.Методы местного лечения?

6.Методы корригирующей терапии?

7.Варианты оперативных вмешательств? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 30

Диагноз: Сформированный наружный тонкокишечный свищ. В данном случае методом выбора является оперативное лечение. Наиболее вероятный вариант операции - резекция участка кишки, несущей свищ с наложением анастомоза.

Консервативное лечение применяется при небольших неполных трубчатых тонкокишечных свищах. Оно включает в себя калорийное питание, коррекцию белковых и электролитных нарушений, применение обтураторов.

Задача № 31

Больной 50 лет поступил в отделение с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в поясничную область, учащенное мочеиспускание, резкую слабость. Заболел 3 дня назад, когда внезапно возникли сильные боли в правой поясничной области. Сутки назад появилось учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, повышение, температуры тела до 39-40°, сегодня дважды был озноб.

При осмотре больной адинамичен, бледен, температура 39,5°, пульс до 100 уд, в мин., ритмичный, АД 90/50 мм рт.ст. Живот напряжен в правой половине, болезненный в глубине подвздошной области и вверх по боковому каналу. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпируется болезненный полюс правой почки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

В общем анализе мочи - протеинурия 0,065 г/л, лейкоцитов до 10 в п/зр., эритроцитов до 20-30 в п/зр.

В общем анализе крови - лейкоцитов до 15000 со сдвигом влево, СОЭ 45 м.м/час.

По данным УЗИ определяется уретеропиелоэктазия справа, утолщение паренхимы почки, неровность ее контура, гипоэхогенное образование в нижнем полюсе почки. На фоне полного мочевого пузыря нельзя исключить конкремент 10 мм в нижней трети мочеточника.

1.Клинико-эхографическая картина каких урологических заболеваний описана в задаче?

2.Какое осложнение возникло у данного больного?

3.О какой форме процесса в почке идёт речь?

4. Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

5.Какой метод лечения должен быть применен в данном случае?

6.Каков объем и характер лечебных мероприятий в конкретном случае?

Ответ к задаче № 31

1.Ds: МКБ. Камень н/з правого мечеточника.

2.Обструктивный пиелонефрит (вторичный) правой почки.

3.Деструктивный (гнойный пиелонефрит), корбункул н/полюса правой почки.

4.Обзорная и экскреторная урография. УЗИ.

5.Оперативное лечение.

6.а) Нефростомия. Декапсуляция почки, дренирование забрюшинного пространства.

б) По стиханию пиелонефрита ДЛТ конкремента, при неэффективности – литоэкстракция.

Задача № 32

Больной 54 лет жалуется на тотальную гематурию со сгустками крови, имеющими червеобразную форму. Гематурия появилась внезапно, среда полного здоровья, три дня назад. Вчера начались сильные приступообразные боли в правой поясничной области, правом подреберье. Несколько раз была рвота, вздутие кишечника. Больной вызвал бригаду "Скорой помощи", была сделана инъекция спазмолитиков, боли прошли. В анамнезе у пациента хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. При объективном осмотре больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Обращают на себя внимание высокие цифры ЛД -180/110 мм рт. ст. При пальпации в правом мезогастрии определяется малоподвижное, плотное, бугристое опухолевидное образование, размерами 10x6 см., практически безболезненное. При осмотре органов мошонки выявлено варикоцеле справа.

1.При каких урологических заболеваниях может наблюдаться тотальная гематурия?

2.О каком заболевании можно думать в данном случае?

3.Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?

4.Диагностическое значение симптома варикоцеле в данном случае.

5.Предложите варианты классификации данного заболевания.

6.Каковы подходы к лечению данного заболевания?

Ответ к задаче № 32

2.Опухоль почки, лоханки. Опухоль мочевого пузыря, аденома простаты. Рак простаты. Некротический попилит. Травма почки. Поликистоз. МКБ.

3.Опухоль правой почки.

4.УЗИ почек, органов брюшной полости, состояние лимфатических коллекторов. КТ, экскреторная урография.

-обзорная в/в урография,

-компьютерная томография,

-ангиография почек,

-цистоскопия,

-моча или промывные воды на атипические клетки,

-сдавление опухолью или пакетами лимфатических узлов яичковой вены справа или полой вены,

-классификация по системе ВОЗ,

-оперативное лечение – нефрэктомия.

Задача № 33

Больной В., 34 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на незаживающую язву правой голени. В детстве была травма голени - скальпированная рана. В последующем сформировался деформирующий рубец, легко травмируемый. Периодически в области рубца образовывалась поверхностная язва, которая закрывалась после лечения мазевыми повязками. Последнее обострение месяц назад - появилась язва в области рубца, размерами до 1 см в диаметре, эффекта от лечения мазевыми повязками нет, язва увеличилась до 3-х см в диаметре, края стали плотными, подрытыми, пальпация безболезненная. В правой паховой области пальпируются два плотных малоподвижных без болезненных узла 1 см и 1,5 см в диаметре.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Назовите методы уточняющей диагностики?

3.Какой метод морфологической верификации диагноза следует использовать?

4.Возможное пребластомозное состояние и факторы риска возникновения заболевания?

5.План лечения?

6.Назовите методы профилактики рецидива заболевания?

7.Определите трудоспособность?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 33

Предварительный диагноз: Опухоль мягких тканей голени (Хроническая посттравматическая язва нижней трети голени. Подозрение на малигнизацию). Для уточнения диагноза необходимо выполнить: рентгенография голени, мазок-отпечаток с поверхности язвы (цитология), биопсия лимфоузла, по показаниям - УЗИ, КТ.

Лечение: В зависимости от полученных результатов исследования, возможный вариант оперативного пособия: ампутация бедра, операция Дюкена.

Задача № 34

Больная 49 лет фельдшер скорой помощи на селе, замужем, имеет 2-х детей. Год назад обнаружила в левой молочной железе плотное образование, к специалистам не обращалась до настоящего времени. Отмечает некоторое увеличение опухоли в размерах, неприятных ощущений в молочной железе нет. Общее состояние хорошее, Молочные железы правильной формы, видимой деформации нет. В правой железе картина диффузной мастопатии. В левой — на границе наружных квадрантов пальпируется опухоль округлой формы около 4-х см в диаметре, без четких границ, безболезненная, подвижность ее ограничена, кожа над опухолью не изменена. В левой подмышечной области пальпируется одиночный лимфатический узел, подвижный, эластической консистенции, размерами 1,5 х 1 см. На рентгенограммах молочных желез: двухстороннее, ин-волютивные изменения, на этом фоне в верхнем наружном квадранте левой молочной железы определяется уплотнение 2 х 2 см с нечеткими лучистыми контурами. При цитологическом исследовании пунктата левой молочной железы обнаружены единичные разрушенные клетки с некоторыми признаками атипии.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Выберите план дальнейшего обследования?

3. Каким методом следует получить морфологическую верификацию диагноза?

4.Назовите факторы риска возникновения заболевания?

5.Какие местные и общие критерии заболевания необходимо определить?

6.Возможные варианты лечебной тактики, дайте обоснования?

7.Задачи реабилитационного лечения?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 34

Предварительный диагноз: опухоль молочной железы. Для уточнения диагноза могут быть использованы: маммография, пункционная биопсия, биопсия лимфоузла, секторальная резекция с цитобиопсией.

Задача № 36

В хирургическое отделение районной больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на резкую боль в правом бедре, потрясающий озноб с повышением темпратуры до 39,6 С , головную боль, рвоту. За пять суток до этого лечился по поводу острого респираторного заболевания. При осмотре состояние тяжелое, лицо бледное, кожа сухая. Пульс 120 в мин., АД 90 и 55 мм рт ст. Правая нога полусогнута в коленном суставе, бедро увеличено в объеме на 2 см, кожа незначительно гиперемирована, горячая. Место наибольшей болезненности на передней поверхности нижней трети бедра.

1.Ваш диагноз и объем обследования.

2.С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз.

3.Ксть ли необходимость проведения рентгенологического обследования бедра.

4.Какое лечение показано.

5.Как купировать боль.

6.Какие могут быть осложнения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 36

1.Острый гематогенный остеомиелит нижнего метафиза бедренной кости.

2.С сепсисом, столбняком, анаэробной инфекцией, пневмонией, —^трым лейкозом.

3.Ретгеновский снимок бедренной кости надо сделать, но он не будет на 5 день болезни информативен.

4.Хирургическое - вскрытие поднадкостничного абсцесса, перфорация кости несколькими отверстиями (трепанация кости), дренирование раны, наложение гонитной гипсовой повязки. Антибактериальная терапия (линкомицин).

5.Вскрытие абцесса снимет боль. После операции обычные анальгетики, может быть 1-2 дня потребуются наркотики.

6.Сепсис.

Задача № 37

Больной 40 лет обратился к хирургу с жалобами на распирающую боль в области мизинца правой руки. Трое суток назад уколол палец гвоздем, тогда же рану обработал раствором йода. Постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек тканей всего пальца.

Объективно отмечается отечность и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной его поверхности в области основной фаланги имеется рана 2x2 мм, покрытая коркой. Движения в пальце ограничены из-за усиливающейся при этом боли.

1. Варианты диагноза?

2.Какие условия необходимо соблюдать при лечении данной патологии?

3.Какой вид оперативного вмешательства целесообразен в данной ситуации?

4.Развитие каких осложнений возможно при данном заболевании?

5.Определите трудоспособность.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 37

По клинической картине можно думать о сухожильном панариции 5 пальца. Лечение - оперативное, вскрытие панариция.

В послеоперационном периоде - интенсивная антибиотикотерапия, лечение по методу Фишмана, иммунотерапия, физиотерапия, механотерапия. Иммобилизация в функционально выгодном положении.

Осложнения: флегмона клетчаточного пространства Пирогова, в отдаленном периоде - контрактуры.

Задача № 38

Мужчина 30 лет получил удар тупым предметом по голове. Терял сознание на несколько минут. Самостоятельно добрался до дома, лег спать. Утром жена не смогла разбудить. «Скорой помощью» доставлен в приемный покой ЦРБ. При госпитализации заторможен, сопротивляется осмотру, речевой контакт невозможен. При защитных движениях определяется снижение мышечной силы в правых конечностях. В левой височной области кожа осаднена. Левый зрачок шире правого. Пульс 48 в мин.

1. Предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы исследования.

3.Клинический диагноз.

4.Лечебная тактика в ЦРБ.

5.Принципы оперативного вмешательства.

6.Прогноз.

степени.

4.Резекционная трепанация черепа под наркозом.

5.Типичная резекционная трепанация в левой теменно-височной области, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление гематомы и отмывание сгустков, дренирование раны, швы на кожно-фасциальный лоскут. Твердая мозговая оболочка не зашивается.

6.Возможно благоприятный.

Задача № 39

Мужчина 30 лет получил удар по шее и затылку верхушкой упавшего дерева. Сознания не терял. Почувствовал прохождение «электрического тока», затем онемение и слабость в конечностях. Через 20 минут движения в конечностях восстановились. Доставлен в ЦРБ в кабине лесовоза в положении сидя. Жалуется на боли и ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Вынужден держать голову руками. Имеется снижение мышечной силы в рука и ногах, снижение болевой чувствительности в кистях обеих рук, ногах и туловище с уровня реберных дуг. Мочевой пузырь переполнен. Самостоятельно помочиться не может.

1. Предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы исследования.

3.Лечебная тактика.

4.Транспортная иммобилизация и положение пострадавшего при транспортировке.

5.Где должны лечиться больные в условиях г.Ярославля.

6.Принципы хирургического лечения.

7.Прогноз и экспертиза трудоспособности.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 39

1.Закрытая травма шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. (Ушиб спинного мозга?).

2.Рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника, груди, головы, консультация невропатолога.

3.На постели на щите наложить больному манжеточное вытяжение за голову, назначить анальгетики, препараты для улучшения реологии

крови, противоотечную терапию, вызвать на консультацию нейрохирурга-вертебролога.

4.Транспортировка с шейным ватно-марлевым воротником в положении лежа.

5.В вертебрологическом отделении БСМП им. Н. В. Соловьева.

6.В случае перелома шейных позвонков, подвывиха показано оперативное лечение - декомпрессия спинного мозга и передний спондилодез. при выписке из стационара торакокраниальная гипсовая

овязка.

7. Прогноз для жизни благоприятный, если не будет осложнений. Будет трудоспособен через 6-7 месяцев.

Задача № 40

Мужчина 36 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после получения травмы с жалобами на боли в области лица, правой руки, передней поверхности груди, переднебоковой поверхности живота справа, правой ноги, озноб, жажду, тошноту, осиплость голоса.

Обстоятельства травмы: при сварочных работах в гараже произошло воспламенение промасленной одежды. С помощью соседей по гаражам пламя удалось потушить, снять тлеющую одежду и вызвать «Скорую помощь». Первая медицинская помощь не оказывалась.В машине «Скорой помощи» в/в введено 1 мл 2 % раствора омнопона, наложены контурные повязки. Вы -дежурный врач ЦРБ.

При осмотре: больной в сознании, возбужден, эйфоричеп. неповрежденные покровы бледно-серые. Выраженный озноб. Пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., температура тела 36,2 С, ЧДД 30 в минуту. Мочи нет, в том числе по катетеру. Лицо -на щеках копоть, очаговые пузыри с прозрачным содержимым, участки спущенного эпителия, морщины - белые, волосы в носу опалены, голос осипший, зев гиперемиро-ван, во рту и в носовых ходах - следы копоти. В области передней поверхности груди и живота справа определяется гиперемия с большими эпидермальными пузырями с прозрачным и геморрагическим содержимым, частично вскрывшимися и занимающими 1/4 указанных зон. Па правом предплечье струп по всей окружности — плотный буро-коричневый струн с просвечивающими кожными сосудами, кисть - выраженный отек, ткани синюшно-бледные, по тылу кисти - единичный большой пузырь с геморрагическим содержимым. Правое плечо - коричневый струп и несколько больших пузырей с кровянистым содержимым - в нижней трети, в средней и верхней -десквамированный эпидермис, эрозивно кровоточащая поверхность - поражена передняя и наружная поверхность. На правом бедре по передненаружной поверхности имеется плотный коричневый струп от верхней до нижней трети поверхности с просвечивающими сосудами, остальная поверхность - чередование слушанного эпидермиса и больших пузырей с геморрагическим и студенистым содержимым. Вся правая голень покрыта плотным циркулярным струпом с коагулированными сосудами. Стопа резко отечна, синюшна, пульсация на артериях стопы не определяется. По тылу стопы - небольшой эпидермальныи пузырь с прозрачным содержимым. Ожоговая поверхность на голени, предплечьи. передненаружной поверхности бедра справа безболезненны.

Общий анализ крови: эр. - 6.2 х 10 ; Ив-220 г/л; ц. п. - 1,2; л. - 12,2 х 10: СОЭ-25 мм/час.

1.Диагноз при поступлении.

2.Первая и доврачебная помощь.

3.С помощью каких проб можно определить глубину ожога.

4.Тактика и план лечения. Правило трех катетеров. Критерии выхода из ожогового шока.

5.Какие экстренные врачебные манипуляции необходимо выполнить

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 40

1.Термический ожог пламенем лица, правой руки, переднебоковой поверхности груди, живота, правой ноги I - II - III А- Б степени общей площадью 48 % (III Б - 25 %). Ожог верхних дыхательных путей (термо-ингаляционная травма). Тяжелый ожоговый шок (II степени).

