Специфическая диагностика

• Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов).

• Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

• ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней).

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

• Полный анализ крови + тромбоциты

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

• Общий анализ мочи

• Копрологический анализ

  3. План лечения:

• Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

• Постельный (больная и сама ходит не сможет)

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Задача 44. Больная М. 22лет доставлена в больницу на 1-й день болезни…

Диагноз: менингококковая инфекция: смешанная форма (менингит, менингококцемия) с преобладанием менингита. Осложнение отек-набухание головного мозга. Угроза вклинения ствола гол мозга в большое затылочное отверстие.

Диагноз подтверждается:

Клиника: с момента начала заболевания прошло 3,5 часа. Основные диагностические критерии генерализованной формы: острейшее начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания, нарушение гемодинамики.

Синдром интоксикации – озноб, t 39,0^º, головная боль.

Синдром экзантемы (характерный симптом для менингококцемии) – на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.

Менингеальный синдром – ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и Брутзинского, повторная рвота.

Нарушение сознания – без сознания, зрачки узкие, реакция на свет слабая.

Нарушение гемодинамики – АД 160/80, пульс 70 уд в мин, тоны сердца приглушены.

ОНГМ, угроза вклинения – сильная головная боль, повторная рвота, расстройство сознания, нарушение дыхания - ЧД 42 шумное поверхностное, вегитативные нарушения – гиперемия лица, ↑АД за счет систолического – 160/80, зрачки узкие слабо реагируют на свет; диссоциация АД и ЧСС; относительная брадикардия при высокой температуре.

План обследования:

СМЖ берут в 2 стерильные пробирки (2мл для клинического исследования и 2-5 мл для микробиологического, 2 мл для биохимического исследования); забор СМЖ можно производить с 1 дня болезни. Посевы проводятся до начала специфического лечения, от сбора мат-ла до посева должно пройти не более 2-3 часов.

Забирается слизь из носоглотки и делается посев у постели больного на сывороточный агар (забор натощак или через 3-4 часа после еды, с 1 дня болезни).

Забор 5-10 мл крови из вены с посевом во флакон с бульоном и 1% р-ром глюкозы в соотношении 1:10. Флакон находится в термостате 7 дней→посев на сывороточный агар. Забор 2 мл крови для постановки ИФА, латекс-агглютинации для установления титра АТ; проведение ПЦР.

В ОАК: нейтрофильный гиперлейкоцитоз до 20-40 тысяч со сдвигом влево, анэозинофииля, повышенное СОЭ.

В ОАМ: небольшая протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

В СМЖ: давление 400-800 мм в ст, мутная, белого или желтоватого цвета, нейтрофилов 60-100%, лимфоцитов 0-40%, цитоз от 1000-2000 до 10000 в мкл, белок от 0,3-1 г/л до 3-15 г/л, ↓ глюкоза, осадочные пробы положительные, фибриновая пленка в виде осадка.

Дифференциальная диагностика:

Менингококцемию дифференцируют с лептоспирозом, геморрагическими лихарадками, сыпным тифом.

С лептоспирозом: эпид анамнез – природно-очаговое заболевание, источник – грызуны, насекомоядные, крупный и мелкий рогатый скот; заражение происходит водным путем и при употреблении загрязненной пищи; характерна летне-осенняя сезонность.

Клиника: в 1-2 день нарастают симптомы интоксикации (температура при менингококцемии достигает 39-40 в течение нескольких часов), характерен вид больного (одутловатое лицо, гиперемированное, инъекция склер), типичны миалгии, особенно икроножных мышц. Лихорадка неправильного типа. Синдром экзантемы – мелкопятнистая, пятнисто-папуллезная сыпь( при менингококцемии – геморрагическая сыпь неправильной формы (с участками некрозов в центре) на дистальных отделах конечностей, боковых поверхностях бедер; в тяжелом случае на лице, шее, груди, животе). На 3-7 день появляются органные поражения, усиливается нейротоксикоз (заторможенность, бред, усиление головной боли) – развитие признаков менингита, возможно развитие ИТШ; синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности( поражение ссс при менингококцемии – компенсация: тахикардия, гипертония, глухость тонов); характерен геморрагический синдром (носовые, ЖК кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в склеры, на коже в местах инъекций). С 1 дня тенденция к снижению диуреза→олиганурия (длится 1-2 до 7 дн), появляются боли в пояснице, симптом Пастернацкого положителен, развивается ОПН; параллельно появляются признаки поражения печени (желтушная форма) с развитием острой печеночной недостаточности.

