Стадия экстренной оксигенации состоит из следующих этапов:

А (Airway) – обеспечение проходимости дыхательных путей;

В (Breathing) – проведение искусственной вентиляции легких;

С (Circulation) – поддержание кровообращения (сердечная реанимация).

Этап а - обеспечение проходимости дыхательных путей

Этап А подготавливает дыхательные пути для беспрепятственной вентиляции. Очень часто обеспечение проходимости дыхательных путей используется отдельно от полного комплекса реанимационных мероприятий, чаще всего – у пациентов в коматозном состоянии. В настоящее время имеется достаточно большой арсенал методов, восстанавливающих проходимость дыхательных путей, каждый из которых используется в зависимости от причины, вызывающих их обтурацию. К наиболее распространенным причинам относятся:

• Западение языка у пациентов в бессознательном состоянии. Это – наиболее распространенная причина нарушения проходимости дыхательных путей, поэтому большинство современных методов реанимационного пособия ориентированы на её устранение.

• Наличие в ротоглотке инородных тел, слизи, крови, рвотных масс.

• Травмы лицевого скелета со смещением костных и мягких структур, перекрывающие вход в гортань.

• Стенозы и инородные тела гортани.

Ниже приведены различные варианты восстановления проходимости дыхательных путей, применяемые в клинической практике.

Тройной прием Сафара. Был предложен Питером Сафаром для устранения обструкции дыхательных путей, вызванных западением языка. Состоит из трех основных компонентов:

• Запрокидывание головы пострадавшего назад (не проводится при подозрении на травму шейного отдела позвоночника)

• Выдвижение нижней челюсти вперёд путём надавливания на углы нижней челюсти

• Открытие рта (при необходимости проводится осмотр полости рта на предмет наличия инородных тел, рвотных масс, крови с их последующей эвакуацией)

Тройной прием Сафара является простым и легко выполнимым пособием, не требующим специального оборудования. Между тем, он обладает рядом недостатков:

• При выполнении приёма Сафара обе руки реаниматора заняты, что «привязывает» его к пациенту и не позволяет выполнять параллельно другие мероприятия

• Эффективность приёма, по данным автора, не превышает 80%. Это связано с тем, что не всегда выведением нижней челюсти можно устранить обструкцию ротоглотки языком, особенно у людей с анатомическими предпосылками (короткая шея, ожирение). В ряде ситуаций обстукция дыхательных путей может быть вызвана западением надгортанника, не устраняемым данной манипуляцией.

Постановка воздуховода. Основная цель постановки воздуховода также состоит в устранении обструкции верхних дыхательных путей, вызванных западением языка. Некоторые конструкции воздуховода способны устранять западение надгортанника. Орофарингеальные воздуховоды (рис.23,А) устанавливаются через рот, назофарингеальные (рис 23,Б) – через нос. В современной медицине чаще всего используют орофарингеальные воздуховоды из жестких материалов (пластмасса, пластик): в случае психомоторного возбуждения пациент не может прикусить их, тем самым сохраняется нормальная проходимость дыхательных путей. Назофарингеальные воздуховоды, напротив, делаются из мягких материалов для уменьшения повреждения слизистой носоглотки. Различные типы воздуховодов представлены на рисунке (23). Отдельно следует выделить S-образные воздуховоды, которые позволяют не только предотвратить западение языка, но и проводить искусственную вентиляцию легких (рис.24). Техника постановки воздуховодов, в т.ч. S-образного, предоставлена на рисунке 24. Общий принцип постановки заключается воздуховодов заключается в первоначальном введении их «задом наперед»: поверхность воздуховода смазывается вазелиновым маслом или смачивается водой, глоточный конец воздуховода проводится в ротоглотку по поверхности твёрдого нёба, после чего поворачивается на 180⁰.

