5. Основная задача сортировки ожоговых пострадавших.

Воздействие электрического тока на организм человека

Поражения возникают в результате действия технического или атмосферного электрического тока. Неумелое использование электрических приборов, как в технике, так и в быту, а также неисправность этих приборов приводят к электротравмам.

Электротравмы случаются чаще в весенне-летнее и осеннее время, когда повышается потливость кожных покровов, а также возникает возможность поражения молнией во время грозы, когда отмечается значительное скопление электрических зарядов в атмосфере. При этом путь молнии к земле может быть как бы “ориентирован” стоящим в поле деревом, более высоким деревом в лесу или любой металлической конструкцией. Поэтому находиться под ними в грозу небезопасно. Чтобы избежать повреждающего воздействия молнии в помещении, нужно закрывать окна, форточки, отключать из сети все электрические приборы.

Различают четыре степени электротравм:

1 степень - у пострадавшего отмечается судорожное сокращение мышц без потери сознания;

2 степень - судорожное сокращение мышц у больного сопровождается потерей сознания;

3 степень - у пострадавшего наблюдается не только потеря сознания, но и нарушение сердечной деятельности и дыхания;

4 степень - больной находится в состоянии клинической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим током складывается из общих и местных признаков.

Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического  тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. Признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоянны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдается у 80% пострадавших. Больные в бессознательном состоянии резко возбуждены, беспокойны. У них учащен пульс, возможно непроизвольное мочеиспускание.

При электротравме, вызвавшей судорожные сокращения мышц или падение с высоты, могут наступить различные переломы костей и вывихи суставов. При электротравме с обширными ожогами поражение внутренних органов, как правило, выражено значительно меньше. Это объясняется тем, что обуглившиеся и обоженные ткани создают как бы препятствие для проникновения тока за пределы ожога. Электрические ожоги небольшой площади сразу же после воздействия тока имеют четкие границы, вокруг омертвевших тканей черного цвета имеется более светлый ободок. Отек окружающих тканей развивается очень быстро. Боль в области электроожога, как правило, отсутствует.

Первая помощь при поражении электрическим током.

Первая помощь должна начинаться с немедленного освобождения пострадавшего от дальнейшего контакта с цепью электрического тока. Самым простым способом является отключение цепи выключателем или рубильником, вывинчиванием “пробки” и т.д. Но если они находятся далеко или по каким-то другим причинам отключить их невозможно, то следует оборвать или перерубить токонесущий провод, отвести провод в сторону от пострадавшего. К пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет обезврежен или убран от больного при помощи не проводящего тока предмета, например, куском сухого дерева.

Когда пострадавшего освободили, его нужно сразу осмотреть, проверить дыхание и сердечную деятельность, обеспечить доступ свежего воздуха: расстегнуть воротник и пояс брюк или юбки, другие стягивающие предметы одежды, уложить на ровное место.Если сердцебиение и дыхание, даже слабое, сохранены, необходимо давать вдыхать нашатырный спирт, следует обрызгать лицо холодной водой, растереть тело одеколоном, тепло укутать пострадавшего.

При сохраненном сознании необходимо дать болеутоляющие, успокаивающие и сердечные средства. На пораженную электроожогом кожу накладывают повязку, желательно из стерильного бинта, смоченного разведенным спиртом.

При выраженных расстройствах дыхания и сердечной деятельности, а тем более при их полной остановке следует немедленно, не теряя ни минуты, приступать к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца и продолжать их до полного восстановления самостоятельного сердцебиения и дыхания. Ни в коем случае нельзя закапывать в землю пораженного электрическим током или молнией человека или же обливать его водой - это вызывает охлаждение организма, затрудняет дыхание и работу сердца, загрязняет ожоговые поверхности землей, что может привести к развитию столбняка и газовой гангрены, и, что самое главное, исключает возможность немедленно приступить к искусственному дыханию и массажу сердца, которые являются единственными надежными и эффективными мерами борьбы с “мнимой смертью” при тяжелых поражениях электрическим током.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Женщина 44 года во время наводнения получила электротравму. Объективно: пострадавшая в сознании. На тыльной поверхности правой ладони виден участок омертвевших тканей черного цвета с четкими границами и светлым ободком. Выражен отек окружающих тканей и судорожное сокращение мышц.

