травма груди

Ситуационная задача №1

Пациент 56 лет, пострадал в ДТП (лобовое столкновение, ударился передней грудной стенкой о рулевую колонку). При госпитализации состояние тяжёлое. Гемодинамика стабильная. АД - 110/70 мм. рт. ст., Рс - 88 уд/мин. ЧДД - 26 в мин. Клинически и рентгенологически выявлены множественные фрагментарные переломы рёбер слева. Визуально определяется выраженная флотация передней грудной стенки слева.

Методы борьбы с флотацией грудной стенки при множественных фрагментарных переломах рёбер?

Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах; при задних и заднебоковых, как правило, не требуется):

фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели;

остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами);

при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна»;

Ситуационная задача №2

Пациент 38 лет доставлен в приёмное отделение в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. АД 50/0 мм. рт. ст. Пульс на периферических артериях не определяется. Дыхание Чейн - Стокса. На передней грудной стенке в проекции III межреберья по левой парастернальной линии колото-резаная рана около 2,5 см длиной, при вдохе определяется поступление воздуха в плевральную полость.

Какую лечебную тактику нужно выбрать?

Выполнение обзорной рентгенограммы грудной клетки, при отсутствии крови за пределами синусов – пункция во 2 межреберье слева и дренирование плевральной полости, ПХО раны, назначение антибиотиков и анальгетиков. При наличии большого количества крови в плевральной полости – выполнение торакотомии.

Ситуационная задача №3

Пациентка 30 лет, за 4 часа до госпитализации в клинику пострадала в ДТП, была сбита грузовым автомобилем. При поступлении состояние тяжелое, акроцианоз. Кровохарканье. АД 100/60 мм. рт. ст. Рс - 92 уд/мин. ЧДД - 27 в мин. Визуально и пальпаторно определяется выраженная подкожная эмфизема. Клинически и рентгенологически установлен диагноз - закрытая травма груди множественные переломы рёбер слева, повреждение трахеобронхиального дерева.

Какой синдром является ведущим при повреждении трахеи или крупного бронха?

Возникает «газовый синдром» (пневмоторакс, эмфизема средостения, подкожная эмфизема)

Нагноительные заболевания органов грудной полости

Ситуационное задание №1

Пациент В., 46 лет, госпитализирован в ургентном порядке, с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, одышку в покое, кашель с отхождением гнойной мокроты периодически с прожилками крови, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Status prаesens objectivus: состояние тяжёлое. Дыхание самостоятельное. Аускультативно – слева дыхание везикулярное, справа резко ослаблено. Перкуторно слева ясный легочной звук, справа в нижних отделах притупление. ЧД 27 в мин. Тоны сердца ясные, деятельность ритмичная. Пульс102 уд/ мин. АД 100/70 мм. рт. ст.

Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?

Острый абсцесс нижней доли правого легкого.

Выполнение КТ, бакпосев мокроты, ОАК, коагулограмма, ОАМ, определение уровня глюкозы в крови.

Назначение антибиотиков, анальгетиков, дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды.

Ситуационное задание №2

Пациентка Т., 1981 г.р., госпитализирована в ургентном порядке, с жалобами на боль в левой половине грудной клетки усиливающуюся при движениях, одышку, кашель с отхождением гнойной мокроты, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Вышеуказанные жалобы появились после перенесенной ОРВИ.

Status prаesens objectivus: состояние тяжёлое. В сознании, доступна продуктивному контакту. Дыхание самостоятельное. Аускультативно – справа дыхание везикулярное, слева резко ослаблено. Перкуторно справа ясный легочной звук, слева в нижних отделах притупление. ЧД 24 в мин. Тоны сердца ясные, деятельность ритмичная. Пульс 98 уд/ мин. АД 90/70 мм. рт. ст.

Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?

Острый абсцесс нижней доли левого легкого.

Выполнение КТ, бакпосев мокроты, ОАК, коагулограмма, ОАМ, определение уровня глюкозы в крови.

Назначение антибиотиков, анальгетиков, дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды.

Заболевания средостения

Ситуационная задача №1

У пациента 45 лет при прохождении профилактического осмотра на выполненной рентгенограмме органов грудной полости была выявлена дополнительная тень в задне - верхнем средостении справа, однородной структуры, интенсивная, с четким наружным контуром. С целью уточнения топической диагностики в клинике была выполнена пневмоторакография. При этом установлено, что инсуфлированный в правую плевральную полость кислород, коллабировал правое лёгкое к корню, а патологическая тень осталась на своём прежнем месте, не изменив при этом своей формы.

О каком заболевании стоит думать?

Доброкачественная нейрогенная опухоль средостения.

