16. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация. Критерии диагностики. Послеродовый эндометрит (факторы риска, клиника, диагностика, лечения, осложнения)

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Одновременно беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний.

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний представляет определенные трудности в связи с многообразием возбудителей, полиморфностью и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации могут быть положены анатомо-топографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания. В настоящее время в отечественном родовспоможении широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса.

• Первый этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовый метроэндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

• Второй этап — инфекция распространилась за пределы родовой раны, но остается локализованной: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).

• Третий этап — инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

• Четвертый этап — генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

• Послеродовые (лактационные) маститы (серозный, инфильтративный, гнойный).

При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных форм послеродовых заболеваний существует ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспептические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе). Важным доклиническим признаком послеродовых инфекционных заболеваний служит тахикардия при нормальной или повышенной до 37,3-37,4 °С температуре тела. Местные симптомы: боль в низу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии с неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения). В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные изменения. Встречают стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, невыраженностью клинических симптомов.

Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.

Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.

Факторы риска послеродового эндометрита

•  Кесарево сечение.

•  Длительный безводный промежуток.

•  Затяжные роды.

•  Частые влагалищные исследования.

•  Низкий социально-экономический статус.

•  Анемия.

•  Ожирение.

•  Мекониальные воды.

•  Многоплодие.

По клиническим проявлениям различают четыре формы эндометрита: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения.

Эндометрит классической, или типичной, формы начинается на 3-5-е сутки после родов, проявляется симптомами общей интоксикации, увеличением размеров матки, чувствительностью ее при пальпации. Выделения из цервикального канала мутные, с характерным зловонным запахом, умеренные или обильные. Заболевание, вызванное анаэробной флорой, отличается ранним началом, тяжелым течением, более выраженными признаками общей интоксикации организма.

Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2-4-е сутки послеродового периода. Особенность этой формы - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов благодаря интенсивной терапии.

Эндометрит стертой формы начинается сравнительно поздно - на 5-7-е сутки после родов, характеризуется затяжным, без четкой клинической симптоматики течением. Эту форму отличают рецидивирующее течение, запоздалые диагностика и лечение, в последующем возможна генерализация инфекции.

Эндометрит после операции кесарева сечения начинается на 1-5-е сутки. Для него характерны как общие признаки интоксикации, так и местные проявления. При тяжелом течении заболевания реакция со стороны организма и клинические проявления могут соответствовать таковым при перитоните, что обусловлено выраженными нарушениями гомеостаза. Вовремя начатые интенсивная терапия и коррекция предотвращают дальнейшее развитие патологического процесса и генерализацию инфекции.

По тяжести процесса выделяют:

1. Легкая форма. Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×10⁹/л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

2. Тяжелый эндометрит. Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×10⁹/л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.

ДИАГНОСТИКА

• ОАК: У больных с послеродовым эндометритом в анализах крови наблюдается увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево.

• Качественное и количественное бактериологическое исследование содержимого полости матки позволяет подобрать наиболее рациональный антибактериальный препарат.

• Большое диагностическое значение имеет срочное гистологическое исследование последа. При наличии в нем воспалительных изменений (базального децидуита) следует учитывать возможность развития эндометрита.

• Коагулограмма отражает повышенную готовность организма к возникновению ДВС-синдрома (увеличенное содержание фибриногена - более 5 г/л, снижение фибринолитической активности крови – менее 10%).

• При цитохимическом исследовании лейкоцитов крови выявляются повышенные уровни щелочной фосфатазы и увеличенные показатели НСТ-теста (реакция восстановления нитросинего тетразолия).

• При допплерографическом исследовании органов малого таза наблюдаются усиление интенсивности кровоснабжения, ускорение кровотока в артериях малого таза, застой и затрудненный отток крови в венах. Температура в полости матки несколько повышена - 37,5 °С и более.

• При ультразвуковом исследовании матки определяется нарушение ее сократительной активности, о чем свидетельствует отсутствие разницы при измерении размеров тела и полости матки в динамике послеродового периода. При эндометрите полость матки можно визуализировать в течение 2 нед после родов.

• Гистероскопия в послеродовом периоде позволяет видеть непосредственно внутреннюю поверхность матки и практически не имеет противопоказаний для выполнения. При исследовании наблюдаются три вида поражения полости матки: 1) истинный эндометрит - на стенках матки белесоватый налет как следствие воспалительного процесса, причем выраженность этого налета и площадь поражения полости матки зависят от продолжительности и тяжести процесса; 2) эндометрит с некрозом децидуальной ткани - эндометрий в виде структур черного цвета, тяжей и несколько выбухающий над поверхностью стенки матки; 3) эндометрит с задержкой частей плаценты - наблюдается ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка с четкими контурами, резко выделяющаяся на фоне матки.

ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно удаление из полости матки морфологического субстрата, на котором развивается воспаление. Этим субстратом являются остатки плацентарной ткани либо (в большинстве случаев) децидуальная ткань с различной степенью некроза и лейкоцитарной инфильтрацией. Удаление патологических включений из полости матки производится путем бережного кюретажа или вакуум-аспирации с последующим промыванием дезинфецирущим раствором. После этих манипуляций должны быть созданы условия для свободного оттока отделяемого из полости матки.

Еще один из методов местной терапии послеродового эндометрита - промывное дренирование. В матку вводится катетер, через который производится промывание и орошение ее полости и стенок растворами антисептиков, антибиотиков и т.д. При необходимости применяют аспирационно-промывное дренирование с помощью двухпросветного или двойного катетера. Один из них (приточный) вводится до дна матки, другой (дренажный) - на 6-7 см от внутреннего зева. Через приточный катетер подается охлажденный до температуры 4 °С раствор фурацилина со скоростью 10 мл в минуту.

Кроме местного лечения очага инфекции, необходима интенсивная общая терапия.

Обязательный компонент ее - применение антибактериальных средств, лучше при условии определения возбудителя в содержимом полости матки, а также с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Так как в последнее время послеродовый эндометрит вызывается полимикробной аэробной и анаэробной флорой, целесообразно лечение препаратами широкого спектра действия. Необходимо учитывать тот факт, что даже у одной больной в процессе лечения чувствительность возбудителей заболевания к антибиотикам может меняться, поэтому нельзя применять один препарат в течение длительного времени (более 7-8 дней), а при отсутствии положительного эффекта в течение 3-4 дней его также необходимо заменить.

В настоящее время для лечения послеродового эндометрита наиболее часто используют следующие антибиотики: ампициллин - по 1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно; оксациллин - по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно (до 6 г в сутки); клафоран - по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (до 4 г в сутки); кефзол - по 0,5-1 г 3-4 раза (до 6 г в сутки) внутримышечно или внутривенно; цефазолин - по 1-2 г 4 раза внутримышечно или внутривенно; амикацин - по 0,5 г каждые 8 ч внутримышечно или внутривенно (до 1,5 г в сутки); гентамицин - по 80 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч (до 240 мг в сутки). Весьма эффективно применение клиндамицина (далацин-С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 600-900 мг, при необходимости дозу можно увеличивать до 2400 мг в сутки.

Кроме антибиотиков, для комплексной антибактериальной терапии необходимы и другие препараты. Хорошей переносимостью и относительно слабой токсичностью обладает метронидазол (метрожил) - по 500 мг 2-3 раза в сутки внутривенно. Перорально можно использовать трихопол (флажил) - по 0,25 г 3 раза в день или тинидазол - в суточной дозе 2 г однократно. Заслуживает внимания лизоцим - фермент, который, кроме антибактериальной активности, обладает способностью стимулировать неспецифические факторы защиты организма. Применяется лизоцим в дозе 100-250 мг внутримышечно дважды в сутки. При непереносимости антибиотиков или при сочетанной мочеполовой инфекции целесообразно назначение препаратов нитрофуранового ряда - фурагина, фурадонина, фуразолидона - по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки в таблетках или 300-500 мл 1% раствора фурагина (солафура) внутривенно капельно медленно 1-2 раза в сутки.

При послеродовом эндометрите большое значение имеет также адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, которую необходимо проводить дифференцированно, с учетом степени нарушения коллоидно-онкотического состояния крови. Объем вводимой жидкости при ненарушенной выделительной функции почек должен составлять 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на один градус необходимо добавлять 5 мл на 1 кг веса в сутки.

Следовательно, общий объем вводимой за сутки жидкости при нормальной функции почек (не менее 60 мл в час) должен составлять 2500-3000 мл. При осложнениях или генерализации процесса количество жидкости может быть увеличено до 5000-6000 мл. Показано вве-

дение 5%, 10%, 20% растворов глюкозы объемом 1000-1500 мл с одновременным добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы. Введение глюкозы способствует нормализации энергетического баланса организма.

Белковые препараты необходимо назначать из расчета 1-1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела больной. Альбумин вводится внутривенно капельно в виде 5%, 10%, 20% раствора по 200-500 мл, плазма крови - по 200-250 мл, аминопептид или интралипид - по 500 мл. При нарастании явлений интоксикации следует проводить коррекцию минерального обмена. Обычно вводится раствор калия, количество которого зависит от содержания его в крови. В качестве инфузионных сред можно использовать физиологический раствор, раствор Рингера, ацесоль, хлосоль. Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, форсированный диурез под контролем электролитного баланса с соответствующим восполнением дефицита калия и натрия также способствуют дезинтоксикации.

Так как послеродовые гнойно-септические осложнения развиваются на фоне недостаточности иммунной системы, обязательно применяют стимуляторы защитных сил организма - тималин, тимоген, тактивин, спленин и т.д.

Важный момент в развитии послеродовых заболеваний - нарушение свертывающей системы крови, что в свою очередь составляет одно из основных звеньев в патогенезе ДВС-синдрома. Поэтому для лечения и профилактики коагулопатий в комплекс проводимой терапии необходимо включать гепарин внутривенно путем непрерывной перфузии в суточной дозе 20 000-30 000 ЕД или по 5 000 ЕД с интервалами 4-6 ч. Бывает вполне достаточно подкожного введения минимальных доз гепарина по 2500-3000 ЕД через 4-6 ч под контролем времени свертывания крови, в последнее время используют низкомолекулярный гепарин: фраксипарин, клексан 1 или 2 раза в сутки.

Поскольку при послеродовом эндометрите в крови увеличивается содержание гистамина и гистаминоподобных веществ, рекомендуется применение десенсибилизирующих препаратов - димедрола, супрастина, пипольфена, тавегила, фенкарола.

Гидрокортизон, преднизолон и другие гормональные препараты применяются только по показаниям при генерализации воспалительного процесса.

Один из важных моментов комплексного лечения - использование витаминов А, С, К и группы В. Вначале их вводят парентерально, а затем можно и внутрь. Введению аскорбиновой кислоты должно предшество-

вать введение унитиола - 5% раствор по 5-10 мл. Аскорбиновая кислота после введения довольно быстро метаболизируется и образует дикетогулоновую и дигидроаскорбиновую кислоты, которые обладают выраженным токсическим свойством. Унитиол способствует пролонгированию действия аскорбиновой кислоты. Кроме того, унитиол связывает тиоловые яды, образуя нетоксичные соединения, выводимые с мочой. Связывание и удаление из организма ядов способствует нормализации метаболических процессов организма и восстановлению его ферментных систем. Своевременное и полноценное комплексное лечение послеродового эндометрита - основа профилактики распространенных генерализованных форм заболеваний у родильниц.