Осложнения эндометрита
Метротромбофлебит (тромбоз тазовых вен) развивается через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом. Пациентки отмечают общие симптомы воспаления, сохраняющуюся повышенную температуру тела, тянущие или острые боли внизу живота, выделения из половых путей [1][2].
Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекционного возбудителя в параметрий возможно образование диффузного воспалительного инфильтрата. При отсутствии лечения происходит нагноение и переход в хроническое течение. При переходе на всю клетчатку развивается пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки малого таза).
Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже пупка), симптом раздражения брюшины (резкое усиление боли в животе при быстром надавливании и снятии руки).
Сальпингоофорит — воспалительный процесс в маточных трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения при несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление яичника) и туюоовар (формирование единого гнойного конгламерата из воспаленного яичника и маточной трубы). Все вышеперечисленные осложнения требуют оперативного лечения
Другими осложнениями могут быть бесплодие, нарушение менструального цикла, выкидыши, внематочная беременность, спаечный процесс в малом тазу.
В некоторых случаях возникает септический шок — угрожающее жизни осложнение, в условиях которого критически нарушается кровоснабжение тканей и клеточный метаболизм. Главные симптомы сепсиса — высокие показатели температуры тела, симптомы интоксикации, снижение давления и тахикардия, изменения в общих анализах крови, обильное потоотделение, спутанность сознания.
Аномалии родовой деятельности. Классификация. Слабость родовой деятельности (клиника, диагностика, акушерская тактика).
Аномалии родовой деятельности — это расстройства сократительной активности матки в процессе родов, которые приводят к нарушению процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу (в полости малого таза).
Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), различают следующие нозологические единицы.
Нарушения родовой деятельности (родовых сил):
■ первичная слабость родовой деятельности;
■ вторичная слабость родовой деятельности;
■ другие виды слабости родовой деятельности;
■ стремительные роды;
■ гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки;
■ другие нарушения родовой деятельности;
■ нарушение родовой деятельности неуточненное.
Затяжные роды:
■ затянувшийся первый период родов;
■ затянувшийся второй период родов;
■ задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.;
■ затяжные роды неуточненные.
В отечественном акушерстве применяют более простую классификацию аномалий сократительной деятельности матки.
-Патологический прелиминарный период.
-Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
■ первичная; ■ вторичная; ■ слабость потуг (первичная, вторичная).
-Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
-Дискоординированная родовая деятельность:
■ дискоординация;
■ гипертонус нижнего сегмента матки;
■ судорожные схватки (тетания матки);
■ циркулярная дистоция (контракционное кольцо).
Слабостью родовой деятельности называют состояние, при котором сила, продолжительность и частота схваток недостаточны для правильного течения родов, в результате чего процессы сглаживания и раскрытия шейки матки (маточного зева) и продвижение головки плода (или ягодиц) идут недостаточно быстрыми темпами.
Известны два вида слабости родовой деятельности: первичная и вторичная. Слабость родовой деятельности, развившуюся с самого начала Роды при аномалиях родовых сил 205 первого периода родов, называют первичной слабостью. Вторичной слабостью родовой деятельности называют такую аномалию родовой деятельности, при которой хорошая в начале родов сократительная деятельность матки частично или полностью истощается.
Какова клиническая картина первичной слабости родовой деятельности?
Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятны для исхода родов редкие, но удовлетворительной силы схватки. Первичная слабость родовой деятельности развивается в латентную фазу родов и сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и гибели плода. Вследствие нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина может быть результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и даже атонического кровотечения.
На основании каких данных ставят диагноз первичной слабости родовой деятельности?
Диагноз первичной слабости устанавливают на основании характерной клинической картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей, — слабые, короткие и редкие схватки, но главное — при проявлении недостаточной динамики родов. Для этого врач определяет в динамике два показателя (скорость раскрытия шейки матки/маточного зева, высоту стояния предлежащей части плода) и сравнивает полученные данные с нормативами
Что нужно делать по установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности?
Даже в активную фазу раскрытия, когда какие-либо отклонения требуют немедленных и решительных действий, основным принципом должна оставаться выжидательная тактика (не навреди). При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же приступить к ее лечению. Два главных средства «подстегнуть» родовую деятельность — амниотомия и утеротоники (окситоцин и ПГ). Одновременно решают вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, то к родостимуляции приступают после предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха. Другой широко применяемый вариант — проведение родостимуляции на фоне регионарной блокады (эпидуральная или спинальная анестезия).
Каковы противопоказания для стимуляции родовой деятельности?
Противопоказаниями для стимуляции родовой деятельности служат: • несоответствие размеров плода и таза роженицы (клинически узкий таз); • наличие рубца на матке после операции; • неправильное положение и предлежание плода; • частичная отслойка нормально расположенной плаценты; • предлежание плаценты; • угроза разрыва матки; • гипоксия плода.
Для стимуляции родовой деятельности применяют амниотомию, внутривенное введение окситоцина, внутривенное введение ПГ. Широко применявшиеся ранее методы стимуляции (схема Штейна-Курдиновского и многочисленные другие) в современном акушерстве почти не используют. Это объясняется их меньшей эффективностью в сравнении с окситоцином и ПГ.
Какова клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности?
При вторичной слабости родовой деятельности отмечают удлинение родов в первом и втором периодах. Схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется или же прекращается. Длительное течение родов, особенно после излития околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а длительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах, гипоксии и даже гибели плода. Если родовая деятельность, а следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, то мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери. В результате возникают участки нарушения питания тканей с возможным в дальнейшем их некрозом и развитием мочеполовых и кишечнополовых свищей (головка не должна стоять в одной плоскости таза более 2 ч). Кроме этого, задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза головка плода, сдавливающая родовые пути, сама подвергается неблагоприятному воздействию со стороны последних, что может привести к нарушению мозгового кровообращения плода и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся развитием гипоксии плода, парезами, параличами, а в части случаев и гибелью плода. В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо- и атонические кровотечения, а при длительном безводном промежутке могут развиться послеродовые инфекционные заболевания.
Какова тактика ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности?
Прежде чем вырабатывать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в первом периоде родов (protraction or arrest of active phase), и при отсутствии противопоказаний лучшим методом ее лечения служит предоставление роженице отдыха. Ей назначают анальгетики и спазмолитики и дают на этом фоне акушерский наркоз (натрия оксибутират). Также может быть применена регионарная блокада. Часто предоставление отдыха бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности. В тех случаях когда нормализации родовой деятельности не происходит, показана стимуляция одним из вышеуказанных методов. Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда маточный зев раскрыт полностью, воды отошли и головка фиксирована в малом тазу, т.е. во втором периоде родов (protraction arrest or failure of descent). Лечебные мероприятия должны быть энергичными и давать быстрый эффект. Обычно назначают стимуляцию родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или ПГ.