С сыпным тифом: эпид анамнез – источник инфекции больной человек, переносчик платяная вошь.

Клиника – интоксикационный синдром, проявления одинаковы, но на 3-4 день температура снижается на 1-2˚ а на следующий день снова повышается; на 4-5 день болезни появляется обильная розеолезно-петехиальная полиморфная сыпь; характерен гепато-лиенальный синдром; менинго-энцефалитический синдром (бессонница, психо-моторное возбуждение, гиперестезии, делирий, симптом Говорова-Годелье, менингеальные знаки); синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, гипотензия, систолический шум, экстрасистолия).

С ГЛПС: эпид анамнез – источник инфекции грызуны и насекомоядные, отмечается весенне-летняя и осенне-зимняя сезонность заболеваемости.

Клиника: болезнь характеризуется цикличностью (инкубационный период 7-46 дней; лихорадочный период 5-7 дней; олигурический период с 4-5 дня 9-12 дней; полиурический период с 9-12 дня 2-3 нд); наличием признаков поражения почек на фоне снижения лихорадки (боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, снижение количества мочи); наличием абдоминального синдрома (боли в животе, рвота, нарушение аппетита, диарея); геморрагическим синдромом (точечные кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, петехиальная сыпь в складках кожи, гиперемия зева, гиперемия лица, носовые, ЖК, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу, жизненно важные органы); характерным является наличие изогипостенурии с выраженной протеинурией. Для ГЛПС характерна постоянная лихорадка с максимумом на 3 день и начинает литически снижаться на 5-7 день. При менингококцемии лихорадка уже в первые часы достигает своего максимума, а в дальнейшем может носить постоянный, интерметтирующий, волнообразный характер; степень повышения температуры не соответствует тяжести течения заболевания.

Лечение: в первую очередь лечение направлено на устранение отека мозга-

Лазикс до 1 мг/кг, повторно через 6-8 часов; через 2 часа вводим маннитол (т.к. жидкость уходит в ткани).

ГКС Преднизолон 3-4 мг/кг в сут

Оксигенотерапия, ИВЛ

Введение жидкости в сутки до 2,5-3 л (коллоиды- альбумин, СЗРП, реополиглюкин; клисталлоиды – глюкозо-калиевая смесь, солевые р-ры; соотношение 1:3).

Литическая смесь: Аминазин+супрастин+новокаин в возрастных дозировках, в равных количествах через 6-8 часов.

При появлении судорог – фенобарбитал.

Глюконат кальция; эуфиллин для улучшения почечного кровотока.

Возможно проведение люмбальной пункции с лечебной целью.

Этиотропная терапия: левомицетин 80-100 мг/кг; цефтриаксон 2-4 г 2 раза в день; пенициллины.

Задача 45. Больной Н.25лет, шофёр из высокогорского лесничества…

DS:ГЛПС, олигурическая стадия, тяжелой степени тяжести?

1.Обоснование диагноза:

Жалобы

• на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение тем. тела. боли в пояснице, в животе.

2. данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью:

1) острое начало болезни

2) лихорадочный период (продолжительность 3-4 дня):

• синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, слабость, повышение температуры тела до 39,8С.

• почечный синдром: уменьшение количество мочи

3) олигурический период:

• синдром интоксикации: слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, повышение температуры тела

• геморрагический синдром: боли в животе

• почечный синдром: количество мочи уменьшилась, цвет покраснел; появилась боль в пояснице на 4 день

3. данные эпидемиологического анамнеза:

• шофер из высокогорского лесничества

• мужчина, 25 года, раньше геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не болел.

4. данные объективного исследования:

• геморрагический синдром: гиперемия лица, шеи, склера инъецировано, зев и слизистые гиперемированы.

