Алгоритм оказания помощи при повреждениях конечностей и позвоночника

1. Остановка наружного кровотечения в зависимости от ситуации (тампонада раны, лигирование сосуда, максимальное сгибание конечностей, наложение жгута). Если жгут уже был наложен на предыдущем этапе оказания помощи, оценить необходимость проведения ревизии жгута;

2. Обеспечение адекватного венозного доступа;

3. Обезболивание: внутривенное введение наркотических анальгетиков (промедол, омнопон) совместно с НПВС;

4. Контроль повязок и качества транспортной иммобилизации, при необходимости – замена импровизированных шин на стандартные;

5. Блокады места переломов с использованием местных анестетиков;

6. Инфузионная терапия при наличии признаков травматического шока;

7. Ампутация фрагмента конечности, висящей на кожном лоскуте;

8. При повреждениях позвоночника – иммобилизация на твердых носилках

9. При переполненном мочевом пузыре – катетеризация или проведение надлобковой пункции

Отдельно следует рассмотреть оказание помощи пациентам с синдромом длительного сдавления. Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений конечностей, возникающий в результате длительного прекращения кровотока в конечности. Сочетание СДС с переломами костей называется синдромом раздавливания. СДС является частой патологией при различных ЧС, чаще всего он возникает под воздействием внешнего воздействия (камни, плиты, балки) на сегмент конечности, в результате чего в ней прекращается кровоток. Для развития СДС необходимо 3,5-4 часа. По прошествии данного промежутка времени начинается некроз поперечно-полосатой мускулатуры (рабдомиолиз) с местным накоплением продуктов распада мышечной ткани, прежде всего, миоглобина, ионов калия, фрагментов клеточных мембран. До восстановления кровотока в пораженной конечности эти вещества не попадают в системный кровоток и не оказывают патологического влияния на организм. Данный период в течение заболевания называется периодом компрессии. Как только внешнее воздействие будет устранено, кровоток в конечности восстанавливается, и все токсические продукты попадают в системный кровоток. Начинается период декомпрессии. Осложнениями данного периода являются:

• Эндотоксический шок как результат отрицательного влияния продуктов рабдомиолиза на сердце и сосуды. Проявляется резким снижением давления, потерей сознания, тахикардией. Характерен для СДС с поражением большого массива мышц (например, обе нижние конечности). Является ранним осложнением, которое возникает в первые минуты после проведения декомпрессии.

• Острая почечная недостаточность (ОПН), которая относится к отсроченным осложнениям СДС. Причиной почечной недостаточности является выделение миоглобина через почки и повреждение их данным пигментом. Для развития ОПН достаточно поражение даже небольшого массива мышечной ткани.

Исходя из этого, тактика оказания первой медицинской и доврачебной помощи при СДС следующая:

1. В первую очередь необходимо оценить жизнеспособность пораженной конечности. Для этого используют простой метод – пассивное сгибание конечности в суставе. Если пассивное движение осуществить невозможно, то конечность считается нежизнеспособной, впоследствии её придется ампутировать. Следовательно, нет смысла восстанавливать в ней кровоток и подвергать организм влиянию продуктов рабдомиолиза. На нежизнеспособную конечность накладывается жгут, который не снимается вплоть до следующего этапа оказания медицинской помощи. Жгут накладывается также в случае сочетания СДС и кровотечения, а также в случае, когда конечность находится под завалом, и оценить её жизнеспособность не представляется возможным. В таком случае сначала накладывают жгут, устраняют причину сдавления, а затем осматривают конечность. Если конечность жизнеспособна (спасатель может согнуть руку или ногу пострадавшего в суставе), то жгут необходимо будет убрать, поскольку он сам по себе нарушает кровообращение в конечности и способствует прогрессированию СДС. Однако если жгут убрать без предварительной подготовки пострадавшего, залповый выброс продуктов рабдомиолиза приведёт либо к развитию шока, либо (если пациент переживёт эту стадию) к ОПН. По этой причине проводится ряд мероприятий, направленных на профилактику возникновения осложнений периода декомпрессии. К ним относятся:

2. Катетеризация периферической вены и проведение инфузионной терапии. Используют кристаллоиды и коллоиды, а также растворы гидрокарбоната натрия для ощелачивания мочи и профилактики развития ОПН. Инфузионную терапию начинают перед устранением причины сдавления или снятием жгута! При стабильной гемодинамике начинают проведение форсированного диуреза, который также является важным методом профилактики ОПН. Для этого после предварительной водной нагрузки кристаллоидами и гидрокарбонатом натрия вводят мочегонные (лазикс, фуросемид).

3. Адекватная анальгезия. Наилучшим методом считается обезболивание с использованием наркотических анальгетиков (промедол, морфин) или поверхностная внутримышечная анестезия на основе сочетания низких доз кетамина и сибазона.

4. Тугое бинтование конечности. Производится до снятия жгута с целью сдавить поверхностные венозные и лимфатические сосуды и уменьшить скорость всасывания токсинов из них в общий кровоток, а также снизить скорость нарастания отека конечности и тем самым замедлить развитие гиповолемии.

5. Иммобилизация. Проводится после обезболивания.

6. В теплое время года конечность охлаждают.

Первая врачебная помощь

При оказании первой врачебной помощи пострадавшим ставится предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта наличия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений.

Кроме того, необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние периферического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, наличие мочеиспускания при переломах таза, выстояние костных отломков под кожей с угрозой ее перфорации). Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых мероприятий.

Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необратимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии.

Вовремя распознанные осложнения существенно влияют на определение очередности, а в некоторых случаях — и направление дальнейшей эвакуации пострадавших. Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в перевязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если периферический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.

Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.Если есть необходимость в исправлении транспортной иммобилизации, она осуществляется только после выполнения обезболивания.

В первую очередь, помимо пострадавших с шоком, должны быть эвакуированы те, у кого выявлены такие осложнения, как повреждения крупных сосудов и нервов, признаки ишемии конечности, повреждения внутренних органов. Пострадавшие с неосложненными переломами могут быть эвакуированы во вторую очередь попутным или приспособленным транспортом.

Ситуационные задачи

Задача №1.

Женщина 44 года во время автомобильной катастрофы получила ушибленную рану волосистой части головы и открытый перелом левого бедра в средней трети. Объективно: общее состояние средней тяжести, Ад – 110/70 мм.рт.ст., пульс 100/мин. Левая нижняя конечность деформирована, отмечается резкая болезненность при движении.

Укажите объем первой медицинской и доврачебной помощи.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Обезболивание – промедол.

2. Недопущение вправление костных обломков.

3. Асептическая повязка.

4. Транспортная иммобилизация.

Контрольные вопросы

1. Необходимо ли вправлять в открытую рану костные отломки при оказании первой медицинской помощи.

2. Куда более целесообразно вводить анестетик при изолированных переломах крестца, копчика, разрывах симфиза на этапе первой врачебной помощи.

3. Что необходимо делать в случае эвентрации внутренних органов из брюшной полости через рану при оказании первой врачебной помощи.

4. Как изменится артериальное давление при перекладывании пострадавшего с повреждением живота с носилок на носилки.

5. Что обязательно используют для обеспечения искусственной вентиляции легких при оказании первой медицинской и доврачебной помощи при наличии сквозных дефектов тканей губ, щек, носа, дна полости рта.

6. В каких случаях необходимо снять и заменить ранее наложенные повязки при оказании первой врачебной помощи.

7. Назовите вид консервативного устранения сдавления магистральных сосудов и нервов, осложняющих переломы конечностей, применяемых при оказании первой врачебной помощи.

8. В каком положении транспортировать пострадавших с травмой позвоночника.

Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов

Первая медицинская и доврачебная помощь

К особенностям оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов, помимо мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения и борьбу с шоком, относятся профилактика развития раневой инфекции (которая должна быть начата как можно раньше), предотвращение вторичного загрязнения ран, а также иммобилизация повреждений, которой при данной патологии придается особое значение. В ряде случаев при открытых переломах костные отломки выступают в рану. Вправлять выступающие в рану костные отломки недопустимо!

Достаточно наложить асептическую повязку и произвести транспортную иммобилизацию, предварительно сделав инъекцию анальгетика из шприц-тюбика. В то же время костные отломки, выступающие в рану, обязательно должны быть укрыты асептической повязкой.

Транспортная иммобилизация, обеспечивающая полную неподвижность поврежденной конечности, при открытых переломах имеет первостепенное значение не только для сохранения конечности, но и для спасения жизни пострадавшего. Транспортировка больного без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений: добавочную травматизацию кожи, мышц, сосудов, нервов; быть причиной усиления кровотечения, боли, шока, эмболии, а также - распространения инфекции.

Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка должны осуществляться бережно и не вызывать боли в поврежденной конечности.

.

Рис. 40 Иммобилизация плеча лестничными шинами.

1 – моделирование; 2 – наложение.

Переломы бедренной кости.

При перело­мах бедренной кости накладывают шину Дитерихса (табельная транспортная шина), что обеспечивает не­подвижность в тазобедренном, коленном и голеностоп­ном суставах. Шина состоит из двух раздвижных дере­вянных бранш (наружной и внутренней), подошвы и закрутки. В браншах есть прорези для косынок, ремней или бинтов. Перед наложением шину подгоняют по росту: раздвигают так, чтобы поперечная перекладина наружной бранши упиралась в подмышечную ямку, а поперечная перекладина внутренней бранши — в пах. Нижние концы обеих бранш должны выступать за сто­пу на 10—12 см. Подогнанные бранши на уровне шпень­ков связывают бинтом. Затем в каждую пару прорезей бранш продевают по одной косынке, сложенной в во­семь слоев, или поясные ремни. Вместо косынок и пояс­ных ремней можно использовать прочную ткань. К внутренней поверхности обеих половин шины, а также к поперечным перекладинам прибинтовывают тол­стый слой ваты. Область голеностопного сустава по­крывают толстым слоем ваты. Подошвенную часть шины прибинтовывают к стопе, причем особенно тща­тельно укрепляют пяточную область, на которую при­ходится основное усилие при вытягивании.

Затем нижние концы бранш проводят через прово­лочные скобы подошвы и прикладывают к боковым по­верхностям конечности и туловища. В области выступов наружной поверхности бедра, коленного сустава и ло­дыжек подкладывают вату.

Для лучшей иммобилизации конечности по задней поверхности ее укладывают лестничную шину. Транс­портную шину прикрепляют к туловищу косынками, по­ясами или ремнями, продетыми в прорези бранш. Концы шнурков закрутки продевают через отверстия попереч­ной планки и в кольца подошвы, выводят обратно че­рез отверстие планки и завязывают вокруг закрутки. За­тем, взявшись руками за стопу, производят вытяжение ноги до тех пор, пока поперечные перекладины бранш не упрутся в пах и подмышечную впадину; в этом по-положении стопу фиксируют закруткой.

После вытяжения шину фиксируют, прибинтовывают к ноге циркулярными ходами бинта.