21. Кровотечения в последовом периоде. Причины. Патология прикрепления плаценты (клиника, диагностика, лечебная тактика).

Кровотечение, возникшее после рождения плода и до выделения последа, называют кровотечением в последовом периоде.

Каковы причины кровотечения в последовом периоде?

• Задержка плаценты или ее частей в матке.

• Частичное плотное прикрепление плаценты.

• Частичное приращение плаценты.

• Травмы мягких тканей родового канала (разрывы матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов, гематомы).

Каковы причины задержки плаценты и ее частей в матке?

Причины, вызывающие задержку плаценты или ее частей в матке, могут быть как со стороны матки (понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности), так и со стороны плаценты (аномалии расположения и прикрепления плаценты).

Каковы причины нарушения сократительной деятельности матки?

Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, чрезмерном растяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), гестозах, аномалиях родовой деятельности, длительных родах, гистопатических изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, миоме матки, послеоперационных рубцах на матке и др. Неполное предлежание плаценты, низкое ее прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, становятся причиной кровотечения в последовом периоде. В последовом периоде недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утеротонических средств. Все это может вызвать частичную отслойку детского места или спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.

Патология прикрепления плаценты

Низкое прикрепление плаценты

Низкое прикрепление плаценты - достаточно распространенная патология: 15-20%. Если низкое расположение плаценты определяется после 28 недель беременности, говорят о предлежании плаценты, поскольку в таком случае плацента хотя бы частично перекрывает маточный зев. Однако, к счастью, лишь у 5% низкое расположение плаценты сохраняется до 32 недели, и только у трети из этих 5% плацента остается в таком положении к 37 неделе.

Предлежание плаценты

Если плацента доходит до внутреннего зева или перекрывает его, говорят о предлежании плаценты (то есть плацента расположена впереди предлежащей части плода). Предлежание плаценты чаще всего встречается у повторно беременных, особенно после перенесенных ранее абортов и послеродовых заболеваний. Кроме того, предлежанию плаценты способствуют опухоли и аномалии развития матки, низкая имплантация плодного яйца. Определение на УЗИ предлежания плаценты в ранние сроки беременности может не подтвердиться в более поздние. Однако такое расположение плаценты может спровоцировать кровотечения и даже преждевременные роды, а потому считается одним из серьезнейших видов акушерской патологии.

Приращение плаценты

Ворсины хориона в процессе образования плаценты “внедряются” в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения - без всякого ущерба для матки и для организма в целом. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Приращению плаценты способствует и ее низкое расположение, потому что в нижнем сегменте матки ворсины хориона “углубляются” в мышечный слой гораздо легче, чем в верхних отделах.

Плотное прикрепление плаценты

По сути, плотное прикрепление плаценты отличается от приращения меньшей глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки. Точно так же, как и приращение плаценты, плотное прикрепление нередко сопутствует предлежанию или низкому расположению плаценты. Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде плацента самопроизвольно не отделяется. При плотном прикреплении плаценты развивается кровотечение (за счет отслойки участков плаценты); при приращении плаценты кровотечение отсутствует. В результате приращения или плотного прикрепления плацента не может отделиться в третьем периоде родов. В случае плотного прикрепления прибегают к ручному отделению последа - врач, принимающий роды, вводит руку в полость матки и производит отделение плаценты.

Диагностика. Пренатальная диагностика (то есть до родов) возможна при помощи ультразвукового исследования. В родах подозрение на приращение плаценты возникает при отрицательных признаках отделения плаценты и задержке последа, диагноз уточняется во время операции ручного отделения плаценты.

Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. При частичном плотном прикреплении/приращении плаценты клиническая картина проявляется симптомом кровотечения, так как одна часть ее плотно прикреплена/приращена к стенке матки, а другая отслоилась. Объем кровопотери зависит от площади плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состояния нервно-мышечного аппарата матки и свертывающей системы крови. Прн этом признаки отделения плаценты отсутствуют. Реакция роженицы на кровотечение зависит от количества теряемой крови и состояния здоровья до начала кровотечения (гестоз, анемия, ожирение др.). При полном плотном прикреплении/приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью плацентарной площадки плацента не отслаивается, признаки отделения плаценты также отсутствуют.

 Акушерская тактика. Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин). Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки. Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной.