обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации. Примерно в половине случаев инородные тела пищевода выявляются у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % - у детей до 10 лет.
В случае длительного нахождения инородного тела в пищеводе могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание
инородного тела в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого инородного тела пищевода в области гортани, может сдавить трахею и вызвать асфиксию.
Причины инородного тела пищевода Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого
количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении.
У пожилых пациентов инородными телами пищевода могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации. Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода - наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания инородного тела в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.
Симптомы инородного тела пищевода Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими
симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета.
Первыми признаками инородного тела пищевода могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода. При обтурации пищевода инородным телом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание инородного тела в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты с инородным телом пищевода стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.
Длительное нахождение инородного тела в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления - периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища,
развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение инородным телом пищевода
крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.
Диагностика инородного тела пищевода
При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.
При подозрении на инородное тело выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел пищевода (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные инородные тела пищевода обнаруживают при рентгенографии пищевода с барийили йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.). Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.
Необходимо провести дифференциальную диагностику инородного тела пищевода
сострым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода, а также заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике инородного тела может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).
Лечение инородного тела пищевода Инородное тело пищевода относится к неотложной патологии и требует немедленного
удаления эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется характером инородного тела, его прилеганием к стенкам, наличием повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения инородных тел пищевода с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой. Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват инородного тела специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом. После удаления инородного тела пищевода проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.
При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства. В зависимости от высоты фиксации инородного тела в пищеводе выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию
споследующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции по поводу инородного тела пищевода назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.
Прогноз и профилактика инородных тел пищевода
Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении инородного тела пищевода обычно благоприятный; в случае перфорации его стенок, развитии гнойного воспаления - может быть серьезным. Летальность при инородных телах пищевода составляет 2%.
Профилактика попадания инородных тел в пищевод заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.
21. Ожоги пищевода
Ожоги пищевода чаще бывают химическими и лишь изредка — термическими. Термические ожоги обычны у детей и, как правило, сопровождаются тяжелым повреждением ротовой полости, глотки и гортани. Химические ожоги могут возникать при приеме растворов щелочей, кислот и контактно действующих ядов (сулема) — случайном или для самоубийства.
Тяжесть ожога пищевода зависит от количества, концентрации, химии выпитого вещества, длительности контакта со слизистой. Едкие щелочи дают, как правило, более глубокий ожог, так как они вызывают колликвационный некроз с разрушением белков и омылением жиров тканей. При ожоге кислотами и их солями возникает коагуляционный некроз со сравнительно плотным сухим струпом («твердое омертвение»), который в известной степени защищает более глубокие слои от поражения. Отравление сулемой вызывает глубокий коагуляционный некроз пищевода с разрушением всех слоев его стенки, причем нередко развиваются гнойно-гнилостные процессы в средостении.
При легком ожоге пищевода возникает катаральное воспаление, часто с отслоением эпителия в виде пузырей с последующим образованием эрозий. В глубоких слоях стенки развивается обратимая воспалительная реакция. В течение 2 недель происходит эпителизация эрозий без возникновения рубцовой стриктуры. При ожоге средней степени поражение распространяется на подслизистый, мышечный слои.
Многие хирурги подразделяют течение глубоких ожогов на 4 стадии. Несколько условное деление ожога на стадии представляют в виде следующей схемы.
Первая стадия характеризуется некрозом слизистой оболочки,
вторая стадия (через 2 недели) — отторжением некротических тканей,
третья стадия (3-я неделя) — развитием грануляций в области изъязвлений,
четвертая стадия (до 1 месяца и позже) — эпителизацией грануляций и образованием рубцовой ткани с возникновением стриктуры пищевода.
При ожоге пищевода тяжелой степени в некротический процесс вовлекаются все слои пищевода и частично он распространяется на клетчатку средостения. Тотальное поражение стенки пищевода обычно приводит к развитию медиастинита, весьма редко заканчивающегося выздоровлением. При более благоприятном течении в зоне такого повреждения пищевода происходит полная облитерация его просвета.
Наибольшее повреждение стенок пищевода химическими веществами наступает в местах сужений, где обычно и развиваются впоследствии рубцовые стриктуры. Нередко поражается также желудок, иногда на всем протяжении, иногда сравнительно
изолированно в пилороантральной области.
Симптомы ожога пищевода
Течение заболевания при ожоге пищевода обычно подразделяют на три периода:
острый;
период внешнего благополучия, сменяющий предыдущий со 2-й недели и характеризующийся постепенным обратным развитием острых явлений с исчезновением дисфагии;
период рубцевания, приводящего к стриктуре пищевода (начиная с 4-й недели, иногда значительно позже).
Основными симптомами острого периода являются боль, рвота, дисфагия, явления шока, интоксикация. Боль во рту, глотке, по ходу пищевода возникает в момент проглатывания химического вещества и при тяжелых отравлениях приводит к быстрому развитию выраженного шока с типичной для него клинической картиной. В виде защитной реакции организма сразу же появляется многократная рвота (иногда с кровью), обильное слюноотделение. Остро возникающая дисфагия первоначально обусловлена спазмом пищевода, а затем и развитием отека слизистой оболочки. Попытки проглотить жидкость сопровождаются резким усилением боли. Интоксикация зависит от всасывания как отравляющего вещества, так и продуктов распада тканей.
Тяжесть клинических проявлений острого ожога пищевода в основном соответствует патологоанатомическим изменениям. По тяжести поражения ожоги условно можно подразделить на три степени. Кроме глубины и обширности поражения, большое значение имеют возраст и предшествовавшее общее состояние больного. Особенно тяжело переносят химический ожог пищевода дети. Тяжесть клинической картины часто усугубляется также ожогом гортани, ожогом голосовых связок с развитием асфиксии. При отравлении нашатырным спиртом, соляной кислотой из-за воздействия их паров на слизистую оболочку бронхиального дерева возникает отек легкого. Часто заболевание осложняется пневмонией (в 5—8% случаев).
Чрезвычайно тяжелая клиническая картина наблюдается при инфицировании средостения с развитием медиастинита.
При химическом ожоге, как правило, имеется выраженный ожог слизистой рта, ожог языка, вначале проявляющийся резкой гиперемией и отечностью, а со 2-го дня — возникновением сливных участков некроза. Некротические струпы при отравлении крепкими растворами щелочей имеют вначале бледно-желтый цвет, переходящий затем в коричнево-бурый. При ожогах кислотами образуются белые струпы. На коже лица часто видны полосы ожога, спускающиеся вниз от углов рта, обусловленные стенанием слюны, смешанной с отравляющим веществом.
Общие проявления отравления, как указано выше, заключаются в развитии шока и нарастающей интоксикации. Через несколько часов после ожога повышается температура. Со стороны крови наблюдаются изменения, характерные и для термического ожога кожных покровов: лейкоцитоз, ускорение РОЭ, снижение гемоглобина. Анализы мочи указывают на токсическое поражение почек (появление эритроцитов, белка, гиалиновых цилиндров).
Состояние больных при тяжелом ожоге в первые дни внушает серьезные опасения за их жизнь. Больные беспокойны, стонут, иногда выражена одышка, бледность кожи, цианоз губ, носа и ушей. Изменения деятельности сосудистой системы выражаются в тахикардии, снижении давления, глухих кардиальных тонах. С 3—5-го дня общее состояние обычно улучшается, воспалительные явления начинают стихать, больные уже могут глотать жидкую пищу, а на 7—12-й день дисфагия обычно проходит совсем. Период мнимого благополучия, постепенно сменяющий стадию острых проявлений, соответствует времени