А

Б

Рис. 23 Различные типы воздуховодов, применяемые в клинической практике

Рис. 24 Техника постановки орофарингеального S-образного воздуховода

Постановка ларингеальной маски. Ларигеальная маска (ЛМ) – устройство, предназначенное для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей с возможностью одновременного проведения искусственной вентиляции легких. Данное устройство широко используется при проведении общей анестезии, а также у пациентов в коматозном состоянии и при проведении реанимационных мероприятий. Постановка ЛМ не требует визуального контроля за верхними дыхательными путями (в отличии от интубации трахеи), не требует высокой медицинской квалификации реаниматора (в отличии от интубации трахеи) и обеспечивает достаточную герметичность при проведении ИВЛ (рис 25). Раздувающаяся часть ЛМ «заполняет» ротоглотку и прижимает рабочую часть устройства к гортани, что делает возможным проведение ИВЛ. Быстрота и простота постановки делают ЛМ идеальным средством для обеспечения проходимости дыхательных путей на любом из этапов оказания медицинской помощи. Единственный недостаток ЛМ состоит в невозможности полной изоляции дыхательных путей от содержимого ротоглотки, что предполагает возможность аспирации. Для уменьшения риска аспирации современные ЛМ имеют два порта: один – для проведения искусственной вентиляции, другой – для постановки желудочного зонда (ЛМ ProSeal) (рис 26).

Рис. 25 Общий вид, техника постановки и окончательное расположение ларингеальной маски

Рис.26 Двухходовая ларингеальная маска Pro Seal

Постановка пищеводного обтуратора (комбитьюб). Пищеводный обтуратор используется в основном в медицине неотложных состояний при необходимости экстренного проведения ИВЛ. Это устройство представляет собой двухпросветную трубку, снабженную двумя манжеткам, которая вслепую вводится в ротоглотку под язык. Устройство пищеводного обтуратора таково, что он может своим дистальным концом попасть либо в пищевод (рис.27,а), либо в трахею (рис.27,б). И в том, и в другом случае возможно проведение ИВЛ через соответствующий порт обтуратора. Данная конструкция, по результатам различных исследований, эффективна в 79-98% случаев. До появления ЛМ комбитьюб в экстренной медицине использовался гораздо шире. К преимуществам пищеводного обтуратора относится простота постановки, к недостаткам – отсутствие изоляции дыхательных путей от ротоглотки.

Рис. 27 Пищеводный обтуратор в пищеводной (а) и трахеальной позиции (б).

Интубация трахеи. Интубация трахеи может применяться лишь на этапе оказания квалифицированной помощи, поскольку требует наличия достаточно высоких технических навыков у реаниматора. Интубация трахеи является «золотым стандартом» контроля за дыхательными путями, поскольку позволяет не только проводить вдувание воздуха непосредственно в трахею, но и изолирует дыхательные пути и ротоглотку, тем самым сводя к минимуму возможность аспирации. При проведении интубации трахеи требуется проведение прямой ларингоскопии с использованием ларингоскопа и последующей установкой в трахею интубационной трубки с раздувающейся манжеткой (у детей до года в ряде случаев возможно использование трубок без манжеток). Подробное описание интубации трахеи приводится в руководствах по анестезиологии.

Крикотиреотомия (коникотомия) – методика восстановления проходимости дыхательных путей с помощью хирургического инструментария. Используется в экстренных ситуациях при наличии нарушений проходимости дыхательных путей на уровне гортани (стеноз, инородное тело гортани). Самым узким местом верхних дыхательных путей является голосовая щель; как правило, все проблемы, связанные с нарушением проходимости нижних дыхательных путей, возникают именно здесь. В отличие от трахеостомии, которая должна проводиться только квалифицированным специалистом (врач-отоларинголог, хирург общей практики), проведение крикотиреотомии возможно на этапе доврачебной и первой медицинской помощи. Современная экстренная медицина обладает готовыми наборами для проведения крикотиреотомии. В основе большинства из них лежит принцип канюлирования трахеи по предварительно проведенному тонкому стилету, который вводится в трахею через разрез между перстневидным и щитовидным хрящами. Различные варианты наборов для коникотомии представлены на рисунке 28 Преимуществом подобных наборов является одновременное наличие всего необходимого оборудования, что сокращает время проведения коникотомии до 20-30 секунд. При отсутствии наборов возможно проведение крикотиреотомии «подручными» средствами (скальпель, пластиковая трубка), но это занимает больше времени.

Рис.28 Некоторые варианты наборов для проведения коникотомии.