14. Многоплодная беременность. Причины, классификация, осложнения беременности и родов, тактика ведения. Показания к кесареву сечению.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называют близнецом.

Какие причины влияют на частоту многоплодной беременности?

На частоту многоплодной беременности влияет возраст матери, число родов, время зачатия после прекращения приема оральных контрацептивов, стимуляция овуляции, многоплодная беременность в родословной супругов и в анамнезе, а также принадлежность супругов к определенной этнической группе. Так, в Китае частота рождения близнецов составляет 3:1000 родов живыми детьми, а в Нигерии — 57,2:1000. Увеличение числа многоплодной беременности совпадает с увеличением возраста матери (от 35 до 39 лет) и увеличением числа родов. Вероят - ность наступления беременности двумя плодами возрастает при приеме оральных контрацептивов в течение полугода и в пределах 1 мес после их отмены, а также при использовании медикаментов, стимулирующих овуляцию; экстракорпоральном оплодотворении.

Какие виды многоплодной беременности выделяют в зависимости от плацентарно-мембранных взаимоотношений?

Многоплодную беременность подразделяют.

• Бихориалъная биамниотическая двойня, характерно только для двуяйцовой двойни (каждый близнец имеет собственные хорион и амнион, таким образом перегородка состоит из четырех листков — двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов), при этом плацента может быть раздельная или слившаяся.

• При однояйцовой двойне возможны следующие варианты: монохориальная биамниотическая двойня (оба амниона заключены в один общий хорион — перегородка между плодами состоит из двух листков амниона); и монохориальная моноамниотическая двойня (амниотическая полость общая для двух близнецов — перегородки нет).

Наиболее значимыми осложнениями многоплодной беременности являются невынашивание и рождение недоношенных детей, прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность, фетофетальный трансфузионный синдром (ФФТС), антенатальная гибель плода, неврологические осложнения у новорожденных.

Каковы особенности ведения беременности при многоплодии?

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. Поэтому врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Для профилактики возможных осложнений, особенно преждевременных родов, плановую госпитализацию рекомендуют в 28 нед [bed rest (англ.) в условиях стационара], с 32-й по 34-ю неделю — bed rest в домашних условиях, с 34-й по 36-ю неделю — ограничение физической активности. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2 нед до срока родов, целыо ее служит обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. При трех и более плодах стационарное наблюдение рекомендуют с 26-й недели до срока родоразрешения.

Какие принципы выбора способа родоразрешения у беременных двойней?

При ведении родов у беременных двойней наиболее важен выбор способа родоразрешения — через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения. В идеальных случаях решение должно быть принято до начала родовой деятельности. Наиболее важными факторами, на основании которых принимают решение о тактике родоразрешения, считают: предлежание, положение и масса плодов.

Каковы показания для оперативного родоразрешения при многоплодной беременности? Учитывая высокий уровень перинатальной смертности при мпогоплодной беременности, в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.

Показаниями к родоразрешению кесаревым сечением при двойне служат:

• моноамниотическая двойня;

• недоношенные плоды (до 34 нед беременности);

• тазовое предлежание или поперечное положение первого плода;

• тройня;

• сочетание многоплодия с акушерской или экстрагенитальной патологией.

Какие особенности ведения первого периода родов при многоплодной беременности?

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации врача, позволяющей выполнить любую операцию. При влагалищном родоразрешении необходимо осуществлять кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения первого плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием второго плода. В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно производят регистрацию сократительной активности матки с помощью монитора и графическое изображение (партограмму) динамики раскрытия маточного зева в первом периоде родов. Обезболивание родов нужно поддерживать на минимальном уровне. При слабости родо - вой деятельности применяют осторожное введение окситоцина (малая скорость введения с оценкой состояния плодов и родовой деятельности).

Какие особенности ведения второго периода родов при многоплодной беременности?

Во II периоде родов часто возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту. Сразу же после рождения первого плода производят пережатие пуповины и влагалищное исследование. При продольном положении второго плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению пере - растянутой матки и является эффективным средством профилактики отслойки плаценты. При поперечном положении второго плода роды могут закончиться поворотом плода за ножку с последующим извлечением за тазовый конец или операцией кесарева сечения. При многоплодных родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов. Какие особенности ведения последового и раннего послеродового периодов при многоплодной беременности? Особенно опасны третий период родов и ранний послеродовый период из-за развития кровотечения. С этой целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 ч после родов. После рождения последа производят его тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одно- или двух яйцевая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей.

Какие особенности ведения раннего неонатального периода?

Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует в определенной степени особого внимания, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной беременности, исключая, конечно, случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной задержкой развития.