10. Клинически узкий таз. Факторы риска, диагностика, дифференциальная диагностика, акушерская тактика.

Клинически или функционально узким является такой таз, который затрудняет рождение плода (головки) в данных конкретных родах. К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от его размеров.

Причины несоответствия между тазом роженицы и головкой плода могут быть различные: небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%); неблагоприятное предлежание и вставление головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза (23,7%);крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%); резкие анатомические изменения таза (6,1%) и другие причины (0,9%); а при переношенной беременности - недостаточная конфигурация головки.

Крупным называют плод, если его масса равна или превышает 4000 г. Плод массой 5000 г и более называют гигантским. При тазовых предле - жаниях общепринято считать плод крупным, если его масса составляет 3600 г и более. Такие же критерии крупного плода (3600 г и более) приняты и при головном предлежании плода у беременных с анатомически узким тазом.

Диагностические признаки клинически узкого таза:

•  длительное стояние головки плода в одной плоскости и отсутствие продвижения во II периоде родов;

•  выраженная конфигурация головки и родовая опухоль;

•  отек шейки матки, наружных половых органов, слизистой влагалища;

•  перерастяжение нижнего сегмента и высокое стояние контракционного кольца;

•  положительные признаки Вастена, Цангемейстера (только при переднем виде!);

•  непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки.

Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при:

• открытии шейки матки более 8 см;

• отсутствии плодного пузыря;

• опорожненном мочевом пузыре;

• нормальной сократительной деятельности матки.

О наличии клинически узкого таза свидетельствуют:

• высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва;

• болезненность нижнего сегмента при пальпации;

• симптом прижатия мочевого пузыря — роженица не может самостоятельно мочиться, в моче находят примесь крови;

• отечность наружных половых органов;

• данные влагалищного исследования — полное или почти полное открытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз.

Прием Цангемейстера. После измерения наружной конъюгаты таза переднюю браншу тазомера сдвигают вверх на наиболее выступающую часть головки плода. Если данный размер меньше наружной конъюгаты, то прогноз для родов хороший; если больше - прогноз плохой; при равных размерах прогноз неопределенный (сомнительный) и зависит от характера родовой деятельности и способности головки к конфигурации.

Акушерская тактика при развитии клинически узкого таза - экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения во избежание такого тяжелого осложнения, как разрыв матки. При наличии мертвого плода производят плодоразрушающую операцию.

Таким образом, роды при узком тазе проходят через естественные родовые пути при наличии соответствия головки плода и таза матери.