19. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Факторы риска, классификация, диагностика, клиника, акушерская тактика.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацены (ПОНРП) — отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода (во время беременности, в первом и втором периодах родов).

К причинам, вызывающим преждевременную отслойку нормально рас - положенной плаценты, относят.

• Изменение сосудистой системы материнского организма, ангиопатия матки, неполноценность плацентарного ложа (недостаточность первой и второй волн инвазии цитотрофобласта). В маточно-плацентарных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах, гипертонической болезни, туберкулезе, сифилисе, малярии и некоторых других хронических инфекциях, при пороках сердца, тиреотоксикозе, курении и др.

• Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хронические воспаления матки (метроэндометрит), субмукозные узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и др.

• Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность).

• Непосредственная травма — падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

• Косвенная травма — короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.

• Нервно-психические факторы — испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

В настоящее время ПОНРП часто происходит на фоне полного здоровья, что объясняют неправильным формированием плацентарного ложа и в последующем его недостаточностью.

Какова классификация ПОНРП?

Различают полную и частичную ПОНРП.

Полная ПОНРП — это отслоение плаценты по всей материнской поверхности, частичная — отслоение части материнской поверхности плаценты от плацентарного ложа.

Частичная ПОНРП может быть прогрессирующей и не прогрессирующей. По степени выраженности клинических симптомов выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую форму.

Каковы ведущие симптомы ПОНРП?

Ведущие симптомы ПОНРП — локальная боль в области отслойки плаценты, гипертонус матки, анемия вследствие внутренного кровотечения и гипоксия плода. Боль возникает вследствие растяжения серозного покрова магки в месте отслойки плаценты. По характеру боль может быть слабой или очень интенсивной, сначала локальной, затем распространяется по всему животу. При незначительной отслойке или при отслойке по краю болевой синдром может быть слабым или отсутствовать. При острой и обширной отслойке возникают острые распирающие постоянные боли в животе, чувство жжения. Живот увеличивается в объеме. Гипертонус матки — матка напряженная, болезненная (общая и локальная болезненность), не расслабляется вне схваток. Сердцебиение плода изменяется или отсутствует. Появляются признаки анемии и нарушения гемодинамики (кратковременная потеря сознания, головокружение), коагулопатии. Клинические проявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю.

Какова клиническая картина при частичной ПОНРП?

Во время беременности и в родах отслоение небольших участков плаценты, до 1/3 ее площади клинически может никак не проявиться, и о них можно будет судить только после рождения последа. При осмотре его на материнской поверхности плаценты отмечают вдавления, покрытые темными сгустками крови (в этих местах плацента заметно тоньше), или петрификаты.

Какова клиническая картина тяжелых форм ПОНРП?

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 1/3 плаценты. Отслойка значительной части плаценты, или тотальная отслойка, происходит внезапно, на что указывают следующие признаки:

• нарушение гемодинамики — падение артериального давления, слабый, частый пульс или замедление пульса, бледность кожных покровов;

• болевой синдром — боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки; боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота;

• гибель плода;

• изменение консистенции и конфигурации матки — матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию. Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

Какова диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Диагноз этого патологического состояния устанавливают на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих причин (гестоз, частые угрозы досрочного прерывания данной беременности), и типичной клинической картины (признаки внутреннего кровотечения, боль в животе, гипертонус матки, нарушение сердцебиения плода). При объективном наружном исследовании матка напряжена, и схваткообразные сокращения ее не всегда удается определить. Из-за гипертонуса матки не всегда удается пальпировать части плода и прослушать его сердцебиение. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Классическая картина бывает у 10%, у каждой второй — только кровяные выделения и гипоксия плода, у трети нет болевого синдрома.

При яркой клинической картине диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования. Точно определить площадь и величину отслойки помогают современные методы - УЗИ и МРТ.

Каково лечение при ПОНРП?

Остановить прогрессирование отслойки и кровотечение возможно только при быстром и бережном опорожнении матки. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения (острая ПОНРП) на любом сроке беременности и в первом и в начале второго периода родов проводят кесарево сечение независимо от состояния плода (живой плод, внутриутробная гибель плода), после чего решают вопрос о возможности сохранения матки. Операцию проводят на фоне активной противошоковой, противоанемической терапии, профилактики гемостазиологических нарушений, профилактики развития ДВС. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы («матка Кувелера», маточно-плацентарная апоплексия), то ее следует удалить.

В случае развития ДВС производят экстирпацию матки без придатков. При выраженной клинической картине ПОНРП (острая отслойка) во втором периоде родов роды могут быть закончены через естественные родовые пути. При наличии соответствующих условий для проведения операции и живого плода роды при головном предлежании заканчивают наложением акушерских щипцов, при тазовом — извлечением плода за тазовый конец, а при мертвом плоде — плодоразрушающей операцией (краниотомией).