Переношенная беременность. Осложнения для матери и плода. Методы индукции родов.
Переношенная беременность — проблема, представляющая большой научный и практический интерес в акушерстве. Раньше диагноз перено - шенной беременности часто ставили из-за неправильного определения срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы ставят реже благодаря более точному определению срока беременности с использованием сонофетометрии в I и II триместрах беременности. В результате перенашивание стали диагностировать реже.
Беременность называют переношенной (англ. — posttenn pregnancy), если ее длительность составляет 42 нед и более гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют запоздалыми (англ. — postterm labor, delivery). Ребенок, родившийся при такой беременности, довольно часто (но не всегда!) имеет признаки «перезрелости».
Главная причина роста материнских осложнений — кесарево сечение, так как при этом, естественно, выше вероятность послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений. Частота кесарева сечения после 42 нед в два раза выше, чем в 38-40 нед беременности. К материнским осложнениям также можно отнести и травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности III степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы. Повышен риск заболеваемости и смертности новорожденных. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию мекониальными водами.
Каковы принципы ведения беременности при перенашивании?
В современном акушерстве придерживаются активной тактики ведения беременности и родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности, обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от многих факторов: «зрелости» шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.
Каким показанием к кесареву сечению является перенашивание беременности?
Перенашивание беременности само по себе признают относительным показанием для оперативного родоразрешения, и при наличии других отягощающих факторов («незрелость» шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст первородящей, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза и др.) вопрос может быть решен в пользу кесарева сечения по сумме относительных показаний. Перед врачом стоит дилемма — что выбрать? Выжидательную тактику или родовозбуждение? Главное, от чего зависит дальнейшая тактика, — решить, насколько точно определен срок беременности. Случаи с неточно определенным сроком беременности ведут менее активно.
В случаях со «зрелой» шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, при перенашивании такое бывает редко: только в 8,2% случаев состояние шейки матки по шкале Бишопа соответствует 7 баллам и более.
При «незрелой» шейке матки и точно известном сроке беременности существует следующая альтернатива: ■ проводить антенатальное слежение за состоянием плода и ожидать спонтанного начала родов или «созревания» шейки матки; ■ с целью ускорения «созревания» шейки матки применять простагландиновый гель, чтобы затем применить родовозбуждение.
В чем заключается методика проведения родовозбуждения?
Консервативное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинается с родовозбуждения, которое производят путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при «зрелой» шейке матки, однако при перенашивании беременности в силу патофизиологии этого состояния шейка матки чаще всего бывает «незрелой» и ее необходимо подготовить. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты простагландинов в виде эндоцервикального геля) методы. При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать кесаревым сечением. В результате при перенашивании целесообразно проводить программированные роды.
Что такое программированные роды?
Это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Термин «программированные роды» широко распространен среди акушеров. Однако в литературе можно встретить термин «индуцированные роды» — тоже искусственно вызванные роды по тем или иным показаниям. За рубежом термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.
Методы подготовки шейки матки: - механические - фармакологические Механические методы подготовки шейки матки: - введение в цервикальный канал ламинариев или гигроскопических дилятаторов на 24 часа; - введение в цервикальный канал баллона или катетера Фолея на 24 часа (УД IIB). Фармакологические методы подготовки шейки матки: • антигестагены (мифепристон) (УД – III В); • аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД – I А); • простагландин Е2 (динопростон –вагинальный гель, интрацервикальный гель) Для индукции рекомендуется вагинальное введение низких доз простагландина Е2 (УД – II В);
Методы индукции родов: Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря – проводить только при зрелой шейке матки! (УД – I В) - ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки - убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды) - занести данные в историю родов Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента - выслушать сердцебиение плода до и после амниотомии в течение одной минуты; - указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, другой рукой взять браншу пулевых щипцов, ввести между пальцами и вскрыть плодный пузырь, медленно выпустить околоплодные воды; - оценить количество и качество околоплодных вод; - занести данные в историю родов; - при многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию лучше производить иглой. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (под контролем пальцев). Недостатки амниотомии: • эффективна лишь в 50% случаев; • повышение риска восходящей инфекции, выпадения петель пуповины, кровотечения. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии начать индукцию путем введения окситоцина – (УД-IIIB) (Влагалищное исследование проводить нецелесообразно). Внутривенное введение окситоцина: NB! Проводить только при «зрелой» шейке матки (по шкале Бишопа 8 баллов и более), в остальных случаях – продолжить подготовку шейки матки! • проводить только при вскрытом плодном пузыре; • проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3); • при подготовке шейки матки простагландинами начать инфузию окситоцина не ранее, чем через 6 часов; • дозированное ведение окситоцина проводить предпочтительно инфузоматом; • аускультация сердцебиения плода проводить каждые 15 минут; • запись КТГ проводить каждые 2 часа, продолжительностью не менее 15 минут, исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование; • с началом родовой деятельности заполняется партограмма.