Укажите вид поражения и степень электротравмы.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Ожог электричеством правой ладони.

2. Первая степень электротравмы.

Контрольные вопросы.

1. Назовите степени электротравмы.

2. Опишите ожоги после воздействия электрического тока.

3. Опишите третью степень электротравмы.

4. Первая медицинская помощи при электротравме.

5. Клиническая картина поражения электротоом.

Оказание помощи пострадавшим

при холодовой травме

Основные принципы лечения при отморожениях и замерзании сводятся к следующему:

- устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем;

- мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям;

- восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;

- предупреждение и лечение местных и общих инфекционных и сосудистых осложнений;

- обеспечение оптимальных условий для заживления ран при отморожениях I-II степени, для очищения, гранулирования и рубцевания ран при поражениях III степени, для отграничения и отторжения омертвевших тканей при отморожении IV степени с последующим оперативным восстановлением кожного покрова.

Первая медицинская и доврачебная помощь

Первая медицинская и доврачебная помощь при отморожениях призваны решить две основные задачи: быстрое согревание и улучшение кровообращения в пораженных областях тела.

Для согревания необходимо использовать любые доступные источники тепла: костры, грелки, согревание конечности в подмышечной области, на животе, на груди. При малейшей возможности следует произвести замену мокрых одежды или обуви сухими и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный участок отогревается в теплой воде. Однако следует помнить, что

недопустимо производить согревание, используя источники тепла, температура которых превышает 40 °С.

Это связано с тем, что подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений механизмов естественной терморегуляции, возникших в процессе холодовой травмы.

Для восстановления кровообращения нужно растереть отмороженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (избегать при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать стерильным вазелиновым маслом.

Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует действительности. Такое растирание не только не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы в последующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том числе и рожистого воспаления.

При накладывании асептической повязки на пораженный участок необходимо утеплить ее ватой, а также произвести транспортную иммобилизацию.

Пораженных с холодовой травмой целесообразно напоить горячим сладким чаем или кофе, накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50-100 г водки.

Пострадавшие с отморожениями верхних конечностей эвакуируются самостоятельно или транспортом в положении сидя. При отморожениях нижних конечностей эвакуация осуществляется на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках.

Первая врачебная помощь

Объем первой врачебной помощи пострадавшим с отморожениями включает в себя контроль за правильностью наложения повязок и исправление их в случае необходимости, продолжение согревания, попыток нормализации кровообращения в отмороженных участках, а также введение противостолбнячной сыворотки, инъекции антибиотиков, анальгетиков.

При наличии нарушений внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности проводят коррекцию этих нарушений по общим принципам (см. выше).

Принимая во внимание, что при отморожении в первую очередь страдает периферическое кровообращение, патогенетически обоснованным является введение 0,25 % раствора новокаина параартериально. Выполняют также футлярную блокаду 0,25% раствором новокаина в количестве 200,0 мл на бедре или 100,0-150,0 мл на плече. Новокаин способствует устранению спазма сосудов, улучшает трофику, снижает болевые ощущения.

При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость (таз, ведро, кастрюлю и т.д.) с теплой водой. Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2 °С превышала температуру отогреваемого участка (обычно она составляет 25-30 °С). Далее температуру воды постепенно, в течение 15-20 мин, повышают до 39-40 °С.

Одновременно для более эффективного улучшения кровообращения в пораженных тканях погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой, губкой. Как правило, через 30-40 мин после начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее.

После этого конечность следует извлечь из воды, осушить, обработать пораженные участки 70 % спиртом и наложить асептическую повязку, утеплив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.

При поступлении пострадавших с общим охлаждением лечебные мероприятия должны начаться с восстановления нормальной температуры тела, однако при большом потоке пораженных проведение полноценного согревания невозможно.

В таких случаях мероприятия по согреванию ограничиваются укутыванием и горячим питьем. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации целесообразно внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида в количестве 5,0-10,0 мл. С целью предупреждения развития острой почечной недостаточности при обширных отморожениях выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду.

