Специфическая диагностика

• Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

• Неспецифическая диагностика:

  • Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

  • УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.

  • Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

  • Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

  • Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

3. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

• Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

• Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

• Этиотропная терапия не проводится.

• Патогенетическая терапия:

• Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

• В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Задача №40

Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается, и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин, ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06.99 – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06.99 – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту, затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06.99 был госпитализирован в ЦРБ, а 19.06.99 был переведен в инфекционную клинику г. Казани.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Дифференциальная диагностика

3. План обследования и лечения.

4. Методы профилактики в очаге.

Решение

1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?):

• Жалобы + объективный статус:

• Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет (отсутствие диплопии может говорить о симметричном поражении ядер глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов).

• Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек (?), язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.

• Ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно.

• Миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный).

• Синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.

• Анамнез болезни: заболевание началось с гастроинтестинального синдрома: в первый день болезни появились рвота, боли в животе, стула не было (парез кишечника). На второй день присоединились миоплегический синдром: беспокоила сильная мышечная слабость; назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, затруднение при глотании, ларингоплегический синдром: сиплый голос. Типичное течение ботулизма: начало с гастроинтестинального синдрома, который длится 1 сутки, присоединение плегических синдромов, отсутствие интоксикации. Дыхательная недостаточность указывает на тяжелое течение заболевания.

• Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum. Короткий инкубационный период коррелирует с тяжелом течением заболевания.

1. План обследования: