Ранний токсикоз. Классификация, этиология, патогенез, клиника, определение степени тяжести, диагностика, лечение.
Ранний токсикоз возникает, как правило, в первые недели и прекращается к 12-16 нед беременности.
Какие нозологические формы относят к ранним токсикозам?
К ранним токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также редкие формы токсикоза: хорею беременных, остеомаляцию, бронхиальную астму беременных, дерматозы, тетанию, острую желтую дистрофию печени и др.
Точная причина и механизмы развития раннего токсикоза беременных окончательно не установлены. Несомненным является тот факт, что токсикоз является проявлением патологической реакции организма женщины на развивающуюся в нем беременность.
Факторами риска развития ранних токсикозов у беременных являются недосыпание, переутомление, нерациональное питание, курение, злоупотребление алкоголем.
Патогенез
Существовало множество теорий, пытающихся объяснит механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная . В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.
Каковы клинические проявления слюнотечения (птиализма)?
Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной. Это, в свою очередь, вызывает рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может проявляться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.
Какова клиническая картина рвоты беременных?
Клиническая картина рвоты беременных, как говорит само название заболевания, проявляется ведущим симптомом — рвотой. В зависимости от выраженности этого симптома заболевание разделяют на легкую форму, среднюю и тяжелую. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.
Какова клиническая картина легкой степени тяжести рвоты беременных?
При легкой степени тяжести рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвоту наблюдают не более 5 раз в сутки. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная не теряет в массе тела. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.
Какова клиническая картина средней степени тяжести рвоты беременных?
При средней степени общее состояние больной заметно ухудшается. Рвоту наблюдают до 10 раз в сутки, и она уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2-3 кг за две недели, наблюдают тахикардию до 100 ударов в мин, кетонурию; субфебрильная температура не характерна. Выраженных изменений кислотно-основного состояния крови еще нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.
Какова клиническая картина тяжелой степени тяжести рвоты беременных?
При тяжелой степени у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается за месяц на 5-8 кг. Тахикардия достигает 110-120 ударов в минуту. Нередко возникает гипотония. Температура тела повышается до субфебрильной. Определяют выраженную ацетонурию, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. В крови определяют гипо- и диспротеинемию, гипербилирубинемию, повышение содержания гемоглобина и гематокрита (гемоконцентрация), креатинина. Общее состояние больной становится тяжелым.
Каковы методы диагностики слюнотечения и рвоты беременных?
Диагностика этих патологических состояний не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за больной позволяют врачу достаточно точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этих патологических состояний важны показатели анализов крови и мочи. При исследовании крови наблюдают высокий гематокрит, что указывает на сгущение крови; увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза. При исследовании мочи обнаруживают ацетон. Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) наиболее доступно и информативно в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза. Кроме ацетона в моче появляются белок и цилиндры. Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, повышение температуры тела служат прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.
Каковы принципы лечения указанных нозологических форм ранних токсикозов?
Ранние токсикозы указанных нозологических форм лечат следующими средствами:
• воздействующими на центральную нервную систему;
• устраняющими обезвоживание организма;
• десенсибилизирующими;
• снимающими интоксикацию;
• устраняющими последствия длительного голодания
Какими средствами лечат слюнотечение (птиализм)?
При слюнотечении проводят то же лечение, что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуют лечение в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании — инфузионную терапию. Одновременно рекомендуют полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором прокаина. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.
Каков объем лечебных мероприятий при легкой форме рвоты беременных?
Лечение проводят амбулаторно под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа; рекомендуют в течение дня выпивать 1 л охлажденного настоя имбиря и мелиссы. Показана минеральная щелочная вода без га-за в небольших объемах 5-6 раз в день. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия, фонофорез раствора тиамина и другие методы немедикаментозной терапии. В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид). Каков объем лечебных мероприятий при средней тяжести рвоты беременных? При средней тяжести рвоты беременных больная должна быть госпитализирована. В одной палате не должны находиться две беременные с ранним токсикозом. С целью воздействия на центральную нервную систему больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применить электросон или электроаналгезию. Для подавления возбуждения рвотного центра хороший эффект дает внутримышечное введение метоклопрамида, тиэтилперазина, а при отсутствии эффекта от этих препаратов — дроперидола. Для борьбы с обезвоживанием и гипопротеинемией внутривенно капельно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гидроксиэтилированнный крахмал и др.). В случаях выраженной гипопротеинемии допустимо введение 100 мл 10% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. Для ликвидации интоксикации назначают внутривенное вливание 5% раствора глюкозы в количестве 1000 мл с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно вводят раствор Рингера-Локка до 1000 мл и 200-300 мл 5% раствор натрия бикарбоната. Лечить больную целесообразно под контролем кислотно-щелочного состояния крови и электролитов, при дефиците калия необходимо назначать также препараты калия. Учитывая нарушения окислительно-восстановительных процессов, рекомендуют внутримышечное введение витаминов группы B-Bj и В6 по 1 мл поочередно через день.
Каков объем лечебных мероприятий при тяжелой рвоте беременных?
При тяжелой рвоте беременных для подавления возбуждения рвотного центра применяют нейролептик дроперидол. Дроперидол действует на кору головного мозга и ретикулярную формацию, обладает противорвотным действием и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации. С целью регуляции обмена веществ назначают внутривенное введение раствора фосфолипидов + поливитаминов (эссенциалеА), который является и биоантиоксидантом, и гепатопротектором. Для борьбы с обезвоживанием ежедневно проводят инфузионную терапию: кристаллоидные и коллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гидроксиэтилированнный крахмал, раствор Рингера-Локка и 5% раствор бикарбоната натрия и др.). В случаях выраженной гипопротеинемии допустимо введение 100 мл 10% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. За сутки беременная должна получить 3 л жидкости.
Как долго надо лечить страдающую ранним токсикозом беременную и когда необходимо прервать беременность?
Лечение ранних токсикозов целесообразно проводить до получения выраженного эффекта или полного излечения. После отмены всех назначений за состоянием беременной необходимо проследить в течение 3-5 дней. Если полученный эффект стойкий, беременная может быть выписана домой. Если эффект отрицательный, токсикоз прогрессирует, в моче нарастает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности, то беременность должна быть прервана.
Что служит показанием для прерывания беременности?
Показаниями для прерывания беременности служат:
• непрекращающаяся рвота;
• нарастающее обезвоживание организма;
• прогрессирующее снижение массы тела;
• прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней;
• выраженная тахикардия;
• нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
• билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;
• желтушное окрашивание склер и кожи;
• постоянный субфебрилитет.
Какова клиника и терапия дерматоза беременных?
Дерматоз беременных проявляется зудом кожных покровов всего тела, нередко наиболее выражен зуд в области наружных половых органов. В результате расчесов на коже появляются очаги воспаления с яркими покраснениями кожи и локальным отеком. Зуд может быть настолько нестерпимым, что приходится прерывать беременность. При меньшей степени выраженности токсикоза необходимо проводить терапию: местно кварцевое облучение в субэритемных дозах, мазь с антигистаминными препаратами, бензокаином, ментолом, а в более тяжелых случаях — с преднизолоном или гидрокортизоном; с общеукрепляющей целью — витаминотерапию препаратами группы В и С и др. Для снижения реактивности центральной нервной системы назначают седативные, лучше фитопрепараты.
Какова клиника острой желтой дистрофии печени?
Это тяжелое проявление токсикоза. В результате интоксикации наступает жировое перерождение печеночных клеток — дистрофия печени. Печень уменьшается в размере, у больной развивается желтуха, а затем острая печеночная недостаточность, которая проявляется судорожными припадками, коматозным состоянием. Острая желтая атрофия печени служит абсолютным показанием к прерыванию беременности. Если беременность продолжается, заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу.
Какова лечебная тактика при таких редких формах раннего токсикоза, как остеомаляция, хорея беременных, бронхиальная астма беременных?
При этих редко встречающихся тяжелых формах раннего токсикоза показано прерывание беременности.