При тяжелых холодовых поражениях, приводящих к остановке сердечной и дыхательной деятельности, проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации. Полноценное лечение при холодовой травме может быть осуществлено лишь при оказании специализированной медицинской помощи, поэтому необходимо стремиться как можно раньше эвакуировать пораженных. Вся лекарственная терапия, включая инфузии растворов, может быть начата и проводиться в процессе транспортировки и не должна являться причиной, задерживающей эвакуацию. В первую очередь санитарным транспортом эвакуируются пострадавшие с общим охлаждением всех степеней тяжести (за исключением агонирующих); во вторую очередь (санитарным или попутным транспортом) - с отморожениями.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Пострадавший 38 лет доставлен в больницу после длительного пребывания зимой в горах. При поступлении жалобы на боли в стопах. Объективно: кожа стоп бледная, холодная, ее чувствительность снижена. Пульсация на периферических артериях резко ослаблена.

Укажите вид поражения и объем первой медицинской помощи.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Отморожение стоп.

2. Растереть стопы мягкой тканью до покраснения.

3. Погрузить стопы в ванну с постепенным повышением температуры от 18 до 35⁰С.

4. Напоить горячим сладким чаем или кофе.

Контрольные вопросы.

1. Основные принципы лечения отморожений.

2. Объем первой медицинской и доврачебной помощи.

3. Объем первой врачебной помощи.

4. Какие мероприятия проводятся для предупреждения развития острой почечной недостаточности.

Оказание помощи пострадавшим с СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ (СДС)

Первая медицинская и доврачебная помощь

Еще до освобождения пострадавшего из-под завала необходимо оценить степень тяжести СДС на основании площади (объема) и времени сдавления, а также наличия сопутствующих механических повреждений. Для периода компрессии характерны шокогенные реакции. Поэтому весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. При этом такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), щелочное питье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего.

Особенностью оказания помощи при СДС является необходимость предотвратить “залповый” выброс токсических веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу, однако приводит к пролонгированию ишемии тканей, а следовательно, к продолжению накапливания токсинов и дальнейшему снижению жизнеспособности дистальных отделов конечности. Поэтому жгут при СДС накладывается только при явных признаках нежизнеспособности конечности.

Практика оказания помощи пострадавшим при землетрясениях показала целесообразность работы непосредственно у завалов врачебно-сестринских бригад (т. е. приближение к очагу катастрофы первой врачебной помощи). В этих случаях решение о нежизнеспособности конечности и эвакуации пострадавшего со жгутом для последующей ампутации может быть принято при наличии необратимой ишемии (ишемической контрактуры).

После освобождения конечности производят ее тугое бинтование мягким (а лучше эластичным) бинтом, начиная от кончиков пальцев и заканчивая паховой областью на нижней конечности и подмышечной областью на верхней конечности. Эта повязка сдавливает лимфатические пути и поверхностные вены, тем самым снижая скорость поступления токсических веществ в общий кровоток. При наличии ран или ссадин перед тугим бинтованием накладывают асептическую повязку.

В теплое время года всю конечность охлаждают, что способствует снижению интенсивности обменных процессов и повышению устойчивости тканей к гипоксии.

Кроме того, гипотермия уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступлению токсинов в общее кровяное русло.Необходимой является транспортная иммобилизация, даже если у пострадавшего нет признаков переломов. При нестабильной гемодинамике в процессе транспортировки проводят инфузии солевых растворов.

Одним из наиболее частых осложнений СДС является развитие острой почечной недостаточности. По этой причине главной задачей инфузионной терапии является профилактика данного состояния. С этой целью применяют форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.

Транспортировка пострадавших с СДС осуществляется в положении лежа на носилках, независимо от масштабов поражения, щадящим транспортом.

Алгоритм оказания помощи при СДС.

1. 1 медицинская и доврачебная помощь ( в очаге).

-освободить из-под завала голову, очистить полость рта;

-промедол из шприц-тюбика;

-наложение жгута;

-тугое бинтование эластичным бинтом об периферии к центру;

-транспортная иммобилизация конечностей;

-лед на конечность.

2. 1 врачебная помощь (1 этап).

-борьба с шоком, гиперкалиемией, острой почечной недостаточностью;

-футлярные новокаиновые блокоды выше места сдавливания;

-инфузионная терапия: альбумин, протеин, реополиглюкин, хлорид кальция, инсулин, глюкоза, коргликон, преднизолон, гидрокортизон;

-Обезболивающая терапия, анитигистаминные, диуретики, гепарин;

- щелочное питье;

-катетер в мочевой пузырь.

Первая врачебная помощь

При первом осмотре пострадавшего врачом должна быть определена степень ишемии конечности. При явных признаках ее нежизнеспособности и определении показаний к последующей ампутации проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровоостанавливающий жгут.

Если сохранены хотя бы пассивные движения в суставах конечности, наложение жгута при СДС противопоказано!

Все пострадавшие с СДС, независимо от степени тяжести, направляются в перевязочную. Помимо противошоковой терапии, проводимой по показаниям, обязательным является выполнение новокаиновых блокад.Проксимальнее зоны сдавления выполняется проводниковая блокада.

Предпочтение должно быть отдано футлярным или циркулярным блокадам, так как они обеспечивают не только прерывание патологической болевой импульсации по нервным стволам, но и способствуют снижению поступления токсинов в общий кровоток вследствие сдавления лимфатических протоков при инфильтрации тканей раствором новокаина. Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени выполняется двусторонняя паранефральная блокада, способствующая улучшению почечного кровотока.

Следует продолжить охлаждение конечности, при наличии ссадин или пузырей (фликтен) провести серопрофилактику столбняка, начать антибиотикотерапию. Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье.

При проведении инфузионной терапии следует в число инфузионных средств включают глюкозоновокаиновую смесь, реополиглюкин. Показано также введение антигистаминных средств, гепарина.

Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины, которые, помимо иммобилизации, выполняют функцию тугой бинтовой повязки. Если такие шины не будут применены, тугая повязка должна быть поправлена или наложена вновь.

Все пострадавшие с СДС должны быть эвакуированы в первую очередь лежа на носилках. Исключение составляют пострадавшие с крайне тяжелой степенью поражения, которая по клиническому течению не отличается от декомпенсированного необратимого шока. Их оставляют для проведения симптоматической терапии.

Ситуационные задачи

Задача №1.

Потерпевшего извлекли из-под обломков разрушенного здания через 6 часов. Объективно: синдром длительного раздавливания обоих конечностей, некомпенсированная ишемия 2 степени.

Укажите объем первой медицинской помощи.

Эталон ответа к задаче №1.

Обезболивание, наложение жгута, охлаждение, иммобилизация.

Контрольные вопросы.

1. Как оценить степень тяжести СДС.

2. Особенность оказания помощи при СДС.

3. В каких случаях накладывается жгут при СДС.

4. Каким образом производится тугое бинтование конечности.

5. Алгоритм оказания помощи при СДС.

Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой

Политравма - потенциально угрожающий жизни синдром, развивающийся вследствие одновременного повреждения нескольких регионов или органов с последующими функциональными нарушениями. Термин «политравма» предполагает обязательные нарушения витальных функций организма.

При политравме, в первую очередь, пациенты страдают из-за гиповолемии и тканевой гипоксии. После того как пациент перенес непосредственно травму , его жизни и здоровью угрожают незамеченные ранения, инфекция, сепсис и полиорганная недостаточность.

Повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов с наружным или внутренним кровотечением обычно приводят к травматически-геморрагическому шоку. Данный шок является подвидом гиповолемического шока, который характеризуется недостаточным кровоснабжением внутренних органов с последующим дисбалансом поставки и потребления кислорода. В результате формируется острое критическое снижение объема циркулирующей крови, уменьшение поставки кислорода артериальной кровью с развитием тканевой гипоксии и нарушением функции жизненно важных органов.

Согласно современной классификации механических повреждений, выделяют:

1. Изолированные травмы — отдельные повреждения в любом анатомо-функциональном участке тела или органа.

2. Множественные травмы — повреждения 2 и более внутренних органов в одной полости или 2 и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата (то есть несколько повреждений в пределах одного анатомо-функционального участка).

3. Сочетанные травмы — повреждения внутренних органов двух полостей и более или в сочетании с повреждением анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата (то есть наличие повреждений в границах разных анатомо-функциональных участков).

Таким образом, политравма включает множественные и сочетанные повреждения. Необходимо также отметить, что синдром взаимного отягощения не является результатом простого сложения дисфункции отдельных органов и систем, а является взаимообусловленным патофизиологическим процессом.

Для политравмы характерны атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики, экстренная необходимость в проведении адекватного комплекса интенсивной терапии, большое количество осложнений и высокий уровень летальности.