2.Первая помощь - тушение и удаления горящей одежды. Длительное обливание обожженной поверхности холодной водой (в течение 20-30 минут до приезда «Скорой помощи»). По возможности -обезболивание, если нет рвоты, то дать внутрь воды, лучше минеральной. Наложить влажно-высыхающие, сухие повязки, можно обернуть больного чистыми простынями. Доврачебная помощь -введение обезболивающих (лучше -

наркотические анальгетики внутривенно), исправление повязок, наложение контурных. При транспортировке более часа - начало инфузионной терапии шока (в периферическую вену) - реополиглюкин, полиглюкин, кристаллоиды. Обильное соляно-щелочное питье - при отсутствии рвоты.

3. Волосковая проба. Если опаленный волос выдергивается с трудом и болезненно - ожог поверхностный, если легко, безболезненно - значит глубокий. Спиртовая проба - если прикосновение марлевого шарика, смоченного спиртом вызывает боль

- ожог поверхностный, если нет - глубокий. Проба иглой - если укол болезненный - то ожог поверхностный, если тупой, безболезненный -то глубокий.

3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредко, 1,0 мл столбнячного анатоксина. Инфузионная терапия ожогового шока (в первые 8 часов -1/2 объема, остальное - в последующие часы). По принципу «на себя» вызывается врач-комбустиолог из областного ожогового центра (если пострадавший ребенок, то вместе с детским реаниматологом). Они оценивают состояние больного, помогают с катетеризацией

магистральных вен, проверяют качество инфузионной терапии, лечебных манипуляций, назначают лечение. По выведении пациента из шока - перевод в ожоговый центр по согласованию с заведующим (больной должен быть обследован). Критерии выхода из ожогового шока: по дъем температуры тела до фебрильной, гектической, нормализация диуреза (до 40-60 мл/час) и гематокрита.

6. Правило «сотни» - возраст + % общей площади ожога + ожог дыхательных путей (10 %).

более 100 - прогноз неблагоприятный;

80-100-сомнительный;

мене 80 - благоприятный.

В нашем случае 36 (лет) + 10 (ОДП) + 48 (%) = 104. 104 более 100 -прогноз неблагоприятный.

Индекс Франка:

поверхностный ожог 1 % = 1 ед;

глубокий ожог 1% = 3 ед;

ожог дыхательных путей = 30 ед;

до 30 ед - легкий ожог;

от 30 до 60 ед - ожог средней тяжести;

от 60 до 90 ед - тяжелый ожог;

более 90 ед - крайне тяжелый ожог.

В нашем случае 23 ед + 75 ед + 30 ед = 128 ед. 23 (% поверхностного ожога) х 1 ед = 23 ед. 25 (% глубокого ожога) х 3 ед = 75 ед. 30 ед - ожог дыхательных путей. 128 ед более90 ед - крайне тяжелый ожог.

Лечение:

Местно I,II-мазь III-фуррациллин.

Инфузионная терапия:

1 день Обьем инфузии (3 мл/кг) х процент ожога ?????????????

2/3 ввести в первые 12 часов, 1/3 в остальное время. 2 день Обьем уменьшить на 1/3 3 день Обьем уменьшить на 1/3

Соотношение кристаллоиды/коллоиды=3/1

А так же фуросемид, плазма, антибиотики Ингаляции с протарголом, эуфиллином.

Задача № 41

Женщина 32 лет, преподаватель музыки, поскользнулась и упала с упором на разогнутую правую кисть. Почувствовала резкую боль, «хруст» в области кистевого сустава. Самостоятельно добралась до травматологического пункта через 20 минут. При осмотре: штыковидная деформация с выпиранием дис-тального конца лучевой кости кпереди; умеренно выраженный отек в нижней трети предплечья и у основания кисти; резкая локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в кистевом суставе невозможны; почти полностью отсутствует функция пальцев.

Вы врач травмпункта. Рентгенограммы прилагаются:

-после травмы

-после репозиции в гипсе.

-по спадении отека (7 суток после травмы).

-по снятии гипса (4 недели после травмы).

-через 6 месяцев после травмы.

1.Предварительный диагноз.

2.Первая медицинская и доврачебная помощь.

3.План обследования больной.

4.Клинический диагноз

5.Методика закрытой ручной репозиции, наложения гипсовой повязки.

6.План лечения.

7.Порядок выполнения рентгенограмм.

8.Профилактика сосудистых, нейро-вегетативных расстройств.

Ответы к задаче по хирургии

1. Предварительный диагноз. Закрытый разгибательный перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением.

Мужчина 42 лет в состоянии алкогольного опьянения упал, поскользнувшись на улице, подвернув правую стопу кнаружи. Почувствовал резкую боль, «хруст». С помощью знакомых добрался до дома, приступая на поврежденную ногу. Через 5 часов протрезвел и вызвал «Скорую помощь» из-за болей и невозможности приступать на правую ногу. Вы врач «Скорой помощи».

При осмотре правая стопа находится в положении пронации с отклонением кнаружи от оси голени. В нижней трети правой голени и на стопе - значительный плотный отек, окружность голеностопного сустава резко увеличена, кожа бледно-синюшная, напряжена, по передне-наружной поверхности стопы -эпидермальный пузырь 3x2 см с серозно-геморрагическим содержимым. Правая стопа холоднее левой, пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой отчетливая, движения и чувствительность в пальцах стопы сохранены. При пальпации определяется резкая болезненность в области внутренней лодыжки и по проекции малоберцовой кости в ее нижней трети на 7 см выше края лодыжки. Здесь же прощупываются края костных отломков.

1.Предварительный диагноз.

2.Первая медицинская и доврачебная помощь.

3.Первая врачебная помощь.

4.Куда доставляется пострадавший: травмпункт, травматологический стационар?

5.План обследования больного.

6.Клинический диагноз.

Первичная лечебная имзациямобили.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕГОВ К ЗАДАЧЕ 43

1.Закрытая пронационная травма правого голеностопного сустава: переломы обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи. (Закрытый перелом в шижней трети голени?????)

2.Обезболивание (в/м - 2 % р-р промедола - 1 мл). Наложение асептической повязки на эпидермальный пузырь. Иммобилизация тремя лестничными шинами от оснований пальцев до средней трети бедра. Транспортировка в ЦРБ без нагрузки на ногу.

3,4 В ЦРБ выполняется рентгенограмма голеностопного сустава. Под в/в наркозом устраняется вывих стопы. Нога в сетчатом бинте подвешивается к надкроватной раме (надстопной раме шины Белера). Профилактика столбняка (эпидермальные пузыри) -противостолбнячная сыворотка - 3000 ME по Безредко, столбнячный анатоксин - 1,0 в/м. Сосудистые препараты - детралекс 1таб х 2 раза (троксевазин 2 кап х 3 раза, эскузан 15 к х 3 раза, анавенол 1 таб х 3 раза), реополиглюкин 400,0 в/в капельно, аспирин 0,3 х 3 раза, трентал 1x3 раза.

5.Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях.

6.Диагноз: Закрытая неосложненная надсиндесмозная травма правого голеностопного сустава: перелом нижней трети малоберцовой кости, отрывной перелом внутренней лодыжки, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

7.Подвешивание стопы в сетчатом бинте. Постельный режим, нога подвешена в сетчатом бинте, вскрытие и заживление эпидермального пузыря, сосудистая терапия - до спадания отека. Обследование больного для оперативного лечения. Лечение только оперативное - в условиях травматологического отделения ЦРБ, либо

в травматологическом стационаре (I, IV отделения КБ СМП им. Н. В. Соловьева). Остеосинтез лодыжек и обязательное наложение позиционного винта.

Задача № 44

Сержант 20 лет получил сквозное пулевое ранение средней трети левого плеча. Почувствовал сильную боль, рука перестала функционировать, повисла вдоль тела. При попытке движений - резкая болезненность, необычная деформация, похрустывание, подвижность в средней трети плеча. Из раны - обильное непульсирующего характера выделение темной крови с каплями жира. Кисть теплая, отсутствует активное противопоставление первого пальца. Пульс на лучевой артерии сохранен.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ЗАДА ЧЕ№ 44

1.Раненый доставлен на МПП в стабильном тяжелым состоянии бледный, ЧДД 26 в мин, пульс 100 в мин, АД 100/60 мм рт. ст. Левая рука прибинтована к телу, повязка обильно промокла кровью. Мочился самостоятельно.

2.Рентгенограммы прилагаются.

1.Предварительный диагноз.

2.Медицинская помощь на этапах эвакуации.

3.Первая врачебная помощь (подробно) - Вы врач перевязочной Ml 111.

4.Профилактика раневой инфекции.

5.Особенности квалифицированной и специализированной помощи.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 44

1.Сквозное пулевое ранение средней трети левого плеча. Огнестрельный перелом средней трети левой плечевой кости со смещением. Повреждение левого лучевого нерва. Шок I.

2.ПОЛЕ БОЯ (само-, взаимопомощь) - введение обезболивающих - шприц-тюбик из индивидуальной аптечки. Наложение давящей повязки (ИПП). Прибинтовывание руки к туловищу (ИПП) Дача внутрь таблетированных антибиотиков (АИ).

МП Б (доврачебная медицинская помощь - санинструктор роты) -дополнительное введение обезболивающих, повторная дача таблетированных антибиотиков, исправление промокшей кровью повязки. Иммобилизация табельными средствами (одна лестничная шина от оснований пальцев кисти до правого надплечья, не заходя на него и косыночная повязка (из комплекта Б-2).

3,4 МПП (первая врачебная помощь - врач МПП). Дополнительное введение обезболивающих и антибиотиков (внутримышечно). Противостолбнячная сыворотка (3000 ME по Безредко) и столбнячный анатоксин (1,0 п/к, в/м). Если необходимо - исправление повязки, иммобилизации, футлярная новокаиновая блокада. При задержке на этапе - инфузионная терапия шока.

5. ОМО, ОМедБ (квалифицированная помощь - анестезиолог-реаниматолог, хирург). Окончательное выведение из шока (противошоковое отделение). Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны с последующим наложением задней гипсовой лонгеты от оснований пальцев до правого надплечья, либо отводящей шины ЦИТО. Рациональная антибиотикотерапия, сосудистая терапия.

ГОСПИТАЛЬНАЯ БАЗА (госпиталь для легкораненых специализированная помощь - ортопед-травматолог, нейрохирург, анестезиолог). Повторная хирургическая обработка раны, остеосинтез (очаговый, внеочаговый), шов (пластика) левого лучевого нерва. Антибиотики, иммуномодуляторы, сосудистые препараты, нейро-восстановительная, рассасывающая, витаминотерапия. Лечение осложнений.

Задача № 45

Мужчина 28 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через два часа после травмы. Получил удар ножом в левую половину груди.

Состояние тяжелое, сознание ясное. Покрыт холодным потом, кожа бледная, пульс 120 в мин, АД 80 и 40 мм рт ст. В четвертом межреберье по средне ключичной линии слева рана 1,5 на 0,5 см с ровными краями, острыми углами, из раны выделяется воздух и алая кровь. При перкусиии укорочение перкуторного звука с уровня средней подмышечной линии (больной лежит), при аускультации дыхание слева резко ослаблено.Левая и правая граница сердца перкуторно расширены, верхушечный толчок не определяется. На ЭКГ - зона ишемии в передне-боковых отделах левого желудочка. На ренгеновском снимке в прямой проекции сглажена талия сердца, тень сердца в форме трапеции. В плевральной полости равномерное затемнение над всем легочным полем.

1.Диагноз.

2.Тактика в районной больнице.

3.Выбор анестезии.

4.Принципы операции.

5.Возможные осложнения после операции, их профилактика.

6.Что такое переливание утильной крови, техника выполнения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 45

1.Проникающее ножевое ранение груди слева, ранение сердца, тампонада сердца. (Гемоторакс слева???)

2.Срочное оперативное лечение.

3.Эндотрахеальный наркоз.

4.Торакотомия передне-боковая в 5 межреберьи, рассечение продольное перикарда, наложение капроновых швов на рану миокарда, фенестрация перикарда, зашивание перикарда редкими швами, осушение и дренирование плевральной полости, зашивание раны грудной стенки.

5.Остановка сердца, повторная тампонада сердца, ателектаз полный или частичный, гемоторакс.

6. Это сбор крови, излившейся в плевральную полость, фильтрация ее через 8 слоев марли и вливание в вену. Добавлять гепарин 500 ед (!) на 1 литр собранной крови.

Задача№ 46

Женщина 69 лет упала, поскользнувшись на улице города на левой бок. Почувствовала резкую боль в области левого тазобедренного сустава, самостоятельно подняться не смогла. Прохожими вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая приехала через 15 минут, выполнила обезболивание (в/м инъекция анальгина 50% - 2,0 и димедрола 1 % - 1,0), наложила три лестничные шины до верхней трети левого бедра и доставила пострадавшую в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи через 30 минут после травмы. Вы врач приемного отделения.

При осмотре: общее состояние больной средней тяжести, стабильное, кожные покровы бледноваты, ЧДД 22 в минуту, пульс 90 в минуту, ЛД 140/90 мм рт. ст. Жалуется на боли в области левого тазобедренного сустава. Ногу самостоятельно поднять не может, при настойчивой попытке - пятка скользит по поверхности кушетки, не отрываясь от неё. Левое бедро укорочено на 3 см (относительная длина), стопа резко ротирована кнаружи,

положительный симптом Гирголава (увеличение пульса бедра под паховой связкой), большой вертел слева находится выше линии Розера-Нелатона, линия Шемахера проходят ниже пупка. Пульсация на тыльных артериях обеих стоп отчетливая. Рентгенограмма - прилагается ЭКГ: ЧСС 86 в минуту, ритм синусовый, электрическая ось сердца смещена

влево, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Анализ крови: эр. 3,5; Нв 114; ц. п. 0,8; л. - 5,5; э. 6; п 4; с. 60; л. - 24; м. 6; СОЭ

- 12 мм/час; сахар - 5,2; билирубин общ. 11; ПТИ 82; остаточный азот -

0,3. Анализ мочи: цв. - с/ж, прозрачность - полная, уд. вес 1012, реакция щелочная, белок 0, эр. 0-1 в п/зр, л. - 1 - 2 в п/зр; осадок-аморфные триппельфосфаты. Осмотр терапевта: выявлены сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Хронический холецистопанкреатит вне обострения.

1. Предварительный диагноз.

2.План обследования

3. Клинический диагноз

4.Какие ошибки допущены на догоспитальном этапе.

5.Особенности специализированной помощи при данной патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ 46

1.Рентгенограмма - прилагается

2.ЭКГ: ЧСС 86 в минуту, ритм синусовый, электрическая ось сердца смещена влево, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

3.Анализ крови: эр. 3, 5; Нв 114; ц. п. 0, 8; л. - 5, 5; э. 6; п 4; с. 60; л. -24; м. 6; СОЭ - 12 мм/час; сахар - 5, 2; билирубин общ. 11; ПТИ 82; остаточный азот - 0, 3.

4.Анализ мочи: цв. - с/ж, прозрачность - полная, уд. вес 1012, реакция щелочная, белок 0, эр. 0-1 в п/зр, л. - 1 - 2 в п/зр; осадок-аморфные триппельфосфаты.

5. Осмотр терапевта: выявлены сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Хронический холецистопанкреатит вне обострения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 46

1.Предварительный диагноз: закрытый приводящий перелом шейки левого бедра.

2.План обследования: рентгенография левого тазобедренного сустава (рентгенография в двух проекциях), ЭКГ, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, осмотр терапевта.

3. Клинический диагноз: основной - закрытый приводящий неосложненный перелом шейки левого бедра со смещением; сопутствующий - артериальная гипертензия ФК I, хронический холецистопанкреатит вне обострения.

4.Ошибки на догоспитальном этапе: бригадой скорой помощи .ммобилизация выполнена неверно - необходимо наложить шину

Дитерихса. В случае ее отсутствия логичнее прибинтовать ногу к ноге, чем накладывать три лестничные шины до верхней трети бедра, утяжеляющие поврежденную конечность.

5.Специализированное лечение. При госпитализации скелетное вытяжение за гребень большеберцовой кости на кровати с валиком

под колено накладывается только в случае ожидаемой задержки оперативного лечения. Обычно нога укладывается в среднефизиологическое положение. Лечение приводящих переломов шейки бедра - только оперативное. В пожилом возрасте (69 лет)

Задача № 47

Мужчина 42 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ с жалобами на интенсивные боли в груди справа, усиливающиеся при дыхании, одышку в покое и слабость. Был избит неизвестными, били ногами в область груди справа. Состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые бледные. Пульс 94 в минуту, АД 100 и 70 мм рт ст. Число дыханий 24 в минуту. При пальпации определяется болезненность по ходу 4-5-6-7-8-9 ребер по передней и средней подмышечной линиям. Здесь определяется западение грудной стенки при вдохе. При перкуссии груди в положении лежа определяется притупление перкуторного звука с уровня задней подмышечной линии, при аускультации дыхание ослаблено над всей поверхностью правой половины груди, сзади дыхание не проводится.

1.Предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы исследования.

3.Клинический диагноз.

У мужчины 38 лет обломками разрушившегося здания придавлена правая нога и правая половина таза. Освобожден через 4 часа. Состояние удовлетворительное. Умеренная боль во всей правой ноге. На этапе первой врачебной помощи (через 2 часа) боль в ноге резко усилилась, появилось чувство онемения в ней. Появилась общая слабость, была однократная рвота. Больной сонлив. При осмотре состояние тяжелое. Заторможен. Бледен. Пульс 110 в мин, АД 90 и 60. Правая нога заметно увеличена в объеме, кожа синюшнего цвета с участками подкожных кровоизлияний.

Пульсация артерий стопы резко ослаблена. Ткани конечности напряжены. Кожа холодная. Чувствительность сохранена. Активные движения в коленном, голеностопном суставе и суставах стопы ограничены. Не мочится. Катетером выпущено 50 мл мочи темно-коричневого цвета.

1.Предварительный диагноз.

2.Доврачебная помощь.

3.Первая врачебная помощь.

4.Квалифицированная хирургическая помощь.

5.Специализированная хирургическая помощь.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 48

1.Тяжелый синдром сдавления одной ноги с тяжелым прогнозом (сдавление 4 часа, тяжелые нарушения функции почек).

2. Извлечение из-под завала, введение наркотических анальгетиков, наложение давящей повязки на всю ногу, иммобилизация транспортная.

3.Введение обезболивающих. Транспортная иммобилизация ноги, катетеризация мочевого пузыря. Внутривенное введение 1, 5 литра кровозамещающих растворов, 400 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Введение сердечно-сосудистых препаратов, антигистаминных препаратов, футлярная блокада на уровне верхней трети бедра. Обкладывание конечности пакетами со льдом. Если нет рвоты, то дача щелочного питья (по одной чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 литр воды).

4.Сортировка и направление в противошоковую палату в первую очередь. Внутривенное введение кристаллоидов (калий не вводить) и

низкомолекулярных коллоидных растворов со стимуляцией мочеиспускания лазиксом и поддержания диуреза до 300 мл в час. На каждые 500 мл кровезаменителей вводится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната калия. После стабилизации состояния осмотр в перевязочной. Выполнение широких фасциотомий на бедре и голени, дренирование разрезов салфетками, смоченными в водорастворимых антисептических мазях. Подготовка к эвакуации и эвакуация вертолетом на этап специализирован-ной помощи.

5. Специализированная помощь раненым с СДР оказывается в

госпиталях, где имеются отделения гемодиализа, где может быть осуществлена экстрокорпоральная дезинтоксикация (гемосорбция, плазмоферез). Местная тактика лечения зависит от степени ишемии пораженной конечности.

Задача № 49

Мужчина 30 лет придавлен бортом опрокинувшейся грузовой машины. Основной удар пришелся на область лобка и правую половину таза. Через 4 часа попутной машиной доставлен в ЦРБ. Состояние тяжелое, бледен, адинамичен, число дыханий 24 в мин, АД 85 и 60 мм рт ст. Пульс 108 в минуту. Лежит на спине. Левая нога согнута в колене. Гематома на промежности и мошонке. Помочиться не может. На головке полового члена кровь, она вытекает из уретры. Живот при пальпации напряжен. Положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтика не выслушивается.

1.Предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы исследования.

3.Клинический диагноз.

4.Принципы лечения. Хирургическая тактика на этапе квалифицированной хирургической помощи.

5.Прогноз.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 49

1. Закрытый перелом костей таза с повреждением промежностной части уретры.

Закрытая травма живота с ювреждением полого органа. Кровопотеря. Шок 2 степени тяжести.

2.Рентгенограмма таза и живота. Уретрография. Пальцевое исследование прямой кишки. УЗИ живота. Лапароцентез.

3. Закрытый перелом переднего полукольца таза и правой подвздошной кости, разрыв промежностной части уретры, кровопотеря, шок средней степени тяжести. Данных за повреждение полых органов живота нет.

4.Противошоковая терапия объемом 3, 5 литра, из них 1, 5 литра крови. После подъема артериального давления операция эпицистостомия, катетеризация уретры, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортену, наложение стержневого аппарата внешней фиксации на таз.

5.Прогноз благоприятный.

Задача № 50

Мужчина 25 лет доставлен в участковую больницу через 3 часа после сквозного ранения правой половины груди из пистолета. Состояние тяжелое, число дыханий 28 в минуту. Цианоз. Шейные вены набухшие. Пульс 115, слабого наполнения, ритмичен, АД 105 и 55 мм рт ст. Умеренно выраженная подкожная эмфизема справа. Входная рана расположена в 3 межреберье по среднеключичной линии, выходная рана под нижним углом правой лопатки. Дыхание справа не выслушивается, слева обычное везикулярное, перкуторно над правой половиной груди коробочный звук. Границы сердца сохранены.

1.Предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы исследования.

3.Помощь на этапе первой врачебной помощи. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 50

1.Сквозное огнестрельное ранение правой половины груди, повреждение легкого, пневмоторакс.

2.Если в участковой больнице имеется рентгеновский аппарат, то необходимо выполнить рентгеновский снимок груди в прямой

проекции.

3.Сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии, удалить воздух. Ввести наркоти-ческие анальгетики. Ввести противостолбнячную сыворотку. Созвониться с хирургом районной больницы и на санитарной машине отправить больного в районную больницу в сопровождении медицинской сестры.

Задача № 51

Больной, 43 года (вес75 кг, рост 180 см) поступил в приемное отделение больницы с жалобами на слабость, однократную потерю сознания, рвоту по типу «кофейной гущи», темный жидкий стул на протяжении последних двух дней.

Из анамнеза известно, что последнюю неделю находился на амбулаторном лечение по поводу ОРЗ. Принимал антибиотики, аспирин, отхаркивающую микстуру. Три дня назад появилась слабость, мелькание «мушек» перед глазами, темный жидкий стул, холодный липкий пот. Родственники отметили бледность кожных покровов. На протяжении последних пяти лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При осмотре: Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 в мин., артериальное давление 80/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких влажные проводные хрипы. Живот умеренно болезненный в эпи! астральной области. Per rectum - мелена

1.Установите предварительный диагноз.

2.Лечебно - диагностическая тактика?

3.В каких дополнительных методах обследования нуждается больной?

4.Определите тяжесть волемических нарушений.

5.Алгоритм дальнейших действий по лечению больного?

Дополнительные исследования к задаче 51

2.Общий белок 55г/л, протромбиновый индекс 70%

3.На ЭКГсинусовая тахикардия

4.Состояние кислотно-щёлочного равновесия:

5.Показатели фиброгастродуоденоскопии.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Тромбированный сосуд в диаметре около 1,5 мм.

6.Центральное венозное давление – отрицательное

7.Рентгенограмма органов грудной клетки без патологии

8.Билирубин – 12 мкмоль\л, мочевина 6 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л

Правильный ответ 51

1. Предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение. Декомпенсированная кровопотеря

2. Дополнительные методы обследования:

-ФГС

-Общий анализ крови

-Биохимические исследования – определение КЩС, общий белок, ПТИ, глюкоза крови, мочевина, билирубин, коагулограмма.

3.Диагноз и тяжесть волемических нарушений: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. Декомпенсированная кровопотеря. Геморрагический шок.

4.Алгоритм. Локальная гипотермия желудка, катетеризация магистральной вены. Решение вопроса об оперативном лечении. Инфузионнотрансфузионная терапия.

5.Примерный план инфузионно-трансфузионной терапии

-полиглюкин 600,0

-реополиглюкин 400,0

-альбумин 10%-200,0

-эритроцитарная масса 400,0

-ГЭК 6% -250,0

-физиологический раствор 400,0

- перфторан 400,

-глюкоза 10% - 800,0 + ингибиторы протеаз + кортикостероиды + антифосфодиэстеразные средства+калий 7,5%

-эритроцитарная масса 400,0

-гемодез 400,0

-ЭАКК - 200,0

-свежезамороженная плазма 300,0

-реомберин 400,0

Лечебная тактика: ФЕДС, эндоскопическая остановка кровотечения, инфузионная и гемостатическая терапия, противоязвенное лечение. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения - экстренная операция - прошивание кровоточащей язвы.

Задача № 52

Готовится к операции больной 42 лет с диагнозом острая кишечная непроходимость. Жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся многократной рвотой со зловонным запахом. Возбужден, кожные покровы влажные, АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 в 1 мин. Зонд в желудок завести не удалось из-за психомоторного возбуждения. Для премедикации в/в введены: морфин, реланиум атропин. Через 3 минуты наступила остановка дыхания, что потребовало принудительной вентиляции легких тугой маской. Во время ларингоскопии наблюдалась массивная регургитация желудочного содержимого. Анестезиологом проведена санация полости рта и интубация трахеи. После интубации развилось критическое состояние у больного: резкий цианоз губ, ак-роцианоз, диффузный цианоз лица. При аускультации легких выслушиваются множественные сухие свистящие хрипы с удлинение выдоха. АД 70/40 мм.рт.ст,, пульс 130 в 1 мин. с единичными экстрасистолами.

1.Ваш диагноз?

2.Мероприятия по профилактике данного синдрома?

3.Необходимые лечебные мероприятия?

4.Ответ к задаче по хирургии

5.1. Массивная регургитация. Аспирационный синдром. Асфиксия. Острая дыхательная недостаточность

6.2. Декомпрессия и дренирование желудка (зонд) в предоперационном периоде или сразу после премедикации. Безотлагательная интубация трахеи

7.3. Экстренная санационная бронхоскопия, принудительная ИВЛ, атропин, глюкокортикоиды в больших дозах, антикоагулянты, коррекция метаболических нарушений, антибактериальная терапия

Задача № 53

В хирургический стационар поступил мужчина 33 лет с повреждением крупного сосуда и массивной кровопотерей. АД - 60/0. Пульс 120 в 1 мин. слабого наполнения. На фоне проведения инфузионной терапии плазмозамещающими растворами и кристаллоидами, произведено оперативное вмешательство (наложен сосудистый шов). Произведено так же переливание 1л. одногруппной крови.

Через 3 часа у больного появились боли в спине, озноб, головная боль, снижение АД. Моча, выведенная катетером, бурого цвета.

1.Как Вы трактуете данное состояние?

2.Какие дополнительные исследование необходимо провести?

3.Какова лечебная тактика врача?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 53

У больного клиника гемотрансфузионного шока, причиной может быть переливание иногруппной крови вследствие врачебной ошибки или гемолизированной одногруппной крови. Необходимые исследования: анализ крови на билирубин, общий анализ мочи. Лечение: Обменное переливание крови, внутривенно -реополиглюкин, инфузионная терапия, глюкокортикоиды, паранефральные новокаиновые

блокады.

Преднизолон 75-100 мг, 5%-400 мл NaHCO3, 0,006%-1 мл коргликон на 20 мл глюкозы,

1%-1 мл промедол, кордиамин 2 мг, реополиглюкин до 1 литра. Лазикс.

Вприемное отделение хирургического стационара поступил больной 48 лет. Предъявляет жалобы на интенсивные боли в верхних отде лах живота

сиррадиацией в правое надплечье. Заболел внезапно 5 часов назад, когда появились резкие боли в эпигастрии, была однократная рвота. Боли распространились по правому латеральному каналу.

Из анамнеза установлено, что 10 лет назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита. Дважды перенес пневмонию. Год назад стали беспокоить боли в эпигастрии, обращался к терапевту. При ФГДС была обнаружена язва луковицы ДПК на фоне бульбита. После консервативного лечения язва зарубцевалась.

Объективно при осмотре кожный покров бледен. Принимает вынужденное положение, лежит неподвижно на правом боку, поджав ноги к животу. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/60 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот втянут симметричный, в акте дыхания не участвует. Определяется мышечный дефанс и болезненность во всех отделах. При перкуссии печеночная тупость сглажена. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании резкая болезненность и нависание в области передней стенки прямой кишки. Ан. крови: Эритроциты 4,6 х 10/л, Лейкоциты 15,2 х 10/л, СОЭ 18 мм/ч. Диастаза мочи 64 ЕД.

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Какие дополнительные диагностические мероприятия следует выполнить, очередность их применения?

3.Способы оперативного лечения.

4.Особенности ведения послеоперационного периода.

5.Рекомендации при выписке. Экспертиза трудоспособности.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 57

У больного клиника прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последовательность диагностических мероприятий: обзорная рентгенография брюшной полости, ФГДС, повторная обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия.

При подтверждении диагноза - экстренная операция. Способы оперативного лечения: ушивание прободной язвы, резекция желудка.

Задача № 58

Больная М., 64 лет поступила в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный стул, повышение Г тела до 39 градусов, сопровождающееся ознобами.

Больна в течение трех недель. Заболевание началось с приступа боли в правом подреберье. На следующий день отметила потемнение цвета мочи, «как пиво». Вскоре появились желтушность склер и кожи. За медицинской помощью не обращалась. За последние 4 суток состояние ухудшилось, появилась Т тела до 39, сопровождающаяся ознобами.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 98 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.

1.О какой патологии у больной можно думать?

2.Лечебно-диагностическая тактика.

3.Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?

4.Имеются ли показания к оперативному лечению? Если «да», то какие? Сроки операции?

5.Особенности ведения послеоперационного лечения.

6.Ваши рекомендации больной после окончания лечения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 58

У больной клиника желчнокаменной болезни, осложненной холангитом.

Наиболее частая причина осложнения - холедохолитиаз. Наиболее доступный и информативный метод дополнительного обследования - УЗИ.

Больной показано оперативное лечение: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. при неэффективности -холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха.

Задача № 59

У мужчины 52 лет, страдающего ИБС с мерцательной аритмией, внезапно появились резкие боли в животе разлитого характера. Вскоре появилась рвота (дважды), не приносящая облегчения. Через 2 часа от начала заболевания пациент доставлен в лечебное учреждение. При осмотре: поведение пациента беспокойное из-за сильных болей в животе. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях. Перистальтика вялая. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании - на перчатке кал обычного цвета. Общий анализ крови: лейкоцитоз до 17,0 х 10/л. ЭКГ - без особенностей.

1. Ваш диагноз.

2.Клиническая классификация этого заболевания.

3.Этиология и патогенез данной патологии.

4.План обследования пациента.

5.Лечебная тактика?

6.Принципы лечения?

Ответ к задаче № 59

1.Диагноз – острая мезентериальная ишемия.

2.Классификация: 1.Окклюзионная ОМИ – эмболия мезентериальной артерии, тромбоз этой артерии и распространенный тромбоз воротной вены; расслаивающая аневризма аорты; сдавленье опухолью; случайная перевязка во время операции.

2. Неокклюзионная ОМИ: спазм, парез мезентериальных сосудов; снижение перфузионного давления; гиповолемия; замедление кровотока; комбинация этих факторов. Выделяют стадии ишемии кишки, инфаркта кишки, перитонита.

По течению заболевания выделяют: а) компенсацию нарушенного кровообращения, б) субкомпенсацию, в) декомпенсацию мезентериального кровообращения.

3.Этиология эмболии мезентериальной артерии, как и любой эмболии – это

осложнение кардиопатии в виде отрыва фрагмента пристеночного внутрисердечного тромба и занос его током крови в мезентериальную артерию, что вызывает острую ишемию кишок. В результате острого кислородного голодания нарушаются все виды обмена веществ в ишемизированных петлях кишок.

4. План обследования: 1. Общепринятое обследование (кровь, моча, ЭКГ, обзорная

рентгенография органов брюшной полости), 2. Лапароскопия; 3. Доплеровское исследование сосудов.

5, 6. Лечебная тактика – экстренная лапаротомия; восстановление нарушенного

кровотока в брыжеечных сосудах; резекция мертвых петель кишки; санация и

дренирование брюшной полости.

Задача № 60

У больной 35 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, через 2 часа после погрешности в диете появились опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократная рвота съеденной пищей с примесью желчи. При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот вздут, резко болезненный в эпигастрии и подребериях, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина -Блюмберга в подвздошных областях отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.

1.Ваш диагноз.

2.Классификация заболевания.

3.Дифференциально-диагностические мероприятия.

4.Ваша тактика:

-основные направления консервативной терапии.

-Показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

5. Прогноз.

Ответ к задаче № 60

1.Острый билиартный панкреатит. Период гемодинамических нарушений.

2.Классификация по В.С.Савельеву (1983 г.), Атланта (1992 г.).

3.Биохимия крови, ЭКГ, рентгенография легких, ФГДС, УЗИ.

4.Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови и нейровегетативных функций, воздействие на местный патологический очаг,

уменьшение эндоинтоксикации,

коррекция тромбогеморрагического синдрома,

иммунокоррекция,

нутритивная поддержка,

энерготропная терапия,

5.Показания к оперативному лечению (малоинвазивная, традиционная):

-неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать гемодинмические нарушения и ПОН;

-инфицированный ПН или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит.

При появлении клиники деструктивного панкреатита (контроль УЗИ) - эндоскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, по показаниям -шкрохолецистостомия.

При развитии панкреонекроза - дренирование забрюшинного пространства.

6. Выздоровление, переход в хроническую форму, смерть.

Задача № 61

Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Через 3 минуты наступила остановка дыхания, что потребовало принудительной вентиляции легких тугой маской. Стали возникать боли при физической нагрузке.

Общее состояние больного без особенностей.

Правая половина мошонки увеличена в размерах до ]2 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

1.О каком заболевании можно думать?

2.Классификация заболевания?

3.Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?

4.Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания?

5.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

6.Что нужно сделать для уточнения диагноза?

7.Тактика лечения?

8.С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

61.Паховая грыжа

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Невправимая пахово-мошоночная грыжа

2.Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная, приобретенная; неполная, полная, скользящая.

3.Наличие пахового канала

4.Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например, подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

5.Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика

6.Перкуссия, аускультация, УЗИ

7.Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)

8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа (кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит

Задача № 62

На вечернем обходе Ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Больная предъявляет жалобы на боли в голове, сердцебиение, общую слабость. При осмотре : кожный покров бледный, глаза закрыты полотенцем, ввиду непереносимости яркого цвета. Пульс 105 - 110 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД 160/100 мм.рт.ст. Температура - 38°С. Повязка промокла незначительно геморрагическим содержимым. Гемоглобин -135 г/л. Лейкоциты10,5 х 10^.

1.Ваш диагноз?

2.Причины данного осложнения?

3.Возможные механизмы развития?

4.Основные направления лечебных мероприятий?

5.Какие существуют методы профилактики?

6.Оценка трудоспособности?

62. Тирсотоксический криз

Ответ к задаче по хирургии

1.Тиреотоксический криз

2.Недостаточная предоперационная подготовка – больная не была переведена в стадию медикаментозной компенсации тиреотоксикоза

3.Во время операции при пальпации, рассечении, прошивании щитовидной железы в рану выделяется большое количество тиреоидных гормонов. Они всасываются в кровь. Учитывая исходный повышенный уровень тиреоидных гормонов может развиться тиреотоксический криз

4.В случае возникновения криза или токсической реакции различной степени тяжести применяются гидрокортизон (до 600 мг) и преднизолон (до 300 мг), бета-адреноблокаторы, препараты йода, антигистаминные, сердечные средства. Проводится коррекция гипоксии, детоксикационная терапия, плазмаферез.

5.Тщательная предоперационная подготовка, малотравматичная техника операции, промывание раны в конце операции

6.Если операция выполнялась по поводу токсического зоба, в послеоперационном периоде эти больные должны находиться на больничном листке по временной нетрудоспособности до 4 месяцев. Больным, у которых в послеоперационном периоде длительное время сохраняются остаточные явления тиреотоксикоза, противопоказан тяжелый физический труд и работа в условиях повышенной температуры. Если в течение шести месяцев остаточные явления тиреотоксикоза не проходят и у больных не восстанавливается трудоспособность, то их направляют на МСЭК для решения вопроса о нетрудоспособности

Задача № 63

Больной, 42 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. 3 часа назад появилась кровавая рвота. В течение последних 2-х лет кровавая рвота возникает 3-й раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре: кожный покров бледный. Пульс 110 - 115 в 1 минуту, слабого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, определяется венозная сеть на передней брюшной стенке. Пальпируется селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Показатели красной крови : Гемоглобин - 80 г/л,

Эритроциты - 3 х 1 0 .

1.Ваш диагноз?

2.Этиопатогенез данного заболевания?

3.Классификация заболевания?

4.Объем обследования пациента при данной патологии?

5.Степень кровопотери в данном случае?

6.Основные направления консервативной терапии?

7.Показания к операции и варианты хирургического пособия?

8.Прогноз данного заболевания?

63. Цирроз печени. Кровотечение из нар. вен пищевода

Ответ к задаче по хирургии

1.Предварительный диагноз: Цирроз печени, портальная гипертензия. Кровотечение из варикозных вен пищевода.

2.Портальная гипертензия характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе. Повышение давления в портальной системе ведет к возникновению варикозного расширения гастроэзофагеальных венозных сплетений.

3.Может быть использована классификация (Д.М.Дроздов, М.Д.Пациора, 1962). Выделяют 2 степени портальной гипертензии. Варикозные вены пищевода могут быть классифицированы по 4 степеням.

4.Дополнительные методы исследования: Экстренная ФГДС после промывания желудка. По показаниям УЗИ.

5.По гемодинамическим и гемическим показателям кровопотерю следует оценить как средней степени тяжести.

6.Необходима инфузионная и гемостатическая терапия, снижение внутрипортального давления, снижение объема желудочное секреции. Показана постановка зонда Сенгстакена-Блекмора. Может быть использовано эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен.

7.При неэффективности – показано оперативное лечение – прошивание вен пищевода (операция М.Д.Пациоры), пищеводно-желудочная резекция, операция Таннера.

8.Прогноз заболевания неблагоприятный.

Задача № 64

У больной, 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей периодическими болями в правом подреберье, 8 часов назад появились вновь резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота, t до 38° С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер.

Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное напряжение в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Пульс - 96 в 1 минуту. Лейкоцитоз - 12 х 109.

1.Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез данного заболевания?

3.Классификация заболевания?

4.С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?

5.Возможные осложнения данного заболевания?

6.Объем обследования пациентки?

7.Варианты тактики лечения при данной патологии?

8.Направления консервативной терапии?

9.Характер и объем оперативного вмешательства при данной патологии?

10.Осложнения послеоперационного периода?

64. Острый калькулезный холецистит

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита

2.Изменение химического состава желчи, камнеобразование, вклинение камня в область шейки желчноко пузыря, спазм шейки (болевой синдром), обтурация его просвета в этом месте, инфицирование пузырной желчи с переходом инфекции на стенку желчного пузыря (интоксикационный синдром), дальнейшее распространение воспаления, развитие осложнений

3.Классификация по стадиям развития: физико-химическая, латентное бессимптомное камненосительство, клиническая. Острый и хронический холецистит. Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (эмпиема, водянка, инфильтрат, абсцесс, холедохолитиах, холангит, механическая желтуха, панкреатит, свищи и др.)

4.Дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка и 12п. кишки, гепатит, дуоденит, аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка и аппендицит у беременных на поздних сроках, заболевание печеночного угла ободочной кишки, самостоятельный панкреатит, пилефлебит

5.Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит

6.Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.

7.Госпитализация, консервативная терапия с последующей холецистэктомией вне острого периода заболевания, либо операция по срочным показаниям в виду неэффективности консервативного лечения и развития осложнений

8.Консервативная терапия: Диета, инфузионная спазмолитическая терапия, обезболивающая, противовоспалительная и антибактериальная терапия

9.При данной патологии показана холецистэктомия. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения планово й

холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)

10. Кровотечение, холерея, перитонит, спаечная болезнь, ПХЭС

Задача № 65

Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится плотнее, слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строение.

1.Ваш диагноз?

2.Какие дополнительные методы обследования позволяют верифицировать диагноз?

3.Какую опасность представляет данное заболевание?

4.Тактика при данной патологии?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать данную патологию?

65. Фиброзно-кистозная мастопатия

Ответ к задаче по хирургии

1.Диффузная форма мастопатии.

2.ОАК, ОАМ, СРБ, маммография, УЗИ, пункционная биопсия.

3.Данное заболевание является факультативным предраком.

4.Коррекция гормонального фонаиспользуются андрогены, а так же мастодинол, маммолептин, йодомарин, рекомендуются роды. Оперативное лечениеподкожная или простая мастэктомия, секторальная резекция, в завмсимости от характера патологического процесса.

5.Следует дифференцировать с раком, туберкулезом, другими доброкачественными опухолями

Задача № 66

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в желудке, которые затем локализовались справа. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 x12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.

1.Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез данного заболевания?

3.С какой патологией следует провести дифференциальную патологию?

4.Дополнительные методы обследования?

5.Тактика лечения этого заболевания?

У кормящей женщины 24 лет через 2 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39 °С, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации железа диффузно болезненна, плотноватая, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Пульс 92 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/ 70

ммрт ст.

1.Ваш диагноз?

2.Классификация данного заболевания

3.Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?

4.Возможна ли консервативная тактика?

5.С каким заболеванием следует дифференцировать?

6.Можно ли продолжать кормление ребенка?

7.Какие средства применяются для прекращения лактации?

8.Назначьте антибактериальную терапию выпиской рецептов

9.Каковы меры профилактики данного заболевания?

67. Острый лактационный мастит

Ответ к задаче по хирургии

1.Острый лактационный мастит левой молочной железы в стадии инфильтрации.

2.1) - острый 3) - ретромаммарный

-хронический - субареолярный

-премаммарный

2) - серозная форма - паренхиматозный

-инфильтративная - интерстициальный

-абсцедирующая

3.ОАК, ОАМ, СРБ, маммаграфия, УЗИ молочной железы, пункционная биопсия (цитология, посевы на стерильность),

4.Консервативная тактика возможна.

5.Маститоподобная форма рака, туберкулез, актиномикоз.

6.Кормление грудью не прекращают.

7.Бромкрептин, парлоден.

8.Амоксиклав

Цефазолин 1,0

9. Тщательный уход за молочной железой, сцеживание молока.

Задача № 68

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. Последний год постоянно беспокоят боли в эпигастрии с иррадиацией в область пупка. Около месяца больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появление неприятного запаха изо рта, зловонной отрыжки, жидкого стула. Позывы на стул возникают после каждого приема пищи. В кале стали обнаруживаться кусочки непереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная.

Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, тургор кожи снижен. Пульс - 88 в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт ст. Язык суховат, живот не вздут, участвует в акте дыхания. В эпигастрии и вокруг пупка при пальпации отмечается умеренная болезненность. При копрологическом исследовании обнаружено значительное количество слизи и непереваренной пищи.

1.Что произошло с больным?

2.Каким исследованием Вы сможете подтвердить своё предположение?

Больной 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в зпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, временами рвоту, похудание. В анамнезе: год назад лечился по поводу тупой травмы живота, посттравматического панкреатита.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожный покров и склеры обычного цвета, со стороны органов грудной полости без особенностей. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации в эпигастрии определяется эластическое неподвижное образование 10x6 см, без передаточной пульсации, аускультативно над ним шумов не определяется, желудок не увеличен. Определяется непостоянный шум плеска. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчив.

При фиброгастродуоденоскопии выполненной амбулаторно в желудке умеренное количество жидкости, гастрические изменения слизистой, фиброгастроскоп проходит в 12-перстную кишку, но в антральном отделе отмечается выбухание задней стенки.

1.Какой диагноз Вы поставите больному?

2.С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальный диагноз?

3.Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

4.Какое лечение показано больному?

5.Показание к оперативному лечению и выбор характера вмешательства?

6.Прогноз относительно течения болезни?

Ответ к задаче № 70

1.Хронический кистозный панкреатит. Дуоденальная непроходимость?

2.С опухолью поджелудочной железы, желудка.

3.Рентгенография желудка и грудной клетки, ФГДС, УЗИ, пункционная биопсия.

4.Консервативное (основные направления лечения острого панкреатита), коррекция электролитного баланса и инкреторной недостаточности.

Оперативное лечение зависит от степени сформированности кисты и осложнений: малоинвазивная ( пункции, дренирование), паллиативные операции (марсупиализация, цистоеюностамия, цистогастроанастомоз), радикальная (энуклеация, резекция поджелудочной железы с кистой).

Задача № 71

Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет.

Больная обратилась к Вам на прием.

1.Ваш диагноз?

2.Классификация заболевания.

3.Дополнительные методы обследования?

4.С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

5.Виды оперативного лечения.

6.Возможные осложнения послеоперационного периода и их профлактика.

71.Послеоперационная рецидивная грыжа

Ответ к задаче по хирургии

1.Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз?

2.Вправимая, невправимая, ущемленная;

по локализации: пупочная, белой линии живота, спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные.

осложненная, неосложненная

по размерам: малая, большая, гигантская

3.Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ

4.Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, невправимость

5.Методы герниопластики:

-Фасциально-апоневротическая

-Мышечно-апоневротическая

-Мышечная

-Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов (onlay, sublay, inlay).

-Комбинированная

6. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи

Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами аутоили аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде "заплаты" (методика inlay). При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты

Задача № 72

Больной 40 лет жалуется на боли и в нижней части правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле, перемене положения тела. Кроме этого его беспокоит кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышка. Давность заболевания около недели.

Объективно: Пуль 110 в минуту, температура 38,5 (| С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки справа расширены. Перкуторно определяется притупление звука с верхней горизонтальной линией на уровне 5 ребра и тимпаническим звуком над этой линией. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют над областью притупления.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется затемнение в нижних отделах справа до 5 ребра и просветление над ним.

1.Ваш диагноз?

2.Клиническая классификация этого заболевания?

3.Этиопатогенез этого заболевания?

4.В каком обследовании нуждаются больные с этим заболеванием? На зовите характерные признаки данной патологии, которые выявляются при этом обследовании?

5.В каком лечении нуждается данный больной? Каковы основные цели этих лечебных мероприятий?

6.Правила выполнения специальной медицинской манипуляции, выполняемой при лечении этого заболевания?

7.Возможные осложнения этого заболевания?

Ответ к задаче № 72

1.Экссудативный правосторонний плеврит.

2.Невоспалительный плеврит (хилоторакс). Воспалительный, серозный, фибринозно-гнойный.

3.Невоспалительные плевриты – состояние, вызывающее асцит и затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки. Воспалительные – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной полости.

4.Физикальные признаки – притупленный звук, отсутствие дыхания.

Рентгенологические признаки – затемнение задней части диафрагмы в боковой проекции.

УЗИ – жидкость в плевральной полости.

5.Антибактериальная терапия. Плевральная пункция. цель – санация плевральной

полости.

6.Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра в асептических условиях.

7.Эмпиема плевры.

Задача № 73

Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, пер-куторно определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Перевязка сухая. В анализе крови Эр. - 3,5 х 10/л, гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 10,5 х 10/л.

1.Какое осложнение послеоперационного периода возникло у больного?

2.Возможные причины развития данного осложнения.

3.Объем дополнительного обследования.

4.Тактика хирурга.

73. Внутрибрюшное кровотечение

Ответы к задаче по хирургии

1.Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение

2.Расплавление инфицированных тромбов в сосудах брыжейки отростка или аррозия сосудов, дефекты оперативной техники: ослабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные сосуды в спаечных тяжах, плохой гемостаз в области раны брюшной стенки,

повреждение сосудов забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, других органов.

3. Анализ «красной» крови в динамике, УЗИ брюшной полости

4. Экстренная релапаротомия

Задача № 74

Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи.

Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв - 100 г/л.

1.Ваш диагноз.

2.Какое осложнение возможно у больного?

3.Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует выполнить?

4.Алгоритмы Ваших действий.

5.Принципы консервативной терапии.

6.Показания к оперативному лечению и возможные его варианты.

7.Ваши рекомендации при выписке.

74. Язвенная болезнь ДПК. Кровотечение

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

2.Гастродуоденальное кровотечение.

3.Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.

4.Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.

5.При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.

6.Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка.

7.После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях.

Задача № 75

Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении поставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: Инфузионная терапия в объеме 2 литров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. После этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоятельный стул; года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем I раз в 3-4 месяца.

Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы.

1. Какой диагноз можно поставить больной?

2.Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым выполнить?

3.Ваша тактика в отношении выбора метода лечения.

4.Возможные варианты оперативных вмешательств.

5. Пути профилактики данного осложнения.

75. Спаечная кишечная непроходимость

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1.Спаечная болезнь брюшной полости: рецидивирующая спаечная непроходимость

2.Целью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа, определение локализации «причинной спайки». Для этого может использоваться УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (проба Шалькова), диагностическая лапароскопия.

3.Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа, результатов обследования. Консервативные мероприятия включают диету, физиопроцедуры, ГБО, курсы гидрокортизона, лидазы и антигистаминных препаратов. К хирургическому методу лечения спаечной болезни относятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация.

4.Профилактика спаечной болезни во время первой операции заключается в тщательном соблюдении принципов оперативной техники, бережном отношении к тканям, раннем восстановлении перистальтики, назначении в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.

Задача № 76

У женщины 35 лет, страдающей митральным пороком сердца с мерцательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в правой руке. Осмотрена через час дома. Объективно: Правая рука бледная в области кисти и предплечья, холодная на ощупь. Пальпация этих отделов руки резко болезненная, мышцы умеренно напряжены. Активные движения в пальцах правой руки снижены в объеме, пассивные движения в полном объеме. Тактильная и болевая чувствительность резко снижена. Пульсация магистральных артерий правой руки определяется только на уровне подмышечной артерии, дистальнее она отсутствует.

1.Этиология и патогенез развития данного заболевания. Ваш диагноз.

2.Клиническая классификация этого заболевания.

3.План обследования пациентки.

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5.Какова должна быть лечебная тактика, в зависимости от стадии заболевания?

6.Объем медицинской помощи.

7.Возможные осложнения в послеоперационном периоде.

8.Меры профилактики повторения этого заболевания.

Ответ к задаче № 76

1.Диагноз – митральный порок сердца, мерцательная аритмия. Осложнение –

эмболия правой подмышечной артерии, острая ишемия П-а ст.

2.Классификация предусматривает э т и о л о г и ю заболевания (свыше 95%

кардиопатии); необходимо оценить тяжесть острой ишемии (1, П, Ш ст.);

локализацию окклюзии.

3. План обследования: 1) - общепринятый объем; анализ крови, мочи, ЭКГ;

2)доплерографическая оценка состояния сосудов.

4.Тромбоз подключичной вены; острый неврит, острый миозит.

5.Лечебная тактика – экстренная операция – эмболэктомия.

6.Объем операции: при компенсированной ишемии – эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ишемии тоже самое плюс детоксикационные мероприятия.

7.Возможные осложнения после операции: тромбоз артерии, некроз части мышц конечности; гангрена конечности; осложнения со стороны сердца, легких, почек.

8.Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы; медикаментозная терапия антиагрегантами.

Задача № 77

Больной К., 60 лет, доставлен в приемный покой стационара в экстренном порядке. Заболел внезапно 10-12 часов назад, когда появились боли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообразный характер, трижды рвота застойным содержимым, не отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, разлитая болезненность с преимущественной локализацией в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого кишечника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. В анализе крови: Лейкоциты - 16,2 х 10/л, Эр-3,4 х 10/л, СОЭ 24 мм/ч.

1.Предположительный диагноз.

2.Какие дополнительные методы обследования можно использовать?

3.С чем следует провести дифференциальную диагностику?

4.Алгоритм Ваших действий

5.Принципы консервативной терапии

6.Показания к операции и возможные варианты оперативных вмешательств.

7.Экспертиза трудоспособности.

77. Обтурационная толстокишечная непроходимость

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1.Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

2.Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.

3.Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.

4.Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия.

5.В зависимости от интраоперационной находки используют однодвух- и трехмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с

терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

6. Экспертиза трудоспособности проводится в зависимости от стадии онкопроцесса, характера проведенного лечения, индивидуальных возможностей реабилитации

Задача № 78

Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.

Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение после очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделениях по поводу панкреатита.

Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, где определяется опухолевидное образование 1 0 x 1 5 см, плотно-эластической консистенции, болезненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет.

В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 1 О/л, диастаза мочи - 512 ЕД.

1. О каком заболевании может идти речь?

2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3.Какая лечебно-диагностическая программа?

4.Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Ответ к задаче № 78

-борьба с болью, восполнение ОЦК.

-воздействие на местный патологический очаг,

-уменьшение эндоинтоксикации,

-коррекция тромбогеморрагических осложнений,

-иммунокоррекция,

-нутритивная и энергетическая поддержка.

4.При осложнениях кист – оперативное:

- дренирующие операции,

-резекция ПЖ.

Задача № 79

У больного 38 лет после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Состояние тяжелое. Кожа лица гиперемирована, сухая. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм.рт.ст. Язык

сухой, обложен. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяется ригидность и положительный симптом раздражения брюшины. Перистальтика отсутствует. Стула не было. При ультрасонографии установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке скудное количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Холедох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

1.Ваш диагноз.

2.Классификация заболевания.

3.Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.

4.Ваша тактика:

-основные направления консервативной терапии.

-показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

5.Прогноз.

Ответ к задаче № 79

1.Острый деструктивный панкреатит ( панкреонекроз) . Ферментативный перитонит.

2.Классификация В.С.Савельева с соавт. 1983 г.

Атланта 1990 г.

3.Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи.

УЗИ, КТ, ФГДС.

4.По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.

5.Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):

-неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать гемодинамические нарушения и ПОН,

-инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит,

-превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ

- ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству

(стадия Е).

6.Переход в ХП.

Задача № 80

У больной 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно возникли боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 , озноб. После приема но -шпы, боли купировались. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты 10,2 х 10/л, билирубин крови бОмкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД.

1.Ваш диагноз.

2.Классификация заболевания.

3.Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.

4.Ваша тактика:

-основные направления консервативной терапии.

-Показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

5.Прогноз.

Ответ к задаче № 80

1.Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз).

2.Классификация по В.С.Савельеву, 1990 г.

3.Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи. ФГДС, УЗИ.

4.Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы,

анальгетики) при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями).

5.Выздоровление, ПХЭС.

Задача № 81

Больной 16 лет доставлен в отделение спустя. 3 часа с момента аварии с жалобами на резкую слабость, головокружение, боли в правой половине живота, правой поясничной области.

При осмотре состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс учащен до 110 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст. На коже поясничной области, больше справа, имеются множественные ссадины. Визуально и пальпа-торно определяется нарастающая припухлость, спускающаяся из подреберья по правому боковому каналу, выраженное напряжение мышц справа. Левые отделы живота спокойные, без выраженной болезненности. Симптом Пастер-нацкого резко положителен справа. При мочеиспускании моча обильно окрашена свежей кровью с червеобразными сгустками.

В общем анализе крови - анемия, эритроц. до 3,0*10 12/л.

1. Проведите топическую диагностику источника макрогематурии.

2.О повреждении какого органа можно предполагать?

3.Какие диагностические методики необходимо применить для уточнения диагноза?

4.Классификация данного вида травмы.

5.Какой метод лечения принципиально показан при данном виде травмы?

6.Каков характер оперативного вмешательства?

7. Каков характер оперативного вмешательства в зависимости от степе ни и характера травмы?

81. Тупая травма. Разрыв почки

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Источником кровотечения (макрогематурии) является травмированная правая почка

2.Отрыв, надрыв или разрыв правой почки

3.Общеклинические лабораторные методы, исследование мочи, УЗИ МПС, диагностическая лапароскопия, КТ правой почки

5. Метод лечения – только оперативный, оценка повреждения почки, ушивание, либо резекции ее в зависимости от вида травмы и степени повреждения.

Задача № 82

У женщины 45 лет длительное время наблюдались боли в поясничной области, больше справа, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке. Лечилась у невропатолога по поводу остеохондроза. Вчера, после лыжной прогулки, боли в поясничной области усилились, иррадиировали вниз живота. Больная приняла 2 таблетки аналгина, после чего боли утихли, но появилась примесь крови в моче. Сегодня утром моча была чистая, и женщина обратилась к врачу. При лабораторном исследовании в анализе мочи протеинурия (белок 0,15 г/л), лейкоцитурия 8-12 лейкоцитов в п/зр., микрогематурия до 60 эритроцитов в п/зр. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в проекции правой почки контрастная тень размером 2,5x2 см.

1. Какова последовательность болей в пояснице и гематурии при раке почки и мочекаменной болезни?

2.Каков диапазон дифференциальной диагностики почечной колики?

3.Что явилось причиной почечной колики у данной больной?

4.Чем можно объяснить наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче?

5.Какие дополнительные методы исследования следует применить?

6.Варианты лечения данной пациентки.

Ответ к задаче № 82

5.При МКБ сначала боли, затем гематурия, при раке почки вначале безболевая гаметурия, затем боли на фоне обтурации мочеточника сгустка

крови.

6.Печеночная колика, кишечная колика, воспаление придатков, нижнедолевая пневмония, герпес.

7.Травмирование камнем почки при физической нагрузке, ведущее к нарушению уродинамики.

8.Травма почки камнем.

-камень почки является постоянным источником воспаления и лейкоцитурии.

5.УЗИ почек, экскреторная урография.

6.– Дистанционная литотрипсия.

-нефролапоксия,

-пиелокистотомия

Задача № 83

Больная Н. 28 лет обратилась к врачу с жалобами на уплотнение в левой паховой области. Из анамнеза выяснили, что 6 месяцев назад оперирована амбулаторно: удалена небольших размеров опухоль розово-коричневого цвета на левой голени. Гистологического исследования не производилось.

При осмотре голени виден послеоперационный рубец на передней поверхности длиной 3 см, мягкий, без признаков воспаления. Паховые лимфатические узлы слева плотные, малоподвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. В других органах и тканях патологических изменений при клиническом обследовании не обнаружено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2.Какой метод морфологической верификации диагноза целесообразно применить?

3.План уточняющей диагностики?

4.Возможности хирургического лечения: название и объем операции?

5.Дополнительные методы лечения?

6.Укажите диагностические и тактические ошибки предшествующего лечения?

7. Какие специальные документы следует заполнить?

83. Меланома

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Пигментный невус? Меланома?

2.Пункционная или эксцизионная бтопсия паховых лимфатических узлов.

3.Морфологическая верификация опухоли и метастазов (лимфоузлов). Обследование на метастазирование в другие органы .

4.Операция Дюкена.

5.Лучевая и химиотерапия.

6.Амбулаторное удаление опухоли без консультации онколога и проведение гистологического исследования.

7.Онкологические документы (протокол запущенности).

Задача № 84

Больной П. 47 лет отмечает ухудшение общего состояния, быструю утомляемость, слабость. В течение 20 лет имеет узловой эутириоидный зоб, размером 2 х 2 см. Все эти годы образование не беспокоило, за последние полгода увеличилось в размерах до 3,5 х 3,5 см в диаметре. При пальпации

образование плотное, малоподвижное, поверхность неровная. Лимфатические узлы по наружному краю правой кивательной мышцы увеличены, малоподвижные, плотные.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.План обследования?

3.Какую документацию Вы заполните при установлении диагноза?

4.Назовите врачебные ошибки предшествующего наблюдения?

5.Определите лечебную тактику?

6.Какую операцию следует выполнить в случаи необходимости?

7.Определение трудоспособности?

84. Рак щитовидной железы

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Рак щитовидной железы? Метостазы в л/у шеи?

2.УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия (возможно с применением онкомаркеров), определение уровня тиреоглобулина в крови, ФЛГ

3.При подтверждении диагноза рака щитовидной железы заполняется извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании. При выявлении

4клинической группы заболевания заполняется протокол запущенности онкозаболевания. При выписке из стационара заполняется онковыписка. Все

эти документы направляются в онкодиспансер

4.Не была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (показана при узлах щитовидной железы более 1 см). Необходима диспансеризация больных узловым зобом

5.Срочное оперативное лечение. В послеоперационном периоде супрессивная терапия тироксином. При выявлении очагов опухоли на сцинтиграфии – лечение радиоктивным йодом

6.Экстрафасциальная тиреоидэктомия, при наличии метостазов в л/у шеи потребуется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

7. Больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, состоят на диспансерном учете у онколога. Их направляют на МСЭК и в большинстве случаев переводят на инвалидность

Задача № 85

Больная У. 63 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3-х суток.

Заболевание развивалось постепенно, больная страдает запорами в течение многих лет, подобные состояния в последний год были несколько раз, но разрешались после очистительной клизмы.

Общее состояние больной удовлетворительное, температура нормальная, пульс 68 в мин, язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут, при пальпации незначительно болезненный. Выслушивается "шум плеска", при перкуссии - высокий тимпанит. При ректальном исследовании - ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке поставить сифонную клизму -жидкость, после введения ее в количестве 350 мл, изливается обратно.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.План обследования, методы верификации диагноза?

3.Какие местные и общие критерии заболевания необходимо определить?

4.Назовите возможные радикальные операции?

5. Метода паллиативного лечения?

6.Задачи диспансерного наблюдения?

85. Обтур. кишечная непроходимость (опухоль сигмы)

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость

2.Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца.

Колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости.

3.Нообходимо учитывать распространенность процесса, тип опухоли, соматическое состояние больной

4.В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана

5.Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия

6.Выявление рецидива

Задача № 86

Пациент 68 лет оперирован по поводу рака прямой кишки. Выполнена брюшно - промежностная экстирпация прямой кишки. На четвертые сутки после операции у больного внезапно возникла одышка, появилась боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Объективно: кожные покровы лица, шеи и плечевого пояса синюшны, яремные вены резко контури-руются, тахикардия - 110 в минуту, артериальное давление 1 10/90 мм рт ст. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца. По данным рентгенографии легких, выполненной вскоре после ухудшения состояния - повышенная прозрачность легочного поля и укорочение корней легких.

1.О каком осложнении следует думать в этом случае?

2.Патогенез данного осложнения в этом конкретном случае?

3.Какие лечебные мероприятия необходимо применить?

4.Какой объем мер неспецифической профилактики этого осложнения необходимо проводить таким больным?

5.В какой специфической (медикаментозной) профилактике нуждаются такие больные?

Ответ к задаче № 86

1, 2. У больного развился острый глубокий тромбофлебит в нижних конечностях, что

к тромбэмболии легочной артерии.

3.Антикоагулянты, ГБО, сердечно-сосудистая терапия.

4.Неспецифическая профилактика – проведение мероприятий, ускоряющих венозный кровоток в нижних конечностях: ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде; эластическая компрессия н/конечностей; прерывистая пневмокомпрессия ног; применение «ножной педали», полноценное обезболивание.

5.Специфическая профилактика: применение 1) прямых антикоагулянтов

(нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины);

2) низкомолекулярные декстраны в/в; 3) дезагреганты.

Задача № 87

Больной 32 лет 5 дней назад был оперирован по поводу прободной язвы желудка через 7 часов с момента перфорации. Произведено ушивание прободной язвы. На момент осмотра его беспокоят боли в нижних отделах живота, болезненность в конце акта мочеиспускания, част ые позывы на дефекацию. Гипертермия носит гектический характер. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В области раны воспалительной реакции нет. Со стороны легких патологии нет. Лейкоциты - 18 тыс.

1.О каком осложнении следует думать в данном случае?

2.Какие следует применить методы обследования для уточнения диагноза?

3.Причины развития подобного осложнения и меры профилактикиего при подобных операциях?

4.Тактика влечении этой патологии?

5.Объем и особенности пособия при этом осложнении?

6.Сделайте назначения в послеоперационном периоде.

87. Абсцесс дугласова пространства

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Тазовый абсцесс. (абсцесс Дугласова пространства).

2.Ректальное исследование, УЗИ, КТ малого таза, диагностическая пункция полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.

3.Возникновение гнойников в малом тазу связано с плохой санацией брюшной полости и неадекватным дренированием полости малого таза во время операции. Меры профилактики - интраоперационная эффективная санация брюшной полости при местном перитоните путем осушивания марлевыми салфетками, при микробном диффузном перитоните промывание брюшной полости асептическими растворами (фурациллин, 0,3 %, 0,06 % раствор

гипохлорита натрия) не менее 6 - 8 литров; адекватное дренирование отлогих мест брюшной полости, обоснованная антибактериальная терапия.

4.В стадию плотного инфильтрата малого таза тактика консервативная, при абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

5.Вскрытие абсцесса под наркозом внебрюшинным доступом через переднюю стенку прямой кишки после поисковой пункции с последующим промыванием и дренированием полости гнойника трубкой.

6.Бесшлаковая диета, полупостельный режим, антибактериальная терапия с учетом посева экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам, противовоспалительная терапия, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, удаление дренажной трубки на 2-3

сутки.

Задача № 88

Женщина 34 лет пришла на амбулаторный прием к хирургу. Жалуется на боли по медиальной поверхности левой голени в нижней и средней третях бедра. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро. Температура повысилась до 37,5 °С, стала затруднительной ходьба. При осмотре но ходу варикозно измененной левой большой подкожной вены на голени и бедре имеется гиперемия кожного покрова, при пальпации в этой зоне определяется болезненный тяж. Пальпация в паховой области безболезненная. Отека стопы и голени нет.

1.Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез заболевания?

3.Классификация заболевания?

В областную больницу из района авиатранспортом доставлен больной тракторист 28 лет с жалобами на боль в правой стопе, подергивание мышц стопы, боль в спине, обильное потоотделение, затруднение при открывании рта, повышение температуры.

Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад наступил на острый металлический предмет, за медпомощью не обращался, рану промыл водой и смазал края раны настойкой йода. Спустя 3 суток появились подергивания в стопе, потливость, высокая температура. Через 5 суток после травмы - затруднение при открывании рта. Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 108 в 1 минуту. АД-120/80 мм Hg, тоны сердца ясные, кожа влажная, бледная, температура 38,9°С. Местный статус: на подошвенной поверхности правой стопы в области III плюсневой кости рана 0,5x0,5 см, края неровные, отечные, из раны выделяется гной, вокруг раны инфильтрат 3x3 см, резкая болезненность при пальпации.

1.Диагноз

2.Почему доставлен больной в областную больницу?

3.В каком отделении должен лечиться данный больной?

4.Какое лечение показано данному пациенту?

5.Какие осложнения возможны при данном заболевании?

6.Особенности транспортировки больного

Ответ к задаче № 89

1.Столбняк.

2.Показано лечение в условиях отдельной палаты интенсивной терапии с

привлечением хирургов. Серотерапия. Противосудорожная терапия (феннотиозиновый ряд). Поддерживающая терапия.

3. На носилках. Санавиация. Вертолетом либо самолетом. Автотранспортировка

относительно противопоказана.

4.Затемненная палата. Хирургическая обработка раны. Синдромная терапия.

5.Остановка дыхания в связи с повреждением в системе сосудов малого круга кровообращения. (60 – 80%). Паралич сердечной деятельности.

Задача № 90

Пациент 43 лет находится на лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной абсцессом. 2 часа назад больной отметил внезапное ухудшение состояния - появились интенсивные боли в правой половине груди, затруднение дыхания. Общее состояние тяжелое. Т - 39,2 С. Цианоз кожи, слизистых оболочек. Частота дыханий 30 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания справа на уровне середины лопатки. Выше уровня укорочения перкуторного звука выслушивается шум трения плевры.

Ваш предварительный диагноз? Что может явиться причиной внезапного ухудшения состояния? Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать? Какова тактика лечения больного?

Несмотря на интенсивную терапию и ежедневные плевральные пункции, состояние пациента без положительной динамики, сохраняются явления интоксикации, в общем анализе крови определяются анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 49 мм/час. Из полости плевры ежедневно эвакуируется 500-600 мл гнойного экссудата.

1.Ваш окончательный диагноз?

2.Принципы этиотропного и патогенетического лечения?

3.Какой метод местного лечения необходимо использовать в данной ситуации?

Ответ к задаче № 90

1.Пиопневмоторакс. Легочно – плевральный свищ.

2.Прорыв гнойного содержимого из полости абсцесса в плевральную полость.

3.Рентгенологические. УЗИ. Плевральная пункция. Бронхоскопия. Торакоскопия. Посев экссудата. Цитологическое исследование экссудата.

4.Антибактериальная терапия. Лечебная бронхоскопия. Торакопластика.

5.Эмпиема плевры. Легочно – плевральный свищ. Лечение сепсиса.

Задача № 91

Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке.

Общее состояние больного без особенностей.

Правая половина мошонки увеличена в размерах до 1 2 x 8 x 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

1.О каком заболевании можно думать?

2.Классификация заболевания?

3.Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?

4.Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания?

5.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

6.Что нужно сделать для уточнения диагноза?

7.Тактика лечения?

8.С какими осложнениями можно встретиться на операции и в после операционном периоде?

91.Пахово-мошоночная грыжа. Водянка?

Ответ к задаче по хирургии

1.Невправимая пахово-мошоночная грыжа

2.Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная, приобретенная; неполная, полная, скользящая.

3.Наличие пахового канала

4.Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

5.Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика

6.Перкуссия, аускультация, УЗИ

7.Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)

8.Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа (кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат,

лигатурные свищи, орхит

Задача № 92

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз12 тыс.

1.Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез данного заболевания?

3.С какой патологией следует провести дифференциальную патологию?

4.Дополнительные методы обследования?

5.Тактика лечения этого заболевания?

6.Лечение больного на этой стадии заболевания?

7.Возможные осложнения заболевания?

8.Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

92. Аппендикулярный инфильтрат.

Ответ к задаче по хирургии

1.Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2.Неспецифический воспалительный процесс, причиной которого является воспаление червеобразного отростка. Представляет конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишки, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

3.Опухоли слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпинкс.

4.Лабораторная диагностика, ректальное и вагинальное исследование, УЗИ и КТ брюшной полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.

5.В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно - выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

6.Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову,

лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

7.Абсцедирование, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис.

8.Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Вскрытие абсцесса внебрюшиннымдоступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей

Задача № 93

У больной, 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей периодическими болями в правом подреберье, 8 часов назад появились вновь резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота, t до 38° С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное напряжение в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Пульс - 96 в 1 минуту. Лейкоцитоз - 12 х 10 .

1. Ваш диагноз?

2.Этиология и патогенез данного заболевания?

3.Классификация заболевания?

4.С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?

5.Возможные осложнения данного заболевания?

6.Объем обследования пациентки?

7.Варианты тактики лечения при данной патологии?

8.Направления консервативной терапии?

9.Характер и объем оперативного вмешательства при данной патологии?

10.Осложнения послеоперационного периода?

93.Острый холецистит.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита

2.Изменение химического состава желчи, камнеобразование, вклинение камня в область шейки желчноко пузыря, спазм шейки (болевой синдром), обтурация его просвета в этом месте, инфицирование пузырной желчи с переходом инфекции на стенку желчного пузыря (интоксикационный синдром), дальнейшее распространение воспаления, развитие осложнений

3.Классификация по стадиям развития: физико-химическая, латентное бессимптомное камненосительство, клиническая. Острый и хронический холецистит. Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (эмпиема, водянка, инфильтрат, абсцесс, холедохолитиах,

холангит, механическая желтуха, панкреатит, свищи и др.)

4. Дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка и 12п. кишки, гепатит, дуоденит, аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка и аппендицит у беременных на поздних сроках, заболевание печеночного угла ободочной кишки, самостоятельный панкреатит, пилефлебит

5. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит

6.Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.

7.Госпитализация, консервативная терапия с последующей холецистэктомией вне острого периода заболевания, либо операция по срочным показаниям в виду неэффективности консервативного лечения и развития осложнений

8.Консервативная терапия: Диета, инфузионная спазмолитическая терапия, обезболивающая, противовоспалительная и антибактериальная терапия

9.При данной патологии показана холецистэктомия. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения планово й

холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)

10. Кровотечение, холерея, перитонит, спаечная болезнь, ПХЭС

Задача № 94

Больной 38 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, рвоту. Заболевание связывает с употреблением алкоголя. В анамнезе гиперацидный гастрит.

Объективно: Состояние средней тяжести, тревожен, отмечены микро-циркуляторные нарушения. Желтухи нет. Число дыханий 18-20. В легких хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот равномерно вздут, дышит. При пальпации болезненность в эпигастрии, где определяется резистентность брюшной стенки, распространяющаяся на правое подреберье. Перкуторно: раздутая поперечно-ободочная кишка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Несколько увеличена печень. Перистальтика выслушивается, но вялая. Перитонеальных симптомов нет. Дизу-рических расстройств нет. Лейкоцитоз - 13 тыс. Диастаза мочи - 1024 ед. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа нет. УЗИ - желчной гипертензии нет. Желчный пузырь 8 х 2 см, стенка 0,3 см, конкрементов не содержит. Имеется увеличение поджелудочной железы, особенно в области головки и тела с размытостью контуров и жидкостью в сальниковой сумке в виде щели 2,5 х 8 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Больному проводилась консервативная терапия с положительной клинической и лабораторной динамикой, однако при контрольном УЗИ через 7 дней отмечено сохранение жидкостного образования в области тела поджелудочной железы 3 x6 см.

1.Какой основной диагноз заболевания?

2.О каком осложнении основного заболевания можно думать?

3.Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить больному?

4.Какие основные направления лечения основного заболевания?

5.Ваша тактика относительно образования сальниковой сумки?

6.Какое оперативное лечение показано больному?

7.Сроки его выполнения?

8.Исход данного осложнения?

9.Прогноз?

10.Ваши рекомендации при выписке?

94. Острый панкреатит (оментобурсит)

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.

2.Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген.

Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность.

3. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и нейровегетативных функций;

воздействие на местный патологический очаг;

Уменьшение эндоинтоксикации;

коррекция тромбогеморрагического синдрома;

иммунокоррекция;

нутритивная поддержка;

энерготропная терапия;

оперативное лечение по показаниям.

4.Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при инфицировании.

5.Малоинвазивное вмешательство.

6.Рассасывание образований кисты, инфицирование.

Задача № 95

Больной 40 лет обратился с жалобами на дефект кожи по медиальной поверхности нижней трети левой голени, существующий более 3 лет. При осмотре левая голень толще правой. Имеется отек в области стопы, нижней и средней третей голени. Кожа нижней трети голени блестящая, коричневого цвета, лишена волос, сухая, плотная, в складку не берется. Имеется варикозное расширение вен по передней и медиальной поверхности голени. Над медиальной лодыжкой округлый дефект кожи диаметром около 3 см, дно покрыто фибрином, некротическими тканями.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Клиническая классификация данной патологии?

3.Дифференциальная диагностика причин возникновения дефекта кожи?

4.План обследования больного?

5.Возможности инструментальных методов исследования?

6.Направления консервативной терапии?

7. Этапы хирургического лечения? Возможности малоинвазивных технологий?

95. Варикозное расширение вен н/к. Трофическая язва

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность III степени, открытая венозная трофическая язва левой голени.

2.Классификация варикозной болезни (Москва, 2000г.) учитывает форму заболевания, степень ХВН и её осложнения:

- Формы варикозной болезни:

1.Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса (рефлюкса).

2.Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам.

3.Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

4.Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

- Хроническая венозная недостаточность: 0 – III степень.

0 Признаки отсутствуют

I Синдром «тяжелых ног», преходящий отёк II Стойкий отёк, гиперили гипопигментация,

липодерматосклероз, экзема

IIIВенозная трофическая язва (открытая или зажившая)

- Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва

3.Дифференцировать трофические язвы при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни, хронической артериальной недостаточности, сахарном диабете, нейротрофических расстройствах.

4.-Функциональные пробы на клиническом этапе обследования.

-Инструментальная диагностика: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирования вен, радионуклидная флебосцинтиграфия, посев с язвы на флору и чувствительность к антибиотикам.

5. Ультразвуковая допплерография, как метод скрининговой диагностики признаков варикозной болезни. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и радионуклидная флебосцинтиграфия дают исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен.

6.Компрессионная терапия (эластичные бинты, компрессионный трикотаж), медикаментозное лечение (флеботоники, дезагреганты, НПВС, антибиотики, стимуляторы репаративных процессов, местное лечение).

7.Первый этап – ликвидация рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам (эндоскопическая субфасциальная диссекция, эндовазальная лазерная коагуляция, склерозирование). Второй этап – венэктомия, (кроссэктомия, удаление стволов подкожных вен и притоков) после восстановления трофики или заживления язвы.

Задача № 96

Мужчина 46 лет, поступил с жалобами на сильные боли постоянного характера за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, усиливающиеся при глотании и форсированном дыхании, обильное слюноотделение, температуру тела до 40 С, озноб, сопровождающийся проливным потом.

Считает себя больным около 3-х суток, когда отметил появление умеренных болей в области шеи слева, усиливающихся при наклонах головы, повышение температуры тела до 37,6 С. За медицинской помощью не обращался (злоупотреблял алкоголем). Накануне заболевания ел рыбу. Около суток тому назад появились боли за грудиной, лихорадка, резкая слабость. Доставлен бригадой «скорой медицинской помощи».

Объективно: Состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичный, сниженною питания. Обращают на себя внимание заостренные черты лица, небольшая припухлость шеи слева и наклон головы вправо. Пальпаторно в области шеи слева, а также в яремной ямке и левой надключичной области определяется подкожная крепитация. Пульс около 120 в минуту, ритмичный, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст. Язык влажный. В легких в нижних отделах в обеих сторон дыхание несколько снижено, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 26 в минуту. Живот симметричный, мягкий, не вздут, безболезненный. Перистальтика вялая, перитонештьные симптомы не определяются. Поясничная область безболезненна, мочеиспускание свободное, однако мочи при катетеризации мочевого пузыря в течении 2-х часов получено не более 40 мл.

Дополнительные методы обследования:

Анализ крови: Количество лейкоцитов 18 х 10 /л, выраженный сдвиг формулы влево. ФГДС: На уровне Сб - С7 на задней стенке пищевода имеется участок гиперемии слизистой диаметром до 3 - 4 см с выбуханием в просвет, в центре которого находится инородное тело. При надавливании концом эндоскопа на инфильтрат около инородного тела наблюдается вытекание гноя.

Обзорная рентгенография легких: Зона затемнения в проекции заднего средостения. Признаки эмфиземы средостения, расширение его тени, увеличение расстояния между позвоночником и пищеводом, небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе и перикарде.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.11лан дополнительного обследования больною?

3.Роль и объем рентгенологического обследования, компьютерной томографии, ультразвуковых методов при диагностике данной патологии?

4.Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данном заболевании?

5.Тактика лечения данного больного?

6.Методы оперативных вмешательств при данной патологии?

7.Принципы консервативной терапии?

8.Ваш прогноз в отношении исхода заболевания у данного больного?

96. Перфорация пищевода. Медиастинит

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.У больного имеется перфорация пищевода инородным телом, осложненная медиастенитом.

2.Начинать обследование необходимо с обзорной рентгенографии, как переднезадней, так и боковой. Фиброэзофагосокопию следует выполнять с особой осторожностью. План обследования может быть дополнен УЗ-исследованием, компьютерной томографией, ЯМР.

3.Важная роль в диагностике данной патологии принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому обследованию, УЗИ, компьютерной томографии.

4.Причиной данного заболевания явилось инородное тело пищевода, с перфорацией пищеводной стенки и развитием гнойного медиастенита и интоксикацией.

5.При лечении медиастенита используется активная хирургическая тактика.

6.Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, удалении инородного тела, ушивании дефекта стенки пищевода, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости), наложении гастростомы или проведения трансназально зонда в желудок. В послеоперационном периоде дренажи используют для аспирации экссудата и введения лекарственных препаратов.

7.После операции проводится интенсивная детоксикационная, антибактериальная и иммуностимулирующая терапия.

8.Летальность при гнойном медиастините достигает 20–50% и более.

фалангу первого пальца правой кисти.

Через сутки появился отек, гиперемия, пульсирующие боли в области пальца, затруднения при его разгибании. Самостоятельно не лечился. Спустя 3 дня боли в кисти резко усилились, отек распространился на всю кисть, появилась слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 С.

При осмотре: Состояние больного средней тяжести, температура тела 38.8 С, пульс 100 в минуту. Правая кисть резко отечна, багровосинюшного цвета. При пальпации, на ладонной поверхности резкая болезненность, особенно в проекции сухожилий сгибателей 1 и 5 пальцев. Активные движения в кисти отсутствуют, пальцы несколько приведены к ладони, при попытке их пассивного разгибания больной кричит от боли. Также имеется гиперемия, болезненность в дистальной части правого предплечья. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны при пальпации.

1 .Ваш предположительный диагноз.

2.Какое осложнение имеется у больного?

3.Механизм возникновения данного осложнения.

4.Тактика лечения.

5.Особенности хирургического пособия при этом заболевании.

6.Варианты обезболивания.

7.Оценка трудоспособности.

8.Прогноз.

Ответ к задаче № 98

1.Поверхностная флегмона правой кисти. (Пространство Пирогова).

2.Микротравма.

3.Иммобилизация. В/в введение антибиотиков по Фишману. Общая антибактериальная и детоксикационная терапия. Иммунизация. При прогрессировании оперативное вмешательство.

4.Избежать повреждения зоны Конавелла и отводящего нерва.

5.Местное, в/венное и наркоз.

6.Больничный лист на время пребывания в стационаре с последующей амбулаторной реабилитацией до 12 дней. Перевод на легкий труд до 1

месяца.

7.При правильно проведенном лечении – благоприятный исход.

98. Флегмона кисти.

Задача № 99

Больному 42 лет 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка по поводу язвы тела желудка в модификации Бильрот I. Начиная с третьих суток послеоперационного периода появились жалобы на тяжесть в эпигастрии, тошноту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение. С шестых суток рвоты участились, больной сам опорожняет желудок, искусственно вызывая рвоту. За последние сутки по постоянному желудочному зонду выделилось более 1 литра застойного содержимого. Больной худеет. Объективно: пульс 88 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт ст., температура 36,6 - 37,1 "С, язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный в области раны, участвует в акте дыхания, перистальтика отчетливая, газы отходят. Стул был дважды.

1.О каком послеоперационном осложнении следует думать?

2.Как уточнить причину осложнения?

3.Какое лечение необходимо назначить больному?

4.Когда возникают показания к хирургическому лечению?

5.Каков объем операции при данной патологии?

6.В чем заключается профилактика данного послеоперационного осложнения?

99.Анастомозит

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1.Анастомозит

2.ЭФГДС с прицельной биопсией из области гастроэнтероанастомоза, Рентгеногастроскопия, Проба Шварца (пассаж бария по ЖКТ)

3.Диета, полный спектр противоязвенной эрадикационной терапии, препараты, улучшающие моторику желудка

4.Показаниями к оперативному лечению являются: выраженный анастомозит с декомпенсированным сужением просвета гастроэнтероанастомоза, стеноз анастомоза рубцового характера, несостоятельность анастомоза, образование свищей, перфорации стенки желудка в этой области, осложненное

течение язв анастомоза

5.Наложение дополнительного гастроэнтероанастомоза

6.Профилактика заключается в предупреждении технических ошибок во время операции, продолжение противовоспалительной и противоязвенной терапии в послеоперационном периоде, динамическое наблюдение посредством ЭФГДС, строкий режим питания в послеоперационном периоде (поэтапное расширение диеты, дробность принятия пищи и т.д.)

Задача №100

В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен мужчина 52 лет с жалобами на боль за грудиной, усиливающуюся при глотании и запрокидывании головы назад, дисфагию, жажду, сухость во рту. Из анамнеза известно, что он проглотил мясную кость, которая была с техническими трудностями удалена при эзофагоскопии в амбулаторных условиях. Больной был отпущен домой, где состояние его ухудшилось и он вызвал скорую помощь.

При осмотре состояние больного тяжелое, отмечается бледность кожного покрова с цианотическим оттенком, одышка до 30 в минуту, холодный пот, тахикардия до 120 ударов в минуту, повышение температуры тела до 38 градусов, определяется крепитация в области шеи и верхней половине груди.

1.Ваш диагноз?

2.Какое осложнение возникло у больного?

3.Какие методы диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза?

4.4.Какова тактика лечения больного в стационаре?

5.Оцените тактику, предпринятую при лечении больного в амбулаторных условиях.

6. Виды оперативных доступов.

100.Медиастинит.

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1.Перфорация шейного отдела пищевода инородным телом (рыбья кость). Глубокая флегмона шеи. Гнойный медиастинит.

2.Ультразвуковое исследование тканей шеи, средостения; рентгенография грудной клетки, эзофагоскопия, компьютерная томография, спиральная кТ, пункция плевры и средостения.

3.Шейная боковая и трандиафрагмальная медиастинотомия, дренирование средостения, гастростомия, мощная детоксикация, массивная антибактериальная терапия, лечение полиорганных нарушений, иммунотерапия, исключение питания через рот.

4.При технических трудностях во время эзофагоскопии, подозрении на флегмону пищевода, перфорацию его инородным телом необходима госпитализация больного, динамическое наблюдение, при необходимости – дополнительное обследование.

5.Оперативные доступы к средостению: надгрудинный предплевральный по Разумовскому, шейная боковая медиастинотомия, внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову, парастернальный доступ по Маделунгу, нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных, торакотомный чрезплевральный доступ. Наиболее эффективный метод дренирования средостения – проточно-промывная система по Н.Н. Каншину и М.М.

Абакумову

Задача№1

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,2°. Озноба не было. При пальпации живота – болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7×8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного, в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз – 10.2×10/9/л.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Какое заболевание следует исключить?

3)Показана ли экстренная операция?

4)Ваша лечебная тактика и обследования.

Задача №1

1)Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2)Рак слепой кишки.

3)Нет.

4)Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование – ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники

абсцедирования показана экстренная операция – вскрытие и дренирование абсцесса.

Задача№2

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура – 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой 5

подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты - 14.5×10/9/л.

1)Ваш предварительный диагноз.

2)Какое заболевание следует исключить?

3)Какое обследование необходимо провести для его исключения?

4)Какое решение должно быть принято?

Задача №2

1)Острый аппендицит.

2)Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3)Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ.

После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция – аппендэктомия.

Задача №3

Женщина 32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела – 32,7°С. Лейкоциты – 11,6×10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации - напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выраженый, Ровзинга отрицательный, Ситковского - положительный.

1)Ваш предварительный диагноз.

2)Какое заболевание следует исключить и как?

3)Ваша тактика лечения.

Задача №3

1)Острый аппендицит.

2)Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. Необходимо выполнить УЗИ.

3)Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

Задача №4

У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появились слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2×10/9/л.

1)Какое осложнение вы заподозрили у больного? 6

2)Чем подтвердите ваше предположение?

3)Что следует предпринять?

Задача №4

1)Внутрибрюшное кровотечение.

2)Общий анализ крови (эритроциты, Hb), УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость.

3) Экстренная операция – релапаротомия, остановка кровотечения.

Задача №5

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат.

1)Каковы ваши действия на операционном столе?

2)Каково дальнейшее лечение больной? Задача №5

1)Дренирование области инфильтрата (для введения антисептиков). Ушивание раны.

2)Проведение консервативной противовоспалительной терапии. Плановое оперативное лечение – аппендэктомия через 2-3 месяца.

Грыжи живота

Задача №1

У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6х4х3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится.

1)Ваш диагноз?

2)С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3)Лечебная тактика.

Задача №1

1)Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

2)С копростазом и ложным ущемлением.

3) Экстренное оперативное вмешательство.

Задача №2

Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

1)Характер ущемления тонкой кишки.

2)Что необходимо проверить в ходе операции?

3)Ведение послеоперационного периода. Задача №2

1)Ретроградное ущемление петель тонкой кишки.

2)Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства.

3)В первый день постельный режим и назначение анальгетиков. Во второй-третий день можно сидеть и ходить.

Задача №3

Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка 9

в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

1)Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции.

2)Какова дальнейшая последовательность операции?

3)Произведете ли Вы аппендэктомию?

Задача №3

1)Правостороння косая скользящая пахово-мошоночная грыжа

2)Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка на 1,5-2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну или Постемпскому по показаниям.

3)Нет.

Задача №4

К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5х6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная.

1)Ваш диагноз?

2)С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику?

3)Какова тактика лечения?

Задача №4

1)Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.

2)Метастаз в паховый лимфоузел, сифилис.

3)Экстренное оперативное вмешательство.

Задача №5

У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы 10

брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38°С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит.

1)Какова причина перитонита?

2)Какая тактическая ошибка была допущена хирургом?

3)Тактика дальнейшего лечения.

Задача №5

1)Ущемление петли тонкой кишки.

2)Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости.

3)Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ревизия брюшной полости.

Осложнения язвеннои болезни

Задача№1

Больной 26 лет. В течение 2,5 недели находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях 12

установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов.

1)Сформулируйте развернутый диагноз.

2)Показано ли больному оперативное лечение?

3)Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали, если нет, то какое лечение Вы назначите? Задача№1

1)Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

2)Да.

3)Резекция 2/3 желудка.

Задача№2

Больной 51 года. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка и ежегодными обострениями.

Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД – 90/75 мм рт. ст. Положительный симптом Хвостека.

1)О каком осложнении можно думать?

2)Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3)Оцените состояние водно – электролитного обмена.

4)Какие ожидаются изменения гематокрита, показатели азотистого обмена, относительной плотности мочи?

5)Тактика лечения.

Задача№2

1)О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.

2)Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.

3)Дегидратация: сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД.

4)Увеличение всех показателей: гематокрита – за счет сгущения крови, относительной плотности мочи – за счет олигурии и повышенной реабсорбции, повышение показателей азотистого обмена .

5)Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых и белкисодержащих растворов в соответствии с данными исследования электролитов крови, промывание желудка по вечерам.

Задача№3

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии. Много лет страдает язвенной болезнью желудка. Последние 2 часа беспокоит рвота типа «кофейной гущи». За последние 2 месяца похудел на 12 кг. Больной истощен.

1)Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2)Что следует предпринять?

Задача№3

1)Малигнизация язвы желудка.

2)ФГДС с биопсией для морфологической верификации диагноза. Rоскопия желудка. УЗИ органов брюшной полости (на предмет метастазов), при возможности - КТ. Решение вопроса о выборе метода оперативного лечения.

Задача№4

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развились резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД – 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: эритроциты 4.0×10/12/л, Hb – 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

1)Какое осложнение развилось у больного?

2)С чем связано исчезновение болей?

3)Как объяснить нормальные показатели анализа крови?

4)Какой кал будет через 1-2 суток?

5)Как подтвердить диагноз?

Задача№4

1)Кровотечение из язвы 12перстной кишки.

2)С тем, что соляная кислота связывается с кровью.

3)Еще не наступила фаза гемодилюции.

4)Мелена.

5)Срочная ФГДС.

Задача№5

Больной доставлен в отделение с жалобами на боли в эпигастрии, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение - месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 в минуту. АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского положительны. Кишечные шумы резко ослаблены.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3)Какое лечение Вы предложите больному?

Задача№5

1)Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2)Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3)Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости.

Острыи холецистит

Задача № 1

Больная 52 лет жалуется на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 3939,5 0 С, проливным потом в течение последнего года. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2-3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов в крови 9,2 х 103 в 1 мкл, СОЭ 38 мм/час. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты, имеется дилятация внутрипеченочных протоков, холедох 1,2 см.

1)Какой диагноз Вы поставите?

2)Какова тактика дополнительного обследования и лечения?

Задача №1

1)Имеется осложнение желчнокаменной болезни – холангит.

2)Выполнение ЭРПХГ и ЭПСТ для устранения причин холангита – холедохолитиаза или/и стеноза БСДС, после этого необходимо выполнение холецистэктомии.

Задача № 2

Больная 69 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При поступлении состояние средней тяжести, определяется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Кера, френикус-симптом. УЗИ при поступлении – желчный пузырь 146х72 мм, стенка желчного пузыря - 8 мм, в области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41х32 мм, холедох 6мм. Начата консервативная терапия. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая семиотика прежняя.

1)Какой диагноз у больной, что подтверждает диагноз?

2)Принципы консервативной терапии?

3)Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения (указать, каких)? Задача №2

1)Острый обтурационный калькулезный холецистит, что подтверждается клинической картиной и данными УЗИ.

2)В течение 24-48 часов после поступления проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия).

3)Неэффективность консервативной терапии в течение 24-48 часов является показанием к срочной операции, учитывая сопутствующую патологию, необходимо выполнить малоинвазивные операции (холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия под местной анестезией).

Задача № 3

У больной 65 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура тела все это время оставалась нормальной, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной формулы нет. При УЗИ – желчный пузырь 123х63, стенка 4 мм, в области шейки фиксированный конкремент 23х18 мм, холедох 6 мм.

1) Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача №3

1) Имеет место осложнение – водянка желчного пузыря, показана операция – холецистэктомия.

Задача № 4

У больной 46 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Поднялась температура тела до 37,80 С, была многократная рвота. При пальпации правого подреберья определялось дно болезненного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При поступлении выполнено УЗИ – желчный пузырь 115х63 мм, стенка 3 мм, в просвете желчного пузыря определяются конкременты. После назначения консервативной терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились, спустя сутки после поступления желчный пузырь перестал пальпироваться, оставалась небольшая болезненность в точке желчного пузыря. При динамическом УЗИ – желчный пузырь 82х59 мм, стенка 3мм, холедох 8 мм. Однако после купирования болевого приступа у больной появилась иктеричность кожи, показатели билирубина стали нарастать.

1)Ваш диагноз.

2)Каковы должны быть диагностический алгоритм и лечебная тактика? Задача №4

1)Острый калькулезный холецистит, механическая желтуха.

2)Учитывая, что приступ острого холецистита купировался (клиническая картина и данные динамического УЗИ), но у больной появилась механическая желтуха (дилятация желчных протоков, по данным УЗИ), необходимо выполнить ЭРПХГ, ЭПСТ, затем холецистэктомию.

Задача № 5

Больную 42 лет третий раз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по правому флангу, отмечает гипертермию до 390С. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые 18

постепенно нарастают, выраженным лейкоцитозом со сдвигом нейтрофильной формулы влево.

1)Какое осложнение острого холецистита у больной?

2)Какие дополнительные методы инструментальной диагностики необходимо применить для верификации диагноза?

3)Какова лечебная тактика?

Задача №5

1)Имеет место осложнение острого калькулезного холецистита – желчный перитонит.

2)Для верификации диагноза можно применить УЗИ, лапароскопию.

3)Показана экстренная операция.

Острыи панкреатит

Задача №1

У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определятся плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей

неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 96 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык 20

сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитониальные симптомы отрицательные, перистальтика прослушивается. Анализ крови: Hb – 105 г/л, лейкоцитов - 18×10/9/л, эоз.- 3, п/я – 29, с/я - 52, мон – 8, лимф – 8, СОЭ 48 мм/час.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?

3)Ваша тактика лечения.

Задача№1

1)Абсцесс сальниковой сумки.

2)УЗИ поджелудочной железы, в зависимости от найденной патологии - пункция. При возможности - компьютерная томография.

3)При подтверждении диагноза показаны пункция и дренирование под УЗИконтролем.

Задача №2

У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитониальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гипертермия кожи и отечность поясничной области слева. Симптом Мейо – Робсона резко положительный. Лейкоциты крови 20×10/9/л.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Какие специальные методы могут уточнить диагноз?

3)Ваша тактика лечения.

Задача№2

1)Флегмона забрюшинной клетчатки.

2)УЗИ, диагностическая пункция.

3)Пункция с последующим дренированием или по показаниям - вскрытие флегмоны.

Задача №3

Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно – ободочной кишки. 21

1)Ваш диагноз.

2)Ваш план хирургического лечения. Задача№3

1)Смешанный панкреонекроз.

2)Ревизия сальниковой сумки, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, холецистостомия.

Задача №4

Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга и Мейо – Робсона. Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С. АД – 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3)Ваши лечебные мероприятия и их обоснование.

Задача№4

1)Острый панкреатит. Панкреонекроз, ферментативный шок.

2)УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи.

3)Комплексное консервативное лечение, после чего решить вопрос о необходимости диагностической лапароскопии.

Задача №5

У больного 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, многократная рвота. Больной в течение 6 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре: живот не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами, умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области. Пульс – 96 в минуту. Температура 37,2°. АД – 125/90 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Задача№5

1)Пенетрация язвы желудка в тело поджелудочной железы, осложнения - острый панкреатит.

2)Rоскопия желудка. УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи. ФГДС. Кишечная непроходимость Задача №1

Больной 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезѐнки, поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера.

1)Ваш диагноз.

2)Есть ли необходимость в дополнительных исследованиях больного?

3)Лечебная тактика.

Задача №1

1)Острая тонкокишечная непроходимость.

2)Не нужны.

3)Экстренная лапаротомия, устранение непроходимости, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности.

Задача №2

Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота. Больная беспокойна, стремится изменить положение тела, пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется плотно-эластическое образование 6x8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Больная экстренно оперирована. Во время операции в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 5 см с неровной фрагментированной плотно - эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Приводящий отдел резко расширен. Ободочная кишка спавшаяся.

1)Ваш диагноз.

2)Круг дифференциального диагноза.

3)Дополнительные методы исследования.

4)Тактика лечения.

Задача №2

1) Гельминтоз. Острая обтурационная кишечная непроходимость.

Больная 56 лет оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжѐлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже еѐ кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишки до опухоли переполнены газом и содержимым. 25

1)Ваш диагноз.

2)На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в данном случае?

3)Какое оперативное пособие показано?

Задача №4

1) Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

2) Необходимо провести ревизию органов брюшной полости на наличие метастазов.

3) Обструктивная резекция сигмовидной кишки.

Задача №5

Больной Н. 32 лет находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождения стула и газов в течение трѐх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет.

1)Диагноз.

2)С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3)Какие исследования необходимо провести?

4)Лечебная тактика.

Задача №5

1)Динамическая паралитическая кишечная непроходимость.

2)Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости.

3)Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной и брюшной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия.

4)В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при еѐ неэффективности – оперативное лечение. Перитонит Задача №1

Больная Л. 54 лет обратилась в приѐмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 - 4 раз в сутки, гипертермии – 38,20С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшения состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs – 88 в 1 мин., АД – 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0х8,0х6.0 см плотноэластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови – 12,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре – живот резко болезненный и напряжѐнный во всех отделах, положителен симптом Щѐткина – Блюмберга.

1)Ваш диагноз.

2)Какие ошибки допущены врачом-инфекционистом?

3)Какие диагностические ошибки совершены хирургом?

4)Какие тактические ошибки допущены хирургом?

5)Какую тактику лечения необходимо избрать?

Задача №1

1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.

2)Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга.

3)При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография.

4)В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке – вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно.

5)Оперативное лечение.

Задача №2

Больной А., 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в 28

верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнены: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз – обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение температуры до 38,20С, тошнота и рвота заставили пациента вновь, на 3 сутки от начала заболевания, обратиться к хирургу. Состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р – 124 в 1 мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжѐнный во всех отделах. Положителен симптом Щѐткина – Блюмберга по всему животу. Перкуторно печѐночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы – «шум падающей капли».

1)Ваш диагноз.

2)Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?

3)Какие еще методы исследования возможно было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении?

4)Какова лечебная тактика?

Задача №2

1)Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит.

2)Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ.

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение - месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке, по данным ЭГДС, - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8x7x6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3)Какое лечение Вы предложите больному?

4)Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? Задача №4

1)Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2)Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3)Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

4)Клиническая картина соответствует перфоративной язве.

Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т.е. ложное ущемление пахово-мошоночной грыжи, имеющееся у больного.

Задача №5

Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу 30

живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяются умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щѐткина – Блюмберга. Пульс - 100 в минуту. Лейкоцитоз – 15,0х109/л.

1)Ваш диагноз.

2)План обследования для подтверждения диагноза.

3)План лечения.

Задача №5

1)Перитонит.

2)Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия.

3)При подтверждении диагноза - операция - лапаротомия.

Заболевания молочнои железы Задача №1

Больная 35 лет жалуется на покраснение и уплотнение соска. При осмотре сосок и часть ореолы покрыта мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, 32

зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Регионарные лимфоузлы без патологии.

1)Какое заболевание вы заподозрили у больной?

2)Как уточнить диагноз?

3)Как лечить больную?

Задача №1

1)Рак Педжета.

2)Отпечаток из влажной поверхности на цитологическое исследование. Маммография.

3)При подтверждении диагноза - радикальная мастэктомия с последующей лучевой терапией.

Задача №2

Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, имеет дольчатое строение.

1)Какой может быть поставлен диагноз?

2)Что следует предпринять?

Задача№2

1)Добавочная молочная железа.

2)Показана операция – удаление данного образования с последующим гистологическим исследованием.

Задача №3

У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39°С, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации вся железа болезненна, плотновата, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется.

1)Ваш диагноз.

2)Какова тактика лечения больной? Задача№3

1)Лактостаз. Лактогенный панмастит в стадии инфильтрата.

2)Сцеживание молока при помощи молокоотсоса, аппликации гепариновой, троксивазиновой мази, УВЧ или КВЧ. По показаниям - антибактериальная терапия одновременно с противогрибковыми препаратами.

Задача №4

У женщины 30 лет поставлен диагноз: « Рак правой молочной железы IIб стадии».

1) Как лечить больную?

Задача№4

Провести предоперационную лучевую терапию с последующим оперативным лечением (радикальная мастэктомия). После гистоисследования с определением гормонального профиля решить вопрос о гормонотерапии. Профилактические курсы химиотерапии.

Задача №5

У женщины 30 лет, ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливавшиеся перед 33

менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо – зеленого цвета. Молочные железы имели грубо дольчатое строение, а в верхне - наружном квадранте железы обнаруживается мелкая зернистость. После месячных болезненные ощущения заметно уменьшались, а затем появлялись вновь перед месячными.

1)Какой может быть поставлен диагноз?

2)Как лечить больную?

Задача№5

1)Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

2)Лечение консервативное (микродозы йода, витамины А,В,Е гистогены при гиперэстрогенемии).

Заболевания щитовиднои железы

Задача №1

Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление массы тела (30 кг). При осмотре обращала на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. ТТГ – 30мМЕ.

У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий.

1)О каком состоянии следует думать?

2)Как можно уточнить ваше предположение?

3)Чем можно помочь больной?

Задача №3

1)Ранний послеоперационный гипопаратиреоз

2)Определить уровень паратгормона и кальция в крови.

3)В период судорог мышц ввести в/в раствор кальция, АТ-10, начиная от 5 капель, 2 раза per os и повышая дозу до стабилизации. Кальций Д3 никомед per os во второй половине дня - 2 таблетки.

Задача №4

Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Северном Кавказе, и оно постепенно медленно увеличивается. На УЗИ - солидное образование в левой доле - 8×7 см. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в минуту. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10×8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Т4 – 1,0; Т3 – 1,5; ТТГ – 2,0.

1)Ваш диагноз.

2)Тактика лечения. Задача №4

1)Узловой эутиреоидный зоб IIIст (подтвердить диагноз цитологическим исследованием биоптата ТАБ).

2)Операция – гемитиреойдэктомия в субфасциальном варианте.

Задача №5

На вечернем обходе ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана тиреойдэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение глотания. При снятии повязки определялась значительная ассиметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника появилось небольшое кровянистое отделяемое.

1)Какое осложнение возникло у больной и почему?

2)Какую помощь следует оказать больной?

Задача №5

1)Послеоперационное кровотечение.

2)В операционной под эндотрахеальным наркозом распустить швы, ревизия раны и остановка кровотечения.

Заболевания вен

Задача №1

Больная 48 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 11 лет. При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечаются пастозность и небольшой отек.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Какие функциональные пробы следует выполнить?

3)Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

4)Лечение.

Задача №1

У больного 62 лет после перенесенного тромбоза бедренной вены справа имеется выраженный стойкий отек и расширение надлобковых вен. Трофических расстройств мягких тканей конечностей не отмечается. При антеградной флебографии выявлена посттромботическая окклюзия подвздошной и бедренной вен выше сафено-бедренного соустья и ниже его.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Тактика лечения.

Задача №3

1)Посттромботическая болезнь. Варикозная форма, I стадия.

2) Хирургическое лечение – перекрестное шунтирование большой скрытой веной другой стороны над лоном (операция Пальма).

Задача №4

К сосудистому хирургу обратилась молодая женщина, у которой на фоне неосложненно протекающей беременности появились варикознорасширенные вены на правой ноге. Хирургом установлено, что глубокие вены правой голени проходимы, имеется недостаточность перфорантных вен в нижней ее трети. При пальпации вены мягкие, безболезненные, кожа над ними не изменена. Исходя из клинической ситуации, что необходимо рекомендовать больной?

Задача №4

1) Ношение эластических бинтов; операцию флебэктомию в послеродовом периоде.

Задача №5

У больной 48 лет с острым тромбофлебитом левой нижней конечности, находящейся на лечении в стационаре и не соблюдающей строгого постельного режима, внезапно на фоне 39

полного благополучия появились резкие боли за грудиной, одышка, нехватка воздуха, головокружение.

1) Какой диагноз можно поставить больной?

2) Какова тактика лечения?

Задача №5

1)Тромбоэмболия лѐгочной артерии.

2)Экстреннаяя терапия тромбоэмболии лѐгочной артерии в условиях реанимации, тромболитическая терапия.

Заболевания артерии

Задача №1

Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в правой голени в покое и усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали. При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положительный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Тактика ведения больного.

3)Варианты возможной тактики лечения в стационаре. Задача №1

1)Атеросклеротический тромбоз на уровне бедренной артерии.

2)Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии.

3)После обследования с применением допплерографии и ангиографии оперативное лечение: тромбэктомия или шунтирование.

Задача №2

Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен больной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах пальцев

сохранены, пульсация на подколенной и артериях стопы отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес инфаркт миокарда, имеется мерцательная аритмия.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания? 41

3)Как Вы будете лечить больного?

Задача №2

1)У больного клиническая картина тромбоэмболии бедренной артерии, ишемия II Б стадии.

2)Постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия.

3)Показана экстренная операция – тромбэктомия.

Задача №3

Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голеней. Болен в течение 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, много курит. При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 секунд. Проба Лененнедо - Лавастина - 18 секунд. Реоиндекс - 0.5. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограмме - стенозирование дистальных участков артерий голени.

1)Ваш предположительный диагноз.

2)План дополнительного исследования.

3)Тактика лечения.

Задача №3

1)Облитерирующий эндартериит II стадии.

2)Допплерография, радионуклидное исследование микроциркуляции.

3) Лечение консервативное: режим, спазмолитические смеси, квантовая терапия для улучшения микроциркуляторных процессов, прекращение курения.

Задача №4

У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12x10x7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

1)Наличие какого заболевания можно предположить у больного?

2)Какие дополнительные методы исследования можно провести больному?

3)Ваша лечебная тактика.

Задача №4

1)Аневризму брюшного отдела аорты.

2)Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить УЗИ, а затем - аортографию.

3)При подтверждении диагноза показано оперативное лечение – резекция аневризмы с протезированием.

Задача №5

Поступает больной с атеросклеротической гангреной стопы с распространением отека на голень, вплоть до коленного сустава. Гангрена носит влажный характер и сопровождается выраженным эндотоксикозом. У больного несколько тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в анамнезе 2 инфаркта миокарда. Сахарный диабет средней тяжести.

1) Ваша тактика?

Задача №5

1) Показана срочная ампутация средней или нижней трети бедра после минимальной терапевтической подготовки.