Послеоперационный врачебный контроль включает выполнение функциональных печеночных проб, определение уровня карциноэмбрионального антигена, проведение рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, радиографического изучения с использованием бариевой клизмы, ректального обследования и исследования кала на скрытую кровь.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Рак щитовидной железы обычно проявляется как узел ("шишка") или бугристость в щитовидной железе. Однако, более 90% узлов щитовидной железы доброкачественные.
Это заболевание сопровождается незначительной болью или безболезненно. Большинствораков щитовидной железы легко лечится оперативно. Смерть от рака щитовидной железы наступает редко. Для большинства видов рака щитовидной железы применимы новые эффективные методы диагностики и лечения.
У детей он встречается крайне редко, в то время как у людей старше 60 лет узловые формы рака можно выявить в половине случаев. Среди лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.
Причина данного рака точно не установлена. Определенная роль в возникновении рака щитовидной железы отводится йодной недостаточности, нарушению иммунитета, а также воздействию ионизирующей радиации (внешнего облучения или приема радиоактивного йода). Облучение детей, в том числе и внутриутробное, резко увеличивает заболеваемость раком щитовидной железы. Причина заключается в том, что радиоактивный йод накапливается в щитовидной железе, которая во внутриутробном развитии и в детском возрасте во много раз чувствительнее к действию облучения. У взрослых эта тенденция значительно менее выраженная, т.к. для развития опухоли требуются значительно большие дозы и время для проявления патологии. Предшествующими заболеваниями у подавляющего большинства больных являются доброкачественные новообразования щитовидной железы (зоб, аденома, пролиферирующая цистаденома). Также не исключается фактор наследственности.
ВИДЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
По степени злокачественности опухоли щитовидной железы подразделяют на три группы:
Опухоли невысокой злокачественности (или потенциально злокачественные). К таким относят папиллярные цистаденомы, которые проявляют особую склонность к озлокачествлению. Несмотря на доброкачественное строение, они обладают способностью к врастанию в кровеносные сосуды и повторным рецидивам.
Опухоли средней степени злокачественности. Это развивающиеся при озлокачествлении папиллярных цистаденом папиллярные аденокарциномы и злокачественные аденомы.
Высокозлокачественные формы - мелкоклеточные и анаплазированные формы рака, а также саркомы щитовидной железы различного строения, в том числе лимфосаркомы.
Международная классификация опухолей щитовидной железы выделяет:
Эпителиальные доброкачественные опухоли
Эпителиальные злокачественные опухоли
Неэпителиальные опухоли
Выделяют следующие гистологические формы рака:
Папиллярный (около 76%)
Фолликулярный (около 14%)
Медуллярный (около 5-6 %)
Недифференцированный и анапластический рак (около 3,5-4%)
Саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак составляют 1-2 % от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.
Именно гистологическая форма рака имеет большое прогностическое значение. Папиллярные и смешанные формы имеют наилучший прогноз и доброкачественное течение. Остальные виды имеют значительно худший прогноз. Далее по степени опасности следует фолликулярный рак. Особенно агрессивны лимфома и анапластический рак, которые, как правило, заканчиваются летальным исходом в течение 5 месяцев от начала заболевания.
Рассмотрим подробнее гистологические формы рака щитовидной железы. Для начала введем понятие высокодифференцированного рака. Высокодифференцированный рак - это опухоль, которая на первый взгляд выглядит как нормальная исходная ткань (в данном случае как ткань щитовидной железы). Есть два типа высокодифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный и фолликулярный. Высокодифференцированные раки щитовидной железы составляют около 90% всех злокачественных поражений щитовидной железы и обычно имеют прекрасный прогноз. Неизвестно, что является причинами роста высокодифференцированных раков, но с большей степенью вероятности они появляются у людей, которым в детстве проводилось лечение рентгеновскими лучами по поводу увеличения миндалин, увеличения вилочковой железы, угрей и иногда по поводу других злокачественных поражений. Следует отметить, что обычные рентгеновские диагностические исследования (рентгенограмма грудной клетки, зубов) не могут стать причиной рака щитовидной железы.
Папиллярный рак щитовидной железы
Этот рак встречается как у детей (реже), так и у взрослых и достигает пика заболеваемости в возрасте 30-40 лет. В 30% случаев при папиллярном раке имеются метастазы. У детей (до пубертатного возраста) папиллярный рак протекает более агрессивно по сравнению с взрослыми, чаще имеют место метастазы в шейные лимфатические узлы и в легкие.
