Осложнения у мамы

Обычно преждевременные роды начинаются неожиданно и стремительно. Организм женщины не готов к ним: шейка матки ещё не созрела, не раскрылась. Из-за этого во время родов травмируются ткани цервикального канала и влагалища, при разрывах развивается послеродовое кровотечение. Вместе с этим увеличивается риск инфекционных осложнений:

• эндометрит (воспаление внутреннего слоя матки);

• нагноение швов;

• сепсис (распространение инфекции во всём организме);

• перитонит (воспаление брюшины) [2].

При дискоординированной родовой деятельности мышцы матки не успевают полностью расслабляться, схватки становятся более болезненными и хаотичными.

Осложнения у плода:

Иногда при стремительных преждевременных родах травмируются не только ткани влагалища и шейки матки, но и сам ребёнок. Родовая травма, как и сама недоношенность, может стать причиной тяжёлых неврологических нарушений (например, ДЦП), проблем со зрением и/или слухом. Такие нарушения выявляются у половины недоношенных детей [10].

После преждевременных родов у ребёнка обычно обнаруживают признаки незрелости:

• пушок на теле, называемый «лануго»;

• много сыровидной смазки;

• недостаточно развитый подкожный жировой слой;

• мягкие ушные и носовые хрящи;

• ногти, не доходящие до кончиков пальцев;

• низко расположенное пупочное кольцо (ближе к лобку);

• яички, не опущенные в мошонку;

• клитор и малые половые губы, не прикрытые большими половыми губами.

Недоношенные дети, как правило, плохо адаптируются к началу самостоятельной, внеутробной жизни. Крик у них слабый, лёгкие недостаточно зрелые для того, чтобы правильно дышать. Именно синдром дыхательных расстройств является одной из самых распространённых и тяжёлых проблем, с которыми борются врачи-неонатологи.

Профилактика преждевременных родов. Её следует проводить с учётом представлений об этиологии и патогенезе данной патологии. В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными, выделение групп риска по преждевременным родам. У небеременных следует тщательно изучать причины невынашивания беремености и проводить их коррекцию. При недонашивании следует проводить тщательный контроль на всех этапах беременности, госпитализацию в критические сроки и патогенетическую терапию в специализированных стационарах.

Профилактика инфекционных осложнений

    Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).

Схема применения:

- ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;

- цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

- при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

8. Послеродовые гипотонические кровотечения. Диагностика, порядок оказания помощи.

Гипотонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов). Гипотония – состояние, при котором снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого ответа. Атония – состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

• Опорожняют катетером мочевой пузырь, убедившись в целости последа.

• На низ живота помещают пузырь со льдом, вводят лед в прямую кишку.

• Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина, ПГ).

• Производят наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки.

• Если при массаже матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям — ручному обследованию стенок полости матки. К другим консервативным методам остановки кровотечения относят введение внутриматочного баллона и клеммирование маточных сосудов, применяемое в нескольких модификациях:

• по Н.С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и накладывают по несколько зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую браншу располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон, и кровотечение останавливается (рис. 19-4);

• по Генкелю-Тиканадзе клеммы накладывают на параметрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

• по И.Д. Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя переднюю и заднюю губы, после чего вытягивают шейку матки из влагалища и перегибают ее кпереди (рис. 19-5). При этом создается натяжение и изгибание маточных артерий и осуществляется сильное воздействие па рецепторный аппарат матки, что способствует ее сокращению.

Если кровотечение прекратилось, тонус матки восстановился, можно закрепить успех другими консервативными способами восстановления мышечного тонуса матки: швы на заднюю губу шейки матки по Лосицкой, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, элекро- и криогенную стимуляцию матки и др. Никогда не нужно производить тампонаду бинтом, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида, так как она «обманывает» врача.

В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов, а именно — продолжения или возобновления кровотечения, следует, не теряя времени, приступить к хирургическим методам остановки кровотечения. Недопустима повторная ревизия матки, не дающая эффект и оттягивающая время оперативного лечения!

Что относят к хирургическим методам лечения гипотонического кровотечения?

К хирургическим методам лечения относят: наложение стягивающего шва на матку, перевязку маточных, яичниковых или подчревных артерий, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые артерии с одной или обеих сторон и выжидают 30-40 мин. Иногда приходится дополнительно накладывать лигатуры на круглые маточные связки, прекращая доступ крови к матке и по их артериям. Если развилось коагулопатическое состояние, то уменьшить объем теряемой крови можно, перевязав обе подчревные артерии. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия, и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается. При таких операциях удается сохранить матку, техника операций и течение послеоперационного периода легче, чем после ампутации или экстирпации матки.

Какова тактика, если после перевязки сосудов кровотечение продолжается?

Если кровотечение не удается остановить перевязкой сосудов (имеются многочисленные коллатерали, принимающие участие в кровоснабжении матки), матка не сокращается, то в данной ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — надвлагалигциая ампутация или экстирпация матки.