• почечный синдром: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, за сутки выделил 150мл красноватой мочи

В пользу тяжести, - свидетельствует:

• симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах виде ломоты.

• ОПН:

2. жалобы больного: уменьшение количества мочи, покраснение цвета мочи(макрогематурия)

2.План обследования.

1. Неспецифическая:

10. Полный общий анализ крови +Tr

11. Общий анализ мочи

12. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий, прямой, непрямой билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, протромбин, глюкоза, Na, K

13. Определение времени свертывание по Лу-Уайта, времени кровотечения.

14. Проба по Зимницкому

15. Анализ мочи по Нечипоренко

16. УЗИ органов брюшной полости

17. ЭКГ

18. Учет выделенной и введенной жидкости

B.Специфическая:

1.Серологическая диагностика: РНГА с определением в динамике титр АТ

4.Диф. диагноз

План лечение.

Режим – постельный в острый период болезни до начала реконвалесценции

Диета- стол №4 по Певзнеру - легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли

1.Этиотропная лечения:

2. Патогенетическая терапия в олигурический период:

• Дезинтоксикационная терапия:

1) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Ac.Ascorbinici 5%- 5.0

S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

.

2) Rp. Sol. Rheopolyglucini – 200 ml

D.t.d. N.3 in amp

S. вводить внутривенно, капельно по 200 мл в день.

3) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Euphelini 2,4%- 10.0

S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

Эуфиллин оказывает спазмолитическую действие.

• Коррекция электролитного состава

Rp. Sol. Disoli – 400 ml

S. в/в, капельно по 30 кап в мин.

Дисоль -солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия. Посколько концентрация хлора эквивалентна концентрации этого аниона в плазме, применение дисола не приводит к гиперхлоремии.

• Стимуляция диуреза

Rp: Furosemidi 0,04

D.t.d. №10 in tab.

S. Принимать по 2 таблетке 2 раза в день

Фуросемид-петлевой диуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора как в проксимальных, так и в дистальных участках извитых канальцев и в восходящих отделах петли Генле. Фуросемид не уменьшает клубочковой фильтрации, в связи с чем его можно применять при почечной недостаточности.

• Терапия нарушений гемостаза:

1)Rp: Sol. Сalcii gluconatis 10%-10,0

D.t.d. №10 in amp.

S. по 10мл в/м 1 раз в день.

Кальция глюконат оказывает противоаллергическое, гемостатическое, снижающее проницаемость сосудов действие. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах.

2) Rp: Sol.Dicinoni 2,0

D.t.d. №3 in amp.

S. по 2 мл в/м 1 раз в день 3 дня.

Дицинон –гемостатическое средство, способствующее уменьшению времени кровотечения и умеренному увеличению числа тромбоцитов.

Задача №46

Студент Н., 19 лет. Обратился в поликлинику 26 мая с жалобами на сильную головную боль, чувство жара. Заболел 4 дня назад. Температура остро повысилась до 39⁰С. Все дни сильно болела голова, мышцы, беспокоила жажда. Принимал аспирин, но температура снижалась на очень короткое время до субфебрильных цифр.

В последние сутки стали беспокоить боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Эпид.анамнез: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. Объективно: состояние средней тяжести, кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния. Сыпи на коже нет. Пульс 110 уд.в мин. При температуре 39⁰С тоны сердца приглушены, язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем отделе живота. Печень и селезенка не пальпируются. Моча красноватого цвета в небольшом количестве. Кровь: лейкоцитоз 11000, СОЭ -20 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование

2. Какие симптомы следует проверить дополнительно к указанным? Диф.диагностика.

3. Какие лабораторные исследования следует назначить для уточнения диагноза?

4. Составьте план лечения.

Диагноз: «ГЛПС, средней степени тяжести, олигурический период» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

   • Синдром интоксикации - сильная головная боль, температура 39⁰С (не купируемая аспирином), миалгии

   • Геморрагический синдром - кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния.

