4.4 Электрокардиограмма

1. На ЭКГ: 1. В l-ом отведении и AVL зубец R высокий, зубец Т «гипер­трофический». 2. В III-ем отведении и в AVF зубец S глубокий. 3. В левых грудных отведениях зубец R высокий (V₅ - V₆), зубец Т «гипертрофический». Дайте заключение:

*а) гипертрофия левого желудочка;

б) гипертрофия правого желудочка;

в) блокада левой ножки пучка Гиса;

г) блокада правой ножки пучка Гиса;

д) инфаркт миокарда передней стенки, острый период.

2. На ЭКГ: 1. В I-ом отведении и AVL главный основной зубец S глубо­кий. 2. В III-ем отведении и AVF зубец R высокий. Дайте заключение:

а) гипертрофия левого желудочка;

*б) гипертрофия правого желудочка;

в) блокада левой ножки пучка Гиса;

г) блокада правой ножки пучка Гиса;

д) инфаркт миокарда передней стенки, острый период.

3. На ЭКГ во II-ом отведении все комплексы одинаковые нормальные, однако третий комплекс сближен. Дайте заключение:

*а) предсердная экстрасистолия;

б) желудочковая экстрасистолия;

в) желудочковая бигеминия;

г) мерцательная аритмия;

д) нарушение предсердие-желудочковой проводимости.

4. На ЭКГ во II-ом отведении два вида желудочковых комплексов: нор­мальные и «уродливый» широкий комплекс QRS без Р, следующий после нормального. «Уродливый» комплекс сближен по отношению к нормальному и имеет компенсаторную паузу. Дайте заключение:

а) предсердная экстрасистолия;

*б) желудочковая экстрасистолия; в) желудочковая бигемения;

г) мерцательная аритмия;

д) нарушение предсердие-желудочковой проводимости.

5. На ЭКГ отмечается наличие «уродливых» широких комплексов QRS без Р, следующих после нормальных. «Уродливые» комплексы сближены по отношению к нормальным и возникают закономерно после каждого нормального и имеют компенсаторную паузу. Дайте заключение:

а) предсердная экстрасистолия;

б) желудочовая экстрасистолия;

*в) желудочковая бигеминия;

г) мерцательная аритмия;

д) нарушение предсердно-желудочковой проводимости.

6. На ЭКГ в III-ем отведении группа (2) следующих одна за другой «уродливых» широких комплексов QRS, из которых первый - после укороченной паузы (сближен по отношению к нормальным комплексам QRS), за последним следует компенсаторная пауза. Дайте заключение:

а) предсердная экстрасистолия;

*б) групповая (парная) желудочковая экстрасистолия;

в) желудочковая бигеминия;

г) мерцательная аритмия;

д) нарушение предсердно-желудочковой проводимости.

7. На экг во II-ом отведении комплексы qrs не уширены, распо­лагаются часто и ритмично. Дайте заключение:

*а) пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная фор­ма);

б) пароксизмальная тахикардия (желудочковая форма);

в) мерцательная аритмия.

8. На ЭКГ «уродливые» широкие комплексы QRS без чёткой изоэлектрическои линии между ними, зубец Р отсутствует, сегмент ST и зу­бец Т не идентифицируются. Дайте заключение:

а) пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная фор­ма);

*б) пароксизмальная тахикардия (желудочковая форма); в) мерцательная аритмия.

9. На ЭКГ: 1. Вместо зубца Р много волн f, местами они отсутствуют. 2. R располагаются на разном расстоянии друг от друга. 3. R₁ высокий, S₃ глубокий. Дайте заключение:

а) пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная фор­ма);

б) пароксизмальная тахикардия (желудочковая форма);

*в) мерцательная аритмия.

10. На ЭКГ во II-ом отведении все комплексы нормальные. Интервал PQ удлинён во всех комплексах одинаково (0,34) . Дайте заклю­чение:

*а) атриовентрикулярная блокада первой степени;

б) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип А. Периоды Самойлова - Венкебаха;

в) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип Б;

г) полная атриовентрикулярная блокада третьей степени.

11. На ЭКГ во II-ом отведении отмечается постепенное (0,22 - 0,36) замедление PQ до выпадения желудочкового комплекса, «лишний» Р, после которого пауза. Дайте заключение:

а) атриовентрикулярная блокада первой степени;

*б) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип А. Пе­риоды Самойлова - Венкебаха;

в) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип Б;

г) полная атриовентрикулярная блокада третьей степени.

12. На ЭКГ во II-ом отведении часть зубцов Р - каждый второй остаётся «безответным», так как импульс к желудочкам не проводится. Дайте заключение:

а) атриовентрикулярная блокада первой степени;

б) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип А. Пе­риоды Самойлова - Венкебаха;

*в) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип Б; г) полная атриовентрикулярная блокада третьей степени.

13. На ЭКГ во II-ом отведении: 1. Отмечается частое и ритмичное рас­положение зубцов Р. 2. ORS не уширен, располагается реже и рит­мично. 3. Имеются «слившиеся» Р и Т. Дайте заключение:

а) атриовентрикулярная блокада первой степени;

б) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип А. Периоды Самойлова - Венкебаха;

в) атриовентрикулярная блокада второй степени, тип Б;

*г) полная атриовентрикулярная блокада третьей степени.

14. На ЭКГ: 1. Комплексы ORS широкие расщеплённые. 2. Распо­ложение главных зубцов в I-ом и III-ем отведениях такое же, как при гипертрофии левого желудочка (R, высокий, S₃ глубокий). 3. Т дискордантный по отношению к QRS. Дайте заключение:

*а) блокада левой ножки пучка Гиса;

б) блокада правой ножки пучка Гиса;

в) инфаркт миокарда передней стенки, острый период;

г) инфаркт миокарда передней стенки, период рубцевания;

д) инфаркт миокарда задней стенки, период рубцевания.

15. На ЭКГ: 1. Комплексы QRS широкие расщеплённые. 2. Т рас­положен дискордантно по отношению к QRS. 3. Расположение глав­ных зубцов QRS такое же как при гипертрофии правого желудочка (S1 - глубокий, R₃ - высокий).

Дайте заключение по ЭКГ:

а) блокада левой ножки пучка Гиса;

*б) блокада правой ножки пучка Гиса;

в инфаркт миокарда передней стенки, острый период;

г) инфаркт миокарда передней стенки, период рубцевания;

д) инфаркт миокарда задней стенки, период рубцевания.

16. На ЭКГ в отведениях I, AVL, V₂ - V₆ ST над изоуровнем, V₂ - V₅ - QS. Дайте заключение по ЭКГ:

*а) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­хватом боковой стенки, перегородки и верхушки, острый период;

б) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­хватом боковой стенки, перегородки и верхушки, подострый пе­риод;

в) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­хватом перегородки, период рубцевания;

г) трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки, период рубцевания.

17. На ЭКГ: 1. ST I, II, AVL, V₂ - V₆ выше изолинии. 2. Там же начало формирования отрицательного зубца Т. 3. V₂ - V₅, - QS. Дайте за­ключение по ЭКГ:

а) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, ост­рый период;

*б) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­хватом боковой стенки, перегородки и верхушки, подострый пе­риод; 1

в) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­хватом перегородки, период рубцевания;

г) трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки, период рубцевания.

18. На ЭКГ в V₂ - V₃ (перегородка), в V₄ (верхушка), в V₅ (боковая стен­ка) - ST на изолинии. Т отрицательный, симметричный, в V₂ - V₃ - QS. Дайте заключение по ЭКГ:

а) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, ост­рый период;

б) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­хватом боковой стенки, перегородки и верхушки, подострый пе­риод;

*в) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с захватом перегородки, период рубцевания;

г) трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки, период рубцевания.

19. На ЭКГ в III, AVF отведениях «патологический» зубец Q. ST на изо­линии. Дайте заключение по ЭКГ:

а) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, ост­рый период;

б) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­хватом боковой стенки, перегородки и верхушки, подострый пе­риод;

в) трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки с за­ хватом перегородки, период рубцевания;

*г) трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки, период рубцевания.

4.5 Рентгенограммы

1. На рентгенограмме грудной клетки справа в проекции верхней доли определяется затенение неоднородного характера. Дайте заключение.

*а) рентгенологически очаговая пневмония в верхней доле справа;

б) рентгенологически крупозная пневмония верхней доли справа;

в) рентгенологически абсцесс в верхней доле справа;

г) рентгенологически правосторонний экссудативный плеврит;

д) рентгенологически правосторонний пневмоторакс.

2. На рентгенограмме грудной клетки справа в проекции нижней доли определяется интенсивное затенение сливного характера с чёткими границами. Дайте заключение.

а) рентгенологически очаговая пневмония в нижней доле справа;

*б) рентгенологически крупозная пневмония нижней доли спра­ва;

в) рентгенологически абсцесс в нижней доле справа;

г) рентгенологически правосторонний экссудативный плеврит;

д) рентгенологически правосторонний пневмоторакс.

3. На рентгенограмме грудной клетки в среднем отделе левого лёгкого определяется затенение неоднородного характера, сливающееся с тенью корня, с участком просветления. Дайте заключение.

а) рентгенологически очаговая пневмония в среднем отделе левого лёгкого;

б) рентгенологически крупозная пневмония в среднем отделе левого легкого;

*в) рентгенологически абсцесс в левом лёгком;

г) рентгенологически левосторонний экссудативный плеврит;

д) рентгенологически левосторонний пневмоторакс.

4. На рентгенограмме грудной клетки справа определяется затенение интенсивного характера с косой наружной границей на уровне третьего ребра. Купол диафрагмы не дифференцируется. Средосте­ние смещено влево. Дайте заключение.

а) рентгенологически очаговая пневмония справа;

б) рентгенологически крупозная пневмония справа;

в) рентгенологически абсцесс справа;

*г) рентгенологически правосторонний экссудативный плеврит; д) рентгенологически правосторонний пневмоторакс.

5. На рентгенограмме грудной клетки определяется левосторонний пневмоторакс со спадением левого лёгкого приблизительно на ½ своего объёма. Дайте заключение.

а) рентгенологически очаговая пневмония слева;

б) рентгенологически крупозная пневмония слева;

в) рентгенологически абсцесс слева;

г) рентгенологически левосторонний экссудативный плеврит;

*д) рентгенологически левосторонний пневмоторакс.

6. На бронхограмме правого лёгкого в боковой проекции определяется расширение бронхов верхней доли. Дайте заключение.

*а) рентгенологически цилиндрические бронхоэктазы верхней доли правого лёгкого;

б) нормальная бронхограмма;

7. На рентгенограмме желудка на границе средней и нижней 1/3 опре­деляется депо бария - «ниша» по малой кривизне, выходящая за контур тела желудка, окружённая инфильтративным валом. Дайте заключение.

*а) рентгенологически язва малой кривизны желудка; б) рентгенологически рак желудка;

8. На рентгенограмме желудка при тугом наполнении в области антрального отдела определяется дефект наполнения протяжённостью 5 см. Дайте заключение.

а) рентгенологически язва желудка;

*б) рентгенологически рак антрального отдела желудка;

9. На холецистограмме определяется интенсивная тень желчного пу­зыря, обычно расположенного, с чёткими контурами, на фоне кото­рого имеются множественные дефекты наполнения - тени конкрементов. Дайте заключение.

*а) рентгенологически камни желчного пузыря;

б) рентгенологически рак желчного пузыря;

в) нормальная холецистограмма;

Тестовые ситуационные задачи

Раздел I

1.1 Заболевания сердечно-сосудистой системы

Задача №1.

Во время обращения пациента к стоматологу у него сохранялись на протяжении около 30 минут интенсивные сжимающие боли за гру­диной, приём нитроглицерина был малоэффективен. Ранее боли возникали за грудиной и купировались нитратами. 3 дня назад бо­ли стали продолжительнее и повторялись до 3 - 6 раз в сутки, об­легчение наступало лишь после приёма нескольких таблеток нит­роглицерина.

Во время осмотра состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца незначительно ослаблены. В остальном - без суще­ственных особенностей. Предположительный диагноз:

*а) ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стено­кардия напряжения);

б) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отёк лёгких;

в) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок;

г) ИБС. Острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков;

д) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. Отёк лёгких.

Задача №2.

Пациент 62 лет обратился в стоматологический кабинет с жа­лобами на сильную боль в нижней челюсти. 10 лет страдает ги­пертонической болезнью. Последние 2 года периодически стал отмечать боль в нижней челюсти, которая возникала при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице. После небольшого отдыха боль проходила. За месяц до обращения к стоматологу боль стала интенсивнее и продолжительнее (длилась 30 минут), про­являлась в покое, во время сна, сопровождалась страхом смер­ти.

Осмотревший пациента стоматолог увидел разрушенную ко­ронку левого третьего моляра, диагностировал пульпит и удалил зуб. Сразу же после этого развился особенно интенсивный при­ступ боли в нижней челюсти, сопровождавшийся удушьем, голо­вокружением, холодным потом.

Объективно: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные и влажные. Пульс 92 удара в минуту, слабого наполнения и напря­жения. АД 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, число дыханий 26 в минуту. В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хри­пы. Предположительный диагноз:

а) ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стено­кардия напряжения);

*б) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отёк лёгких;

в) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок;

г) ИБС. Острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков;

д) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. Отёк лёгких.

Задача №3.

Пациент 39 лет на приёме у стоматолога жаловался на боль в обеих челюстях, общую слабость. Страдал гипертонической болезнью, много курит. В течение полугода отмечает приступы жгучей боли в челюстях при быстрой ходьбе и физической нагрузке. Изредка боль распространялась на переднюю поверхность шеи, верхнюю треть грудины. После 5-10 минут отдыха боль проходила. Ранее обращался в поликлинику и две недели безуспешно лечился по поводу обострения хронического периодонтита.

Стоматологом было произведено удаление зуба. Спустя несколько минут развился тяжелейший приступ боли в челюстях и за груди­ной, сопровождавшийся тошнотой и холодным потом.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные и влажные, пульс 84 удара в минуту, ритмичен. АД 100/50 мм рт.ст. 1 тон ос­лаблен. В остальном без особенностей.

Предположительный диагноз:

а) ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стено­ кардия напряжения);

б) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отек лёгких;

*в) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок;

г) ИБС. Острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков;

д) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. Отёк лёгких.

Задача №4.

Пациент 35 лет обратился в стоматологическую поликлинику с жа­лобами на острую зубную боль. При подъёме по лестнице в сто­матологический кабинет внезапно появились раздирающие боли за грудиной, слабость. Сопровождающие его лица сообщили врачу стоматологу, что больному стало плохо, он

побледнел, по­крылся потом и чуть не упал на пол, жаловался на резкую боль в области сердца.

Врач посадил больного на стул и начал подсчитывать пульс, изме­рять АД. Больной был удовлетворительного питания, перед этим ни чем не болел. Пульс 100 уд. в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 100/80 мм рт.ст. Врач ещё не закончил осмотр, как больной потерял сознание. Пульс и АД не определялись, зрачки расширились, на свет не реагируют, единичные храпящие дыхательные движения, быстро нарастал цианоз. Зарегистриро­ванная ЭКГ в первом стандартном отведении выявила фибриляцию желудочков. Врач совместно с помощниками начал наруж­ный массаж сердца, искусственное дыхание; внутривенно введе­но 6 мл 2% раствора лидокаина и 10 мл панангина. Не приходя в сознание больной умер.

На секции во внутренних органах изменений не обнаружено, также не выявлено очаговых изменений и в миокарде.

Предположительный диагноз:

а) ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стено­кардия напряжения);

б) ИБС, Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отёк лёгких;

в) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок;

*г) ИБС. Острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков;

д) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. Отёк лёгких.

Задача №5.

Пациентка 59 лет при обращении к стоматологу пожаловалась на головные боли в теменно-затылочной части, одышку при ходьбе, приступы удушья в покое, перебои в области сердца. Повышение АД отмечает более 10 лет. В момент осмотра появилось удушье, кашель с выделением пенистой мокроты, давящие боли за гру­диной. АД 245/135мм рт.ст.

Состояние тяжёлое, бледна, кожа влажная. Дыхание над лёгкими ослабленное, много влажных хрипов с обеих сторон. Деятель­ность сердца аритмичная, тоны глухие, тахикардия 140 в минуту. Печень выступает на 1 - 2 см ниже рёберной дуги. Отёков нет.

Предположительный диагноз:

а) ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стено­кардия напряжения);

б) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отёк лёгких;

в) ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок;

г) ИБС. Острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков;

*д) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. Отёк лёгких.