Анатомически узкий таз. Классификация. Осложнения во время беременности и родов, особенности биомеханизма родов, акушерская тактика.
Узким принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что создает препятствия механического порядка для прохождения доношенного плода, особенно его головки. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он формируется в процессе развития женского организма. В одних случаях сужение может сопровождаться деформацией костей таза, в других нет.
В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака — форма сужения таза и степень его сужения.
По форме сужения таза различают:
• часто встречающиеся:
- Поперечносуженный таз - у которого сужен поперечный размер плоскости входа
- Таз с уменьшением прямых размеров:
простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры);
плоскорахитический таз;
таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
- Общеравномерносуженный таз и др.
• редко встречающиеся формы: Кососмещенный, Воронкообразный, Остеомалятический таз, Кифотический, Спондилолистетический.
По степени сужения все тазы, кроме поперечносуженного, классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты.
Классификация Крассовского рассматривает три степени сужения:
первая степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см);
вторая степень сужения (истинная конъюгата от 9 см до 6,5 см);
третья степень сужения (истинная конъюгата менее 6,5 см).
Уменьшение истинной конъюгаты от 6,5 см свидетельствует об абсолютном сужении таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения.
По степени сужения поперечносуженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:
первая степень сужения (поперечный диаметр входа от 12,5 см до 11,5 см);
вторая степень сужения (поперечный диаметр от 11,5 см до 10,5 см);
третья степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).
В современных условиях преобладают узкие тазы I степени сужения, так называемые «стертые», или трудно диагностируемые при акушерском исследовании, тазы. Грубо деформированные тазы III и IV степени сужения практически не встречают.
В англоязычной литературе тазы классифицируются по Caldwell-Moloy (1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследования, в ней выделяют четыре основные формы женского таза:
гинекоидный (женский);
андроидный (мужской);
платипеллоидный (плоский);
антропоидный (таз приматов, поперечносуженный).
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. У первородящих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой последняя не вступает в таз и остается подвижной над входом в течение всей беременности и даже в начале родов. Высокое стояние головки влечет за собой и ряд других осложнений. Высокое стояние диафрагмы и ограничение экскурсии легких способствуют появлению одышки раньше, чем в норме. Одним из частых и серьезных осложнений беременности при узком тазе является преждевременное (дородовое) излитие вод, которое способствует возможному развитию инфекции в матке и гипоксии плода.
Осложнения во время беременности:
преждевременное излитие вод;
неправильное положение плода;
гипоксия плода;
выпадение мелких частей плода.
ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ I ПЕРИОДА РОДОВ
В I периоде родов основным осложнением является слабость родовой деятельности. Второе довольно частое осложнение - раннее излитие вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины, мелких частей плода. При затяжном течении родов с длительным безводным промежутком значительно возрастает опасность развития эндометрита, хориоамнионита, восходящего инфицирования плода.
ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ
В настоящее время общепризнанной является активно-выжидательная тактика ведения родов. В родах желателен кардиомониторный контроль. Тактика ведения родов при узком тазе определяется индивидуально с учетом всех данных объективного исследования, степени сужения таза и прогноза для роженицы и плода. Роды через естественные родовые пути могут протекать: нормально; с затруднениями, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; с осложнениями, опасными для жизни матери и плода. При I и II степени сужения таза исход родов зависит от величины головки, способности ее к конфигурации, предлежания и характера вставления, интенсивности родовой деятельности. Следует отметить, что при I степени сужения таза роды доношенным плодом возможны при условии наличия средних размеров плода, хорошей конфигурации головки, хорошей родовой деятельности и соответствия механизма родов форме сужения таза.
|
При II степени сужения таза роды доношенным плодом в отдельных случаях возможны, однако с высоким риском для жизни плода и здоровья матери. Главным образом осуществимость родов через естественные родовые пути зависит от размеров головки плода, т.е. клинического соответствия.
При III степени сужения таза роды доношенным плодом через естественные родовые пути возможны только после плодоразрушающей операции. При живом плоде показано только кесарево сечение.
IV степень сужения - абсолютно узкий таз. Роды через естественные родовые пути невозможны даже после плодоразрушающей операции. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение. В настоящее время III и IV степени сужения встречаются крайне редко.
Плод в родах при узком тазе часто страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается примерно в три раза чаще, чем при нормальном тазе.
Основной причиной смерти детей является внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. При длительном стоянии головки плода в одной плоскости почти у всех плодов нарушается сердечная деятельность.
По какому варианту будут протекать роды, часто можно решить лишь в ходе самих родов, т.е. при проведении функциональной оценки таза. Поэтому роды ведутся выжидательно до тех пор, пока не выявятся признаки клинически узкого таза. О степени несоответствия головки и таза матери судят по следующему признаку: отсутствие поступательного движения плода по родовым путям (вставления головки в таз) при хорошей родовой деятельности. Несоответствие головки плода и таза матери может быть выявлено с помощью метода Вастена (В.А. Вастен - русский ученый).
|
Признак Вастена положительный: при перемещении ладони акушера с плоскости лона на головку отмечается, что имеется «нависание» головки, т.е. плоскость головки выше лона. Головка не соответствует тазу матери.
Признак Вастена слабо положителен (вровень): плоскость лона и головки на одном уровне - есть небольшое несоответствие.
Признак Вастена отрицательный: плоскость головки ниже, чем лоно, - головка соответствует тазу матери.
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности.
1. 1-й момент биомеханизма родов - сгибание головки происходит в плоскости входа в таз, ибо она для головки уже является первым препятствием. Малый родничок становится ниже большого.
2. 2-й момент - максимальное сгибание происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую (там, где в норме проходит сгибание). При влагалищном исследовании выясняется: малый родничок расположен по проводной оси таза, являясь ведущей точкой в родах.
3. Как мера приспособления головки к суженному тазу в родах происходит резкая конфигурация головки - образуется долихоцефалическая головка (огурцевидной формы).
4. 3-й момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки начинается в плоскости узкой части и завершается в выходе таза врезыванием головки; при этом стреловидный шов переходит в прямой размер, и образуется точка фиксации - подзатылочная ямка. При узкой лонной дуге головка фиксируется под лонными дугами двумя точками.
|
5. 4-й момент - разгибание головки происходит в выходе таза прорезыванием и рождением головки.
6. 5-й момент - внутренний поворот плечиков происходит как обычно.
Особенности биомеханизма при поперечносуженном тазе
• Асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием стреловидного шва.
• Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания.
При поперечносуженном тазе механизм родов может и не отличаться от нормального. При нерезко выраженных степенях несоответствия наиболее характерным механизмом родов является косое асинклитическое вставление головки (см. выше). При сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки, что является мерой приспособления головки к тазу. При наличии соответствия головки и таза биомеханизм родов складывается из следующих моментов: 1) сгибание головки во входе в таз; 2) разгибание головки в выходе таза, т.е. нет внутреннего по-
ворота; 3) внутренний поворот плечиков, рождение плода. При несоответствии головки определяют клинически узкий таз, производят кесарево сечение.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ
Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе
• Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается переднетеменной асинклитизм.
• В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и может возникнуть так называемое низкое поперечное стояние стреловидного шва.
|
К началу родов головка, как правило, подвижна над входом в таз. Вставление головки стреловидным швом в поперечный (наиболее благоприятный) размер таза - 1-я особенность родов. 2-я - длительное стояние головки во входе в таз (особенно при рахитическом тазе). 1-й момент биомеханизма - разгибание головки, ведущая точка - большой родничок. Образование асинклитического вставления головки - 3-я особенность. Обычно наблюдается передний асинклитизм, при котором передняя теменная кость опускается ниже задней, находящейся на выступающем мысе. Стреловидный шов располагается ближе к мысу, оставаясь так до появления выраженной конфигурации головки. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, головка сгибается. В дальнейшем биомеханизм протекает обычно. Здесь же наблюдается асинклитизм, при котором задняя теменная кость опускается ниже передней, а передняя, опираясь на лонное сочленение, способствует более выраженной и более длительной конфигурации головки, что нередко приводит к родовой травме роженицы и плода. Если головка проходит в плоскость входа в таз, то при простом плоском тазе она часто остается в состоянии разгибания, и роды идут по типу родов в переднеголовном предлежании: внутренний поворот в задний вид, образование 1-й точки фиксации (надпереносье), сгибание головки и образование 2-й точки (подзатылочная ямка), разгибание головки и ее рождение, внутренний поворот плечика и рождение плода.
Особенности биомеханизма родов при плоскорахитичном тазе
|
Момент биомеханизма |
Причина |
Долгое высокое поперечное стояние стреловидного шва |
Только в поперечном размере достаточно места (во входе в таз наибольший размер - поперечный) |
Опускание большого родничка (разгибание головки) |
Битемпоральный размер, на котором расположен большой родничок, легче может пройти через суженный прямой размер, чем большой бипариетальный размер (с малым родничком) |
Переднетеменное вставление (асинклитизм Негеле) |
Вследствие выступания мыса задняя теменная кость задерживается на нем, а передняя теменная кость вступает во вход таза |
Варианты вставления головки при плоскорахитичном тазе.
1. Синклитическое вставление головки.
2. Асинклитическое вставление головки.
А. Переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется переднетеменная кость.
Б. Заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу.
При плоскорахитическом тазе после входа в таз могут наблюдаться «штурмовые», стремительные роды. А биомеханизм может идти по типу родов в переднеголовном или в затылочном предлежании, т.е. головка в плоскости узкой части совершит сгибание, поворот, в выходе - разгибание и т.д. Ввиду длительного стояния головки и наличия препятствий происходит резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли в области большого родничка (брахицефалическая, или башенная, головка), а при асинклитизме - на одной из теменных костей.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ
Наибольшие опасности в родах при узком тазе угрожают роженице и плоду во II периоде родов, когда окончательно выявляется клиническое несоответствие между тазом и головкой плода.
Основными осложнениями периода изгнания следует считать:
• слабость родовой деятельности (вторичная);
• разрыв матки в нижнем сегменте при его перерастяжении на фоне несоответствия головки и таза и сильной родовой деятельности;
• возможное при длительном стоянии головки в одной плоскости таза ущемление мягких тканей с последующим образованием мочеполовых и кишечно-половых свищей;
|
• травмы сочленений и нервов таза.
Во II периоде родов должна быть проведена функциональная оценка таза. При длительных родах на головке ребенка возникает большая родовая опухоль, может появиться и кефалогематома.