   • Почечный синдром - боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Моча красноватого цвета в небольшом количестве

2. Анамнеза заболевания:

   • Острое начало заболевания

   • Инкубационный период 3-4 недели, что характерно для ГЛПС

   • Начальный период -4 дня –острое начало, повышение температуры тела, сильная головная боль.

3. Эпиданамнеза: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. (а кордон является эндемичной областью по ГЛПС)

4. Данных лабораторных исследований – в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика:

ИФА на антитела IgM к вирусу ГЛПС, ГА в парных сыворотках (нарастание титра антител)

Неспецифическая диагностика:

1. ПАК

2. ОАМ

3. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

4. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

5. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

6. Анализ мочи по Нечипоренко

7. Ведение учета введенной и выведенной жидкости

8. УЗИ почек, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря

План лечения

1. Постельный режим до начала реконвалесценции

2. Диета –стол №4 –легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли

3. Этиотропная терапия

Рибамидил 0,2 по 2 табл. 2р/день во время еды, не разжевывая, запивая водой (в течение 5 дней)

4. Патогенетическая терапия

   • Дезинтоксикационная терапия:

Глюкоза 40% -100 мл в/в капельно

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Натрия хлорид 0,9% -400 мл в/в капельно

Фуросемид 40 мг в/в

• Терапия нарушений гемостаза

Кальция глюконат 10% -10мл в/м 1р/д

Аскорбиновая кислота 5%-5,0 в/м 1р/д

Дицинон 2,0 в/м 1р/д

5. Симптоматическая терапия:

Анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/м при повышении температуры, при болях.

Дифференциальная диагностика

Задача 47. Больной А., 29 лет, чабан, поступил на 6 день болезни. Жалобы на температуру 38-39⁰С, отек правой руки до ключицы, нарушение общего состояния. Заболевание началось с того, что на тыле большого пальца правой руки появился «прыщ», больной попытался его выдавить. Затем «прыщ» потемнел, повысилась температура, появился отек правой руки. При осмотре на коже тыльной поверхности правой кисти у основания большого пальца имеется язва, покрытая черным струпом и окруженная дочерними пузырьками. Пальпация язвы безболезненная. Правая кисть, предплечье и плечо резко отечны. Лимфатические узлы правой аксиллярной области увеличены до размера фасоли, безболезненны. Сердце –тоны приглушены, ритмичны. АД 130/85 мм рт.ст., в легких хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование.

2. Диф.диагностика

3. план обследования и лечения

4. меры профилактики.

Диагноз: «Сибирская язва, кожная форма, карбункулезная, средней степени тяжести» поставлен на основании:

5. Жалоб + объективного статуса:

   • Синдром локальных кожных изменений - на коже тыльной поверхности правой кисти у основания большого пальца имеется язва, покрытая черным струпом и окруженная дочерними пузырьками. Пальпация язвы безболезненная. Правая кисть, предплечье и плечо резко отечны. Лимфатические узлы правой аксиллярной области увеличены до размера фасоли, безболезненны.

   • Синдром интоксикации - температура 38-39⁰С, нарушение общего состояния

   • Нарушение сердечной деятельности – тоны приглушены, АД 130/85 мм рт.ст.,

6. Анамнеза заболевания:

   • Острое начало заболевания

   • В течение 6 дней усилились признаки интоксикации, прогрессирование кожных изменений

7. Эпиданамнеза: больной работает чабаном. А источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными животными ,убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина).

План обследования:

Специфическая диагностика:

1. обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ

2. аллергическая проба с антраксином –аллерген вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ -если 3 см и более в диаметре)

Неспецифическая диагностика:

1. ПАК

2. ОАМ

План лечения

1. режим палатный

2. диета –стол №4

3. этиотропная терапия

пенициллин 4млн ЕД/сут в/м

после исчезновения отека можно назначать перорально (ампициллин) 7-10 дней

противосибиреязвенный иммуноглобулин 40мл

4. патогенетическая терапия

дезинтоксикационная:

глюкоза 5%-400мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг внутрь

десенсибилизирующая терапия:

супрастин по 25мг 2р/день

Дифференциальная диагностика

Профилактика

Профилактические мероприятия проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Основное значение имеют мероприятия по предупреждению и ликвидации заболеваемости сельскохозяйственных животных. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать, зараженные объекты (стойла, кормушки и др.) необходимо обеззараживать.

Для дезинфекции шерсти, меховых изделий применяют пароформалиновый способ камерной дезинфекции.

Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. При подозрении на развитие заболевания проводится антибактериальная терапия.

Важное значение имеет вакцинация людей и животных, для которой используют сухую живую вакцину.

задача 48. Больной Ф. 36лет доставлен больницу в 15ч 28.01… -ОРЗ(грипп

Больной Д. 55лет. Пенсионер… -Кровотечение из прямой кишки (онкология).

DS: ОРВИ, грипп, тяжелой степени тяжести.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• высокая тем 39,1 С, сильные гол.боли, ломота во всем теле, боль в глаз.яблоке -с-м интоксикации

• сухой кашель, заложенность носа, гиперемия зева, зернистность на задней стенки глотки - с-м катаральный

• энантема - геморрагический с-м

Анамнез: острая начала, выраженный с-м интоксикации, невыраженный катаральный с-м.

Данные объективного метода исследование: одутловатое лицо, гиперемия лица.

Тяжелый степени тяжести: выраженныйс-м инток-ции, геморрагический с-м.

См. далее задачу №5: Анамнез: острое начало высокая температура, выраженный с-м интоксикации. Катаральный с-м присоединился 2 день.

Инк.период при гриппе короткий- 1-2 дня, даже часы.

Эпид.анамнез: заболел во время зимних каникул(сезонность)

Данные объективного метода исследование:

Слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки(катаральный с-м)

Тяжелый степени тяжести: выраженныйс-м инток-ции, геморрагический с-м.

2.План обследование

Неспец.

1.ОАК (лейкопения, лимфомоноцитоз)

2. ОАМ (умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия)

3. Ro-грамма для диф.

Спец.

- вирусолог. исс-я. Материал отделяемое носа, глотки (смывы из носоглотки), кровь.

Культивируют вирус на Куринных эмбрионах при тем 33 С в теч-я 2-3 дня.

РНК содержащий вирус по S Аг делят тип А,В,С.

По поверх. Аг (Н- гемагглютинина, N- нейраминидаза) вирус А делят подтипы.

- серология ( РТГА, РСК, РНейтр., увеличение титра 4 раза и более),

ИФА, реакция иммуно-флюоресценции.

3. План лечения

Тактика госп-ся, т.к тяжелый степени тяжести!

1. этиотропная

- противогриппозный донорский гамма глобулин по 3-6мл в/м ч/з 12 часов (всего 3-5 введение)

- или нормальный человеческий иммуноглобулин для в/в введения. По 25-50мл вместе с физ.раст. в соотношение 1:5 в/в кап. ( не более 20 кап в мин) ч/з каждые 1-2 дня.

-ремантадин 1-й день 300 мг, 2-й-3-й день по 200 мг.

- интерферон интраназально по 5 кап. Каждые 1-2 ч на протяжение в первых 2-3дней.

2. патогенетический

- дезинтоксикационная инф. терапия + обильная питье с медом, малиной

- десенсибилизация

- вит С + аскорутин--против гемораг.с-ма. (викасол?)

3. симптоматическое лечение

- сосудосуж. Пр-ты - капли в нос

- антигриппин

- противокашлевые

Задача №49

Больной П. ,23 лет, поступил в больницу на 13 день болезни. Заболел остро 30.09.98. Пожаловался на сильную головную боль, слабость, боль в икроножных мышцах, боль в пояснице, но работал до 9.07.98, пока не измерил температуру, температура 39⁰С. 11.07.98 появилась тошнота, была однократная рвота. При объективном осмотре: температура 38,5⁰С. Лицо гиперемировано, слабая иктеричность и инъекция сосудов склер, сыпи нет. Сердце –тоны приглушены, ритмичные. Пульс 76 уд. В мин., АД 80/50 мм рт.ст. Легкие –дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5см из-под края реберной дуги. С.Пастер. –полож. Мочится мало. Больной работает пастухом в совхозе. Пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду. Лабораторное обследование. Анализ мочи: уд.вес 1014, белок -0,66%, л- 15-20 в п/зр, местами скоплен, эритр. Свежие -5-10 в п/зр. Анализ крови: лейк. -19200, СОЭ -35 мм ,сег. -55, пал -1 ,лим. -37, мон -5 ,эоз -5.