Ситуационная задача №2

Пациент 36 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на боль в горле, припухлость по передней поверхности шеи, боль за грудиной, повышение температуры тела до 38,5 ˚С. Болеет в течение 3х дней, за медицинской помощью не обращался. Осмотрен ЛОР врачом, выявлен паратонзиллярный абсцесс. По передней поверхности шеи определяется припухлость, гиперемия, болезненность и крепитация при пальпации. При ренгенисследовании органов грудной клетки - лёгкие расправлены, жидкости и газа в плевральных полостях нет. Тень верхнего средостения расширена

Ваш диагноз?

Острый медиастинит

Заболевания диафрагмы

Ситуационная задача №1

В хирургическое отделение госпитализирована пациентка 52 лет, с жалобами на боль в эпигастральной области, затруднённое прохождение пищи по пищеводу, периодически рвоту, одышку. В течение последних 12 лет страдает анемией. Состояние средней тяжести. АД 100/60 мм. рт. ст. ЧДД - 26 в мин. Живот при пальпации болезненный, в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - на фоне тени сердца выявлено полостное образование с горизонтальным уровнем.

Установите предварительный диагноз, и какой из методов исследования поможет наиболее точно установить окончательный диагноз?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо провести рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.

Ситуационная задача №2

Пациент В., 39 лет находится в клинике по поводу тотальной релаксации левого купола диафрагмы? Болеет в течение года. Беспокоит боль в грудной клетке слева, одышка. Какой из методов обследования позволит уточнить диагноз?

Тактика лечения?

Необходимо провести КТ. Лечение релаксации диафрагмы заключается в плановом оперативном вмешательстве с применением аллотрансплантата.

Ситуационная задача №3

Больной 37 лет, жалуется на боль в грудной клетке слева, периодическую боль в животе, рвоту, одышку. Со слов больного 7 месяцев назад упал с высоты около 1,5 метров на левый бок, за медицинской помощью не обращался. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Лейкоциты крови - 5,5х10/9 г/л. При рентгенографии грудной клетки и желудочно-кишечного тракта в нижних отделах левой плевральной полости выявлены петли тонкого кишечника.

Поставьте диагноз?

Левосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа.

1. Кисты легких

1.Этиология и патогенез

Подразделяются на паразитарные и непаразитарныеделятся на врожденные (истинные) и приобретенные (ложные).

Причиной развития истинных кист являются дефекты развития воздухоносных путей в эмбриональном периоде.

Приобретенные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. Полость окружена склеротически измененной легочной тканью.

Могут быть одиночными и множественными. Локализуются в нижних, средних и верхних отделах легкого равномерно по всей паренхиме, субплеврально или в центральных зонах. В ряде случаев кисты могут располагаться частично вне легкого.

Кисты закрытые (не сообщающиеся с трахеобронхиальным деревом) обычно содержат прозрачную стерильную жидкость слизистого характера, желтоватого цвета. При гистологическом исследовании имеют эпителиальную или соединительнотканную выстилку, в стенке кисты обнаруживаются элементы бронхов — хрящевые пластинки, гладкие мышечные волокна.

Осложненные кисты содержат нестерильную жидкость, по периферии имеет место перифокальное воспаление.

Сообщающиеся с бронхами, чаще всего содержат воздух или гной, а в стенке кисты и окружающей легочной ткани обычно выявляются воспалительные изменения.

2. Клиника

Проявления не паразитарных кист зависят от их размеров, количества, локализации и наличия осложнений. Малые неосложненные кисты протекают бессимптомно. Кисты больших размеров могут сопровождаться болью в грудной клетке, кашлем, дисфагией, одышкой. Наиболее выраженные при развитии осложнений кист — нагноении, разрыве с пневмотораксом (пиотораксом), остром увеличении размеров кист. В последнем случае проходимость дренирующего кисту бронха нарушается по типу клапана (воздух поступает только в кисту), что приводит к значительному увеличению ее объема с последующей компрессией и смещением органов средостения. У таких больных быстро нарастает одышка, цианоз, тахикардия.

3.Диагностика

На обзорной рентгенограмме грудной клетки у лиц с одиночными неосложненными кистами видна округлой формы тонкостенная полость с содержимым, отсутствуют перифокальное воспаление и фиброзные изменения в окружающей легочной ткани. Буллы располагаются субплеврально. У больных поликистозом выявляется множество тонкостенных округлой формы однотипных образований, тесно прилегающих друг к другу, расположенных внутрилегочно. На томограмме пораженное легкое имеет ячеистый вид {вид грозди винограда).

При ангиопульмонографии находят необычный ход и деформацию ветвей легочной артерии {симптом паутинной сети при поликистозе). На сцинтиграммах киста характеризуется отсутствием зон васкуляризации легочной ткани. Визуально состояние поверхности легкого оценивается в ходе торакоскопии (видеоторакоскопии).