Родовой травматизм матери. Факторы риска. Классификация, причины, клиника, диагностика, принципы ушивания, профилактика.
ПРО ТЕХНИКИ УШИВАНИЯ САМИ ПОЧИТАЕТЕ!!!!!!!!
Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно, самостоятельно заживают в 1-е сутки после родов. В других же случаях при чрезмерном растяжении тканей или в результате хирургических вмешательств наблюдают разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности, и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (мочеполовые и кишечнополовые свищи).
Факторы риска травм мягких родовых путей:
Рубцовые изменения тканей
Воспалительные заболевания (вульвовагинит, цервицит)
Половый инфантилизм
Ригидность тканей у первородящих старшего возраста
Классификация.
Могут быть разрывы матки, разрывы шейки матки, разрывы вульвы, влагалища и промежности, растяжение и разрывы сочленений таза.
Какие бывают разрывы матки (классификация)?
Различают следующие разрывы матки:
По времени возникновения:
■ во время беременности;
■ во время родов.
По этиологии и патогенезу:
■ самопроизвольные;
■ насильственные.
По локализации:
■ в дне матки;
■ в теле матки;
■ в нижнем сегменте матки;
■ отрыв матки от сводов влагалища.
По характеру повреждения:
■ полный разрыв;
■ неполный разрыв.
По клиническому течению:
■ угрожающий разрыв;
■ начинающийся разрыв;
■ совершившийся разрыв.
Каковы причины механического разрыва матки по Бандлю? Согласно этой теории, разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.
Такое несоответствие может возникать при:
узком тазе;
поперечном положении плода;
разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;
гидроцефалии плода;
крупном плоде;
опухолях в области малого таза; •
рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;
неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее положение операций и т.д.
Какова причины разрывов матки по Вербову? Согласно его теории, основной причиной разрывов матки служат глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в миометрии. Такие изменения миометрия возникают при: • рубцах на матке после различных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и т.д.); • повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся; • инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия; • воспалительных заболеваниях матки и придатков; • многорождении (более пяти родов в анамнезе); • многоводии, многоплодии; • приращении и предлежании плаценты; • разрушающем пузырном заносе.
Какова клиническая картина угрожающего разрыва матки? Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется по - явлением следующих симптомов:
• бурная родовая деятельность — схватки становятся сильными, резко болезненными;
• матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;
• контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 26-3);
• нижний сегмент матки резко растянут и истончен; при пальпации нижний сегмент напряжен и резко болезнен, в результате чего не удается определить предлежащую часть;
• появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки; признак Вастена положительный;
Роженица возбуждена, жалуется на общую слабость, головокружение, сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечают нарушение ритма схваток. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.
При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракционное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.
Какова техника операций, применяемых при разрывах матки?
При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуют продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то его извлекают, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой марлевой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.
Какова техника зашивания разрыва матки?
После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссекают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяют при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузырно-маточной складки или круглую связку. Родовой травматизм матери 629 Брюшную полость осушпвают и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж. Если восстановление целости матки невозможно, то производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов. К ним относят:
• изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения;
• ригидность шейки матки у старых первородящих;
• чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;
• быстрые и стремительные роды;
• длительные роды при преждевременном отхождении вод;
• длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;
• оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;
• плодоразрушающие операции;
• нерациональное ведение второго периода родов, ранняя потужная деятельность.
Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени.
• К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.
• Ко II степени — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
• К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходящие на него. При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.
Какова клиническая картина разрыва шейки матки?
Единственный симптом разрыва шейки матки — кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.
Как диагностируют разрывы шейки матки?
Для того чтобы установить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.
Какова методика восстановления шейки матки при ее разрыве?
Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва рассасывающейся синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 26-5). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении (рис. 26-6).
Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно использовать?
Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двурядными швами сразу после родов можно использовать «отсроченные» швы. «Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 ч после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения. Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.
РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ
Какова клиническая картина и диагностика травм вульвы?
Основной симптом — кровотечение. Диагностируют разрывы при наружном осмотре.
Каково лечение травм вульвы?
Зашивание разрывов вульвы проводят под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Разрывы вульвы зашивают тонким кетгутом, непрерывным или отдельными швами. При зашивании разрыва в области клитора в уретру вводят мочевой катетер.
Какими бывают разрывы влагалища?
Разрывы влагалища происходят в верхней, средней и нижней трети с одной или обеих сторон. Разрывы верхней трети влагалища с переходом на свод сочетаются с разрывом шейки матки. Средняя треть влагалища повреждается реже, так как легко растяжима.
Какова клиническая картина и диагностика разрывов влагалища?
Основной симптом — кровотечение. Стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.
Каковы причины разрывов промежности?
Наиболее частые причины:
• дисбиозы влагалища — бактериальные вагинозы и кольпиты; при III и IV степени чистоты влагалища разрывы промежности в 6 и 12 раз чаще, чем при нормобиоценозе;
• ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, высокая промежность;
• прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях — переднеголовном, лобном, лицевом;
• оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуумэкстракция);
• анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдают узкий лонный угол; • крупный плод;
• быстрые и стремительные роды;
• неправильное оказание акушерского пособия — преждевременное разгибание и прорезывание головки.
Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?
Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями. Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.
Каковы симптомы угрозы разрыва промежности?
Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением лимфатического и венозного оттока, а затем с ишемией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, происходит разрыв промежности.
Что необходимо сделать при появлении симптомов угрозы разрыва промежности?
При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез — перинеотомию — или боковой разрез (при низкой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.
Как классифицируют разрывы промежности по степеням? Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 26-7):
• разрыв I степени — нарушается целость только задней спайки;
• разрыв II степени — нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
• разрыв III степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;
• разрыв IV степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки. Редкая форма разрыва промежности — центральная. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
В чем заключается лечение разрывов промежности и в каких условиях оно проводится?
Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов. Зашивание разрывов промежности производят после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводят по принятым в хирургии правилам. При I и II степенях разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией прокаином, при III и IV степени показано общее обезболивание.
РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА
Каковы причины травм сочленений таза?
У отдельных беременных встречают чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см) (рис. 26-12). При разрыве лонного сочленения, может быть, смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.
Какова клиническая картина и диагностика травм сочленений таза?
Клинически эти осложнения вызывают появление после родов болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3-й день после родов, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы — гиперемия кожи, отек окружающих тканей. Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии.
Каковы методы лечения травм сочленений таза?
Лечение может быть консервативным (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.