Папилля (сосочек) - это сосочкообразный выступ. Папиллярные раки под микроскопом имеют множественные выступы, напоминающие ветку пальмы. При тщательном обследовании ткани щитовидной железы под микроскопом крошечные участки папиллярного рака обнаруживаются в 10% "нормальных" щитовидных желёз. Они не имеют клинического значения и не являются заболеванием. Но когда папиллярный рак выростает достаточно, чтобы сформировать бугорок в щитовидной железе, возникает вероятность его непрерывного роста и распространения в организме. Папиллярные опухоли составляют 70-80% всех раков щитовидной железы и могут появиться в любом возрасте. Папиллярный рак растёт медленно и распространяется по лимфатической системе к лимфатическим железам на шее. Фактически треть пациентов, которым проводятся операции по поводу папиллярного рака, имеют метастазы в окружающие лимфатические узлы. Папиллярный рак может также распространяться от одной половины щитовидной железы к другой по лимфатической системе. И то и другое в большинстве случаев не влияет на прекрасный прогноз. 85% пациентов с папиллярной карциномой, у которых поражение ограничено только щитовидной железой, имеют прекрасный прогноз. Только один из ста пациентов умирает от рака щитовидной железы в течение последующих 25 лет. В течение этого времени подавляющее большинство таких пациентов непрерывно лечатся. Плохой прогноз характерен для людей старше 50 лет и пациентов, имеющих опухоль более 4 см в диаметре. Так как прогноз у пациентов с поражением только щитовидной железы благоприятный, то важно, чтобы применяемое лечение не было опасным. Радикальная операция почти никогда не показана при этом лёгком типе папиллярного рака. Рецидив заболевания будут иметь около 10% пациентов с внутрищитовидным папиллярным раком. Эти рецидивы, в основном, заключаются в росте опухолевых клеток в лимфатических узлах на шее и не угрожают жизни. Такие лимфоузлы, как правило, удаляются хирургическим путем. Прогноз более печален для пациентов, у которых рак пророс из щитовидной железы в окружающую ткань. Примерно для 5% пациентов рак, в конце концов, распространяется с кровотоком к отдаленным местам, в частности к легким и костям. Эти отдаленные метастазы обычно хорошо лечатся радиоактивным йодом.
Фолликулярный рак щитовидной железы
Встречается у взрослых, чаще в возрасте 50-60 лет. Для него характерен медленный рост. Течение фолликулярного рака более агрессивное, чем папиллярного. Он часто дает метастазы в лимфатические узлы шеи. Реже - в кости, легкие и другие органы. Ткань нормальной щитовидной железы состоит из структур круглой формы - фолликул. Когда рак щитовидной железы содержит эти нормальные структуры, он называется фолликулярным раком. Приблизительно у трети
пациентов с фолликулярным раком опухоль минимально инвазивна и не имеет тенденции к распространению. Под инвазивностью опухоли подразумевают способность прорастать в соседние ткани и/или давать метастазы. Прогноз в этой ситуации прекрасный. У других двух третей пациентов фолликулярный рак может прорастать в кровеносные сосуды и распространяться в отдаленные места, в частности в легкие и кости. В целом, прогноз благоприятнее у более молодых пациентов, чем у пациентов старше 50 лет.
Медуллярный рак щитовидной железы
Данный тип рака может сопровождаться “приливами”, покраснением лица, диареей. Медуллярный рак по течению более агрессивен по сравнению с папиллярным и фолликулярным раком, дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы и может распространяться на трахею и мышцы. Сравнительно реже имеют место метастазы в легкие и различные внутренние органы.
Анапластический рак щитовидной железы
Это опухоль, состоящая из так называемых клеток карциносаркомы и эпидермоидного рака. Обычно ей предшествует узловой зоб, который наблюдался в течение многих лет. Заболевание развивается у лиц пожилого возраста, когда щитовидная железа начинает быстро увеличиваться, приводя нарушению функции органов средостения (затруднение при глотании, удушье, дисфония). Опухоль быстро растет и прорастает близлежащие структуры.
Лимфома
Лимфома является быстрорастущей диффузной опухолью. Лимфома может возникать в щитовидной железе как самостоятельное заболевание или на фоне предшествующего аутоиммунного тиреоидита. Последнее вызывает большие трудности в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний. Заболевание встречается обычно у взрослых. Щитовидная железа быстро увеличивается в размерах, болезненная, в процесс быстро вовлекаются лимфатические узлы и развиваются симптомы сдавливания средостения. Лимфома хорошо отвечает на терапию.
ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы может проявиться увеличением лимфоузлов на шее (хотя узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны), охриплостью и огрубением голоса из-за давления опухоли на нерв гортани, затрудненностью в глотании и дыхании из-за сдавливания опухолью пищевода или трахеи. Функции щитовидной железы, как правило, остаются в пределах нормы и лишь при значительных размерах опухоли могут развиваться гипотиреоз и умеренный тиреотоксикоз (значительно реже). Когда в опухолевый процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок, на коже появляется густая сеть резко расширенных вен.
В иных случаях первые клинические признаки рака щитовидной железы являются уже результатом его метастазирования в легкие, кости или реже в головной мозг и надпочечники. Клиническая картина рака щитовидной железы может долгое время проявляться лишь наличием узлов.
Паралич голосовой связки на стороне узла - всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения голоса, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии.
ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Диагностика рака щитовидной железы включает в себя:
осмотр щитовидной железы онкологом и отоларингологом, оценку клинической картины
визуализацию щитовидной железы (УЗИ, РКТ, МРТ). УЗИ в силу своей безопасности и большой пропускной способности широко применяется при профилактических осмотрах и позволяет выявить узловые образования в щитовидной железе, не обнаруживаемые при пальпации, а также выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
радиоизотопное (полуфункциональное) исследование щитовидной железы. При этом очаг опухоли представляется в виде дефекта накопления изотопа. Однако радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные "холодные" узлы от