1. Поставьте диагноз, его обоснуйте

2. проведите диф.диагностику

3. наметьте план дальнейшего обследования и лечения больного.

Диагноз: «Лептоспироз, тяжелое течение, смешанная форма, фаза разгара заболевания» поставлен на основании

8. Жалоб + объективного статуса:

• Интоксикационный синдром – сильная головная боль, лихорадка (температура до 39⁰С), тошнота, рвота, гиперемия лица, инъекция сосудов склер

• Синдром почечной недостаточности –олигоанурия, синдром Пастернацкого положительный

• Миалгический синдром – слабость, боль в икроножных мышцах

• Синдром поражения печени – синдром желтухи (иктеричность склер), увеличение печени (+1,5см из-под реберной дуги).

• Синдром поражения ССС – гипотония, приглушенные тоны сердца

9. Анамнеза заболевания:

   • Острое начало заболевания

   • Прогрессирование заболевания с течением времени

10. Эпиданамнеза: больной работает пастухом (пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду), а заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. Кроме того, для лептоспироза харатктерна выраженная сезонность –летнее-осенняя (особенно июль-август), а по условиям больной заболел в июле.

11. Данные лабораторных анализов:

• Воспалительный синдром –лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез.

• Мочевой синдром –минимальная протеинурия, гипостенурия, лейкоцитурия, микрогематурия.

План обследования:

1. Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 13 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

• Реакция микроагглютинации с музейными штаммами, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

• РНГА также в парных сыворотках (1:80 1:2560)

• Реакция агглютинации лептоспир, РСК.

2. Неспецифическая диагностика

   • Полный анализ крови

   • ОАМ

   • Биохимический анализ крови –ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

   • Анализ мочи по Нечипоренко

   • Коагулограмма

   • Контроль учета введенной и выделенной жидкости

   • Контроль АД

План лечения

• Строгий постельный режим

• Диета –стол №7, резкое ограничение белка до 20г, ограничение жидкости, исключаются калийсодержащие продукты, пищевая соль

При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание.

• Этиотропная терапия:

1. Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м.

• Патогенетическая терапия:

1. Дезинтоксикационная терапия:

   • Раствор хлорида натрия 0,9% -400 мл в/в капельно

   • Преднизолон 180 мг в/в

   • Плазмоферез и плазмосорбция

2. Коррекция острой почечной недостаточности в начальной стадии:

20% маннитол -300мл + глюкоза 20% -50мл, натрия гидрокарбонат 4% -150 мл –растворы вводят в/в в 2 приема. Это способствует коррекции метаболического ацидоза (под контролем ВЕ)

Если анурическая стадия, то

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20% -400 мл +20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4% -150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

3. Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:

• Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

• Оксигенобаротерапия

4. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% -1мл в/м 1р/сут

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

задача №50

Больная Р.. 39 лет. телятница, поступила на 2 день болезни. Заболела 17.12.77г.. появился -слабость, боль в шее и пояснице, затрудненное открывание рта. затрудненное глотание, через 6 часов с момента заболевания появились периодические судороги в верхних и нижних ---конечностях.

Травм, повреждений не было. 11.12.77 - была попытка произвести аборт, путем введения какого-то предмета в шейку матку. При объективном осмотре: состояние тяжелое, в сознании. Не может разжать рот. Жевательные мышцы, мышцы шеи. спины, живота находятся в состоянии гипертонуса. При попытке разжать зубы начинается приступ тонических судорог. Сердце - тоны приглушены. Р 96. АД 120 85 мм.рт.ст. Дыхание - 20 в мин. имеется затруднение при вдохе. Живот напряжен. С.Щеткина- отрицательный. Ваш диагноз, его обоснование. Назначьте лечение.

Диагноз: « Гинекологический столбняк, генерализованная форма, 4 степени тяжести, начальная стадия заболевания» поставлен на основании

12. Жалоб + объективного статуса:

• Судорожный синдром – тризм жевательных мышц, периодические судороги в верхних и нижних конечностях; жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота в состоянии гипертонуса. Приступ тонических судорог начинается после попытки разжать зубы (поражение мускулатуры по нисходящему типу независимо от ворот инфекции, 2 признака из классической триады –тризм и дисфагия). Боли в шее, спине. Дисфагия.

• Тяжелое состояние при сохраненном сознании

• Тахикардия, приглушенность тонов сердца

• Опасность развития дыхательной недостаточности –ЧД 20 в минуту, имеется затруднение при вдохе (ларингоспазм)

13. Анамнеза заболевания:

    • Цикличность развития заболевания (инкубационный период -6 дней, начальная стадия – через 6 часов).

    • Острое начало заболевания

14. Эпиданамнеза: больная работает телятницей (а работники ферм относятся к группе риска оп заболеванию столбняком), была попытка криминального аборта.

План обследования:

Неспецифическая диагностика:

1. полный анализ крови

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. показатели КЩР

5. рентгенография органов брюшной полости, органов грудной клетки

6. ЭЭГ

План лечения:

1. Госпитализация в ОРИТ.

2. Ревизия ворот инфекции (влагалище, шейка матки), санация.

3. Режим строгий постельный, полный покой.

4. Диета –стол №11т или энтеральное питание через зонд энпитами.

5. Этиотропная терапия:

Противостолбнячный иммуноглобулин 900 ЕД в/м однократно.

6. Патогенетическая терапия:

Противосудорожная терапия – антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия –тубокурарин 15-30 мг/час при ИВЛ (т.к. тяжелое течение заболевания)

Лечение дыхательной недостаточности, коррекция гипоксии

Антибиотики для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса – цефтриаксон по 1г в/в 2р/сут

Оксигенобаротерапия

Коррекция метаболического ацидоза –Гидрокарбонат Натрия 4% -200 мл в/в

Дифференциальная диагностика

Задача №51

Больной М., 62 года, пенсионер, заболел остро: с ознобом повысились температура до 38,5С, появились сильные головные боли, нарушился сон, понизился аппетит. На 3 день болезни обратился к врачу. Диагноз: ОРЗ. Лечился на дому. Состояние не улучшалось. На 6 день болезни направлен в стационар. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура до 39С, жалуется на головную боль, плохой сон, лицо несколько гиперемировано. На коже туловища и рук довольно множественные неяркие розеолезноподобные высыпания. Легкие без патологических изменений. Сердце-тахикардия. Язык сухой, обложен темно-серым налетом. Живот безболезнен. Печень у края реберной дуги. Селезенка пальпируется. Стул задержан, мочится регулярно. В прошлом перенес какой-то тиф.

Ваш диагноз, его обоснование. Диф.диагностика. Какие исследования нужны для установления диагноза? Лечение. Профилактика.

Диагноз: «Болезнь Брилля-Цинссера, средняя тяжесть течения, фаза разгара заболевания» поставлен на основании:

15. Эпиданамнеза: указание на перенесенный в прошлом тиф, возраст больного (62 года).

16. Жалоб + объективного статуса:

    • Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39С (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли,

    • Синдром экзантемы – характерные на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, после 3 дня заболевания), гиперемия лица

    • Синдром поражения нервной системы –нарушение сна (бессонница)

    • Гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезенки

    • Синдром поражения ССС –тахикардия

    • Фулигинозный язык –налет темно-коричневого цвета

17. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания

    • цикличность заболевания: начальный период – первые 5 дней –повышение температуры, озноб, сильные головные боли, нарушение сна, понижение аппетита; стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже туловища и рук множественные неяркие розеолезноподобные высыпания, головная боль, плохой сон, гиперемия лица,

План обследования:

Специфическая диагностика (при болезни Бриля-Цинссера)

• РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках

• РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• Биохимический анализ крