22. Кровотечение в послеродовом периоде. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Какие кровотечения считают кровотечениями в раннем послеродовом периоде? Кровотечение из половых путей, возникшее в течение 24 ч после рождения последа, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Каковы причины кровотечений в раннем послеродовом периоде?

Кровотечения возникают по четырем причинам:

• гипотония или атония матки;

• задержка в полости матки частей детского места;

• травма мягких тканей родового канала;

• врожденные и приобретенные нарушения свертывающей системы крови.

Каковы причины гипотонического и атонического кровотечения?

Причины, вызывающие гипотонические кровотечения, разнообразны:

• истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных, болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности; быстрые, стремительные роды; применение окситоцина; быстрое извлечение плода при акушерских операциях, чрезмерно активное ведение последового периода;

• тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции, экстремальные состояния;

• анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;

• функциональная неполноценность матки: растяжение матки вследствие многоводия, крупного плода и др.;

• предлежание и низкое прикрепление детского места. Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин, тогда кровотечения могут принять более грозный характер. Каковы отличия гипотонического и атонического кровотечения? Учитывая, что трудно бывает сразу отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться термином «гипотоническое кровотечение», а об атоническом кровотечении говорить, когда все рекомендуемые консервативные мероприятия оказались неэффективными.

Какова клиническая картина гипотонического кровотечения?

Клиническая картина гипотонического кровотечения выражена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и проявлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Алая кровь вытекает из матки струей или выделяется большими сгустками. Последовательно развивается картина геморрагического шока.

Какова диагностика гипотонии матки?

Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку. При наружном массаже матка может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

С чем следует дифференцировать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде?

В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение следует дифференцировать с кровотечением при травматических повреждениях мягких тканей родового канала и с кровотечениями вследствие задержки части последа в матке. В отличие от гипотонического кровотечения, при травме родовых путей матка будет плотной, хорошо сократившейся. Осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал, контрольное ручное обследование стенок полости матки подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения из них. Ручное обследование стенок полости матки позволяет диагностировать задержку части последа в матке.

Каковы методы лечения при гипотоническом кровотечении?

При гипотоническом кровотечении используют консервативные и хирургические методы лечения. Основная задача акушера — остановка кровотечения из матки и, следовательно, сохранение матки. Поэтому лечебные манипуляции следует начинать с консервативных методов остановки кровотечения, а если они будут малоэффективны, то незамедлительно переходить к хирургическим методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

Как проводят мероприятия по остановке кровотечения?

Мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с острым малокровием проводят одновременно всем персоналом без перерыва (по отработанной «партитуре»). Эти мероприятия направлены на повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения ОЦК и объема циркулирующих эритроцитов.

Какова последовательность консервативных мероприятий по остановке кровотечения?

• Опорожняют катетером мочевой пузырь, убедившись в целости последа.

• На низ живота помещают пузырь со льдом, вводят лед в прямую кишку.

• Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина, ПГ).

• Производят наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки.

• Если при массаже матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям — ручному обследованию стенок полости матки. К другим консервативным методам остановки кровотечения относят введение внутриматочного баллона и клеммирование маточных сосудов, применяемое в нескольких модификациях:

• по Н.С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и накладывают по несколько зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую браншу располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон, и кровотечение останавливается;

• по Генкелю-Тиканадзе клеммы накладывают на параметрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

• по И.Д. Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя переднюю и заднюю губы, после чего вытягивают шейку матки из влагалища и перегибают ее кпереди. При этом создается натяжение и изгибание маточных артерий и осуществляется сильное воздействие па рецепторный аппарат матки, что способствует ее сокращению.