7. Какие признаки характерны для внебрюшинного разрыва мочевого пузыря при цистографии?

К радиографическим признакам относят мочевой пузырь в форме слезы, которая обусловлена вторичным сдавлением гематомой таза в сочетании с экстравазацией, ограниченной пределами таза. Участки экстравазации могут различаться: от клочков, по форме напоминающих пламя, и линейных полос до больших звездчатых или лучевидных образований, которые будут более заметны на снимке после дренирования.

8. Какие признаки при цистографии характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря?

При внутрибрюшинном разрыве могут выявляться диффузная экстравазация контрастного препарата в брюшную полость и отсутствие заполнения мочевого пузыря. Контрастное вещество накапливается в определенном участке таза, затемняя верхнюю часть мочевого пузыря, что приводит к появлению изображения, напоминающего песочные часы. Контрастный препарат по брюшной полости может распространяться до диафрагмы.

9. Как лечить пациента с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря?

Всем пациентам с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря проводится хирургическое вмешательство — герметичное ушивание мочевого пузыря.

10. Как лечить пациентов с внебрюшинными разрывами мочевого пузыря?

Мнения в отношении лечения пациентов при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря противоречивы. В тех случаях, когда выполняется хирургическое вмешательство в связи с другими сопутствующими поражениями, мочевой пузырь осматривают и ушивают. Если у больного имеется изолированное внебрюшинное повреждение, рекомендуется неоперативный подход, который заключается в установке дренирующего катетера и назначении антибиотиков широкого спектра действия. Обычно через 7-14 дней выполняют цистографию, после чего удаляют катетер. Выраженное кровотечение со сгустками, сепсис и постоянная мочевая экстравазация являются показаниями к хирургическому вмешательству.

11. Как лучше всего лечить огнестрельные ранения?

Раны, проникающие в брюшную полость и мочевой пузырь, должны быть обследованы во время хирургического вмешательства. Мочевой пузырь ушивают, и эту область дренируют.

РАК ЖЕЛУДКА. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникающую из клеток эпителия слтз.оболочки.

Классификация:

1.По гистологич.строени.

-аденокарцинома:папиллярные,тубулярные,муцинозные, мелкоклеточные, перстневидно-клеточные.

-ороговевающие аденокарциномы

-плоскоклеточные

-недифференц.карциномы

-неклассифицируемые карциномы

2.По макроскопическому виду:

-полипоилная- солитарная, хорошо огриниченная карцинома без изъязвлений

-изъязвленная карцинома(рак-язва) с блюдцеобразно приподнятыми, четко ограниченными краями.

-частично изъязвленная опухольс приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого ограничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием.

-диффузно-инфильтративная опухоль, кот часто распространяется в подслизистом слое

3.Типы рака -интестициальный тип – это макроскопически хорошо ограниченная опухоль, имеющая

хорошо дифференцир.железистую структуру, часто с метаплазией интестициального типа.

-диффузный -низкодифф. Состоит из тонких скоплений однотипных мелких клеток. Распространяется преимущественно по слиз.оболочке и послизистому слою.

Метастазирование:лимфогенно,гематогенно, имплантационно.

Ранние формы рака-при первом типе в пределах эпителия слиз.оболочки, без инфильтративного роста, при втором типе прорастает в подслиз, но не достигая мыш.обол.

Прогрессирующие формы – прорастают в мышечный слой

Признаки и симптомы. Для заболевания характерны анорексия и потеря массы тела (более 95% пациентов). Симптомы обычно появляются поздно и включают тошноту, рвоту, дисфагию. Боль — это нечастый и поздний симптом. Новообразованиям желудка свойственна кровоточивость. Физикальное обследование выявляет опухоль (50%), как правило, безболезненную при пальпации. Могут быть обнаружены следующие признаки: гепатомегалия (метастазы в печень), вовлечение яичников и диссеминация процесса в тазовые органы. Показателем далеко зашедшего процесса служит узел Вирхова, отражающий вовлечение левого надключичного лимфатического узла. На рентген-выявление дефекта наполнения,язва,дно кот не выходит за пределы стенки желудка.

Лечение. В основном хирургическое. Субтотальная гастрэктомия, произведенная даже с паллиативной целью, оказывается полезной при наиболее тяжелых обстоятельствах. Удаляют большой сальник и проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают посредством гастроеюностомии. Адьювантная терапия, особенно при рецидивах, неэффективна. Полный 5-летний период выживания отмечают менее чем у 10% больных. Ранний диагноз может приводить к увеличению периода выживания (Япония).

ДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Лимфома / лимфосаркома

Лимфомы/лимфосаркомы могут быть изолированными образованиями или результатом злокачественного заболевания, обладающего широким распространением, и имеют вид утолщенных складок. Типичными симптомами являются анорексия, потеря массы тела и чувство раннего насыщения во время еды. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Лечение включает либо одну лучевую терапию, либо облучение совместно с резекцией при наличии кровотечения и обструкции. У 85% больных период выживания может приближаться к 5 годам.

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома — это редкая форма малигнизации, которая локализуется в гладкой мускулатуре и характеризуется кровотечением. Предпочтительное лечение — резекция. Дистальное распространение процесса появляется поздно и период выживания более благоприятен.

Доброкачественные новообразования желудка

Полипы. Полипы относятся к самым типичным доброкачественным опухолям желудка. 1) Аденоматозные полипы отмечаются при пернициозной анемии, синдромах Пейтца—Егерса и Гарднера (Gardner). Последние обладают злокачественным потенциалом и должны быть подвергуты биопсии посредством эндоскопии с помощью полипозной петли. Злокачественные полипы лечат так же, как аденокарциному желудка. 2) Полипы, характеризующиеся воспалительным процессом, не имеют ножки и не вызывают появления симптомов; их наличие отмечают при гипертрофическом гастрите — болезни Менетрие (Menetrier) или при множественных воспалительных полипах желудка. Вышеуказанные полипы должны быть подвергнуты биопсии посредством эндоскопии, но не требуют формальной резекции.

Лейомиомы. Лейомиомы — типичные доброкачественные новообразования, локализующиеся в гладкой мускулатуре. Когда они достигают в размере 4 см и более, то

подвергаются изъязвлению и могут вызвать массивное кровотечение, которое требует неотложного хирургического вмешательства с формальной резекцией. При наличии лейомиом небольшого размера применяют клиновидное иссечение или вылущивание.

Смешанные виды новообразований. Липомы, локализующиеся в подслизистом слое, идентифицируют посредством рентгенографического исследования. Эти липомы обладают незначительными последствиями. Наличие эктопической поджелудочной железы можно выявить по углублению на слизистой оболочке желудка.

РАК ЛЕГКОГО. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ОСНОВЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

Этиология:курение Классификация:

-центральные:эндобронхиальные(экзофитный и эндофитный) и перибронхиальные(узловой, разветвленный)

-периф.рак.: внутридолевой, субплевральный, полостная форма, милиарная и диффузная форма, медиастинальный.

Виды рака:

1.Плоскоклеточный: высоко-,умеренно-, низкодифференц. 2.Мелкоклеточный 3.Аденокарцинома: высоко-,низкодиффер.,железисто-солидная 4.Крупноклеточный

NSCLC (немелкоклеточный рак легких)

Плоскоклеточные (сквамозноклеточные, чешуйчатоклеточные) карциномы.

Бронхогенная карцинома встречается во всех отделах легких хотя чаще всего в верхних долях. Опухоль растет медленно, поздно метастазирует, может представлять собой крупную центрально. расположенную массу, вызывая бронхиальную обструкцию. Впрочем, возможна и периферическая локализация с образованием полостей. Периферические опухоли могут обладать инвазивным ростом с распространением на стенку грудной клетки до образования собственных метастазов. При синдроме (опухоли) Пэнкоста (Pancoast) отмечается специфическая картина: опухоль, располагающаяся в верхушке легкого, вовлекает в процесс элементы плечевого сплетения, два верхних ребра и сосудистые компоненты верхней части грудной клетки. Плоскоклеточная карцинома лидировала среди видов рака легкого в США, но в настоящее время лидерство держит аденокарцинома.

Аденокарциномы. Эти опухоли возникают в субсегментарных бронхах в районе корня легких. Опухоль растет быстрее, чем при плоскоклеточном раке. Для нее характерно раннее метастазирование по сосудистому руслу, в' частности, в мозг и надпочечники.

Бронхоальвеолярные карциномы. Этот вид рака легкого (у 30% пациентов в анамнезе нет фактора курения) биологически проявляется наиболее обнадеживающим образом. Опухоль может сохраняться в виде локальной массы на периферии, после ее удаления 5-летний срок переживают от 50 до 75% больных. Диффузная форма патологии дает быструю диссеминацию в одно или оба легких, при этом вопрос об оперативном лечении не рассматривается. Типично расположение первых клеток опухоли в альвеолах, хотя некоторые опухоли содержат бронхиолярные клетки Клара.

Карциномы рубца. Этот термин используется для обозначения аденокарцином, бронхиолярноклеточных карцином или смешанноклеточных опухолей, возникающих в зонах перенесенных ранее заболеваний легких, обычно туберкулеза. Чаще всего они локализуются в верхних долях легких.

SCLC (мелкоклеточный рак легких)

Мелкоклеточная анапластическая карцинома («овсяноклеточная карцинома») является высокозлокачественной, быстро растущей опухолью, часто располагающейся центрально из-за своего происхождения из тканей проксимальных бронхов. При ее распространении в процесс вовлекаются ЛУ средостения и корней легких, кроме того, отмечается местная инвазия и гематологическая диссеминация. Из-за такого агрессивного поведения опухоли хирургическое вмешательство представляется бессмысленным, поэтому именно химиотерапия служит основным способом лечения. Тем не менее существуют определенные подтипы опухолей (в особенности

поли^ тонально- и веретеноклеточные типы), при которых возможно проведение резекции опухоли, располагающейся на периферии, без инвазии в лимфатические узлы.

Стадии заболевания. TNM-классификация используется с учетом последних изменений, внесенных Американским объединенным комитетом по раку.

Первичная опухоль — Т (tumor — опухоль). Т, — опухоль < 3,0 см без инвазивного роста. Х2 — опухоль > 3,0 см, распространяющаяся на висцеральную плевру или осложненная

обструктивным пневмонитом. Проксимальный край опухоли должен располагаться в пределах границ долевого бронха или не менее чем в 2 см от перехода в главный бронх.

Т3 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на стенку грудной клетки, диафрагму, перикард или медиастинальную плевру, либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см от киля трахеи, без вовлечения киля.

Т4 — распространение опухоли на сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод или бифуркацию трахеи при наличии плеврального выпота. Вовлечение в процесс ЛУ — N (node — узел):

N, — метастазы в перибронхиальные или ЛУ корня легкого с одноименной стороны. N2 — метастазы в ЛУ средостения с одноименной стороны или в ЛУ под килем трахеи.

N3 — метастазы в ЛУ в зоне m. scalenus, надключичные ЛУ, в контра-латеральную область средостения или в ЛУ корня легких.

Отдаленные метастазы — M (metastasis — метастаз), присутствуют отдаленные метастазы —

М,: •

Стадия I — Т, или Т2 с N0 М„.

Стадия II — Т, или Т2 с N, М0.

Стадия IIIa - Т3 N0 М0; Т3 N, М0; Т,_3 N2 M0. Стадия IIIb — любые Т N3 М0; Т4 любые N М0. Стадия IV — любые Т, любые N М,.

Клинические проявления. В основном бронхогенный рак встречается f пациентов в возрасте 45-65 лет, хотя он и не редкость у мужчин более молодого возраста. Заболевание может быть обнаружено случайно, когда оно дотекает бессимптомно, но обычно симптоматика присутствует: кашель [75%), мокрота с прожилками крови (50%), тупая боль в груди без вовлечения стенки грудной клетки, локальная или корешковая боль с вовлечением :тенки грудной клетки, лихорадка и гнойная мокрота с картиной бронхиальной обструкции, охриплость голоса с вовлечением левого возвратного нерва гортани, расстройство дыхания с плевральным выпотом. Потеря массы тела и шпетита — это угрожающие признаки; у такого больного обычно неопера-5ельная опухоль или распространенные метастазы.

У небольшого процента больных, не обязательно с системным распро-:транением болезни, отмечаются внелегочные проявления болезни, не связанные с метастазами, которые могут исчезнуть при удалении первичной эпухоли. Это — легочная гипертрофическая остеопатия, при которой пальцы приобретают вид барабанных палочек, секреция гормоноподобных субстанций (АКТГ, антидиуретический гормон, серотонин, паратиреоидный ч>рмон) или синдром, подобный миастении.

Диагностика и принятие решения. Почти всякий вид инфильтра-га в легких, какой-нибудь узел, (+) ткань или ателектаз должны вызвать юдозрение на раковую опухоль, в особенности если пациент сам курильщик или живет с курильщиком. Диагностические мероприятия — цитологические исследования (мокрота, промывные воды бронхов), результат биопсии (аспират при бронхоскопии или при трансторакальной аспирации иглой). У 10-20% больных внутригрудное вмешательство проводится без убедительного диагноза на этой фазе работы с больным. Гакже необходимо приложить усилия для определения следующего момента: процесс у данного больного локален или уже есть метастазы, поскольку при первичном осмотре половины больных у хирурга не гкладывается определенного представления о целесообразности опера-гивного вмешательства в каждом конкретном случае. Ключевые момен-гы при принятии решения: 1) история болезни, 2) исследование предположительно заинтересованных ЛУ и показания биопсии, 3) КГ для оценки гтепени вовлеченности в процесс средостения, брюшной полости (печень, надпочечники), мозга, 4) бронхоскопия, 5) медиастеноскопия, 5) биопсия плевры и цитология плеврального выпота, если он есть.

Лечение. Торакотомия(лобэктомия, билобэктомия) Пульмонэктомия(удаление всего легкого)

Другие опухоли легкого Бронхолегочные нейроэндокринные опухоли. Карциноиды — это медленно растущие

опухоли с поздним метастазированием, которые могут продуцировать серртонин, что обусловливает карциноидный синдром. Опухоли прорастают в просвет бронха (80% из них возникают в проксимальных бронхах), вызывая б]ч>ь чиальную обструкцию со вторичной инфекцией и ателектаз как наиболее чистые клинические проявления патологии. Экономная резекция легкого, как, например, сегментарная резекция или локальное удаление части бронха с бронхопластикой, — предпочтительный вариант хирургического вмешательства.

Опухоли бронхиальных желез. Цилиндрома и слизеобразующий плоскоклеточный рак — наиболее часто встречающиеся виды злокачественных опухолей, возникающих из бронхиальных желез. Их локализация преимущественно центральная, а вариант их роста колеблется от доброкачественного до злокачественного с отдаленными метастазами. Вариант лечебной тактики, заключающийся в резекции легкого одним блоком, дает лучшие результаты, чем при первичной карциноме.

Саркомы. В легких могут возникнуть разнообразные мезодермальные саркомы (лейомиосарксра, лимфосаркома, фибросаркома и др.) с симптомами, сходными с симптомами первичного рака легкого. Частота инцидентов с анамнезом курильщика при данной патологии не возрастает. В данном случае показана резекция легкого. Прогноз определяется стадией развития опухоли.

Рак поджелудочной железы

В этиологии рака поджелудочной железы имеет значение ряд факторов: курение, алкоголизм, хронический панкреатит (в особенности кальцифици-рующий панкреатит), чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров, кофе, сахарный диабет, алиментарноконституциональное ожирение, экзогенные канцерогены, отягощенная наследственность, мутации гена р53 и онкогена K-ras.

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы у подавляющего большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже - в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80-90 % развивается из эпителия выводных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак.

Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшин-ные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболевания зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами - слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос,

свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер

(особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30-40 % пациентов) выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механической желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль¬ной операции.

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака поджелудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется

гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой - гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы.

Значительно более информативным является определение уровня опухолевых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствительным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы является карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхождения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в десятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет выявления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входящих в группу риска.

В последнее время появились сообщения о высокой степени информативности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагностике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной диагностике с хроническим панкреатитом.

Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При значительных размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологические данные являются поздними признаками рака поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить стеноз двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструментальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чувствительность последних двух методов несколько выше ультразвукового. Для верификации диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новообразования под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, применяя эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом миниатюрный ультразвуковой датчик располагается на дистальном конце эндоскопа. Помещая его в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки над различными отделами поджелудочной железы за счет минимального расстояния между датчиком и новообразованием удается выявить опухоли размером менее 1 см, что обычно невозможно при рутинном УЗИ и КТ. Чувствительность эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике рака поджелудочной железы достигает 90 % и более.

Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы является ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается обнаружить стеноз или "ампутацию" главного панкреатического протока. Однако на основании данного способа исследования бывает довольно трудно отдифференцировать злокачественную опухоль от хронического панкреатита.

У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитологическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при компьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить новообразование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних - паллиативные. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли и ее размеров.

При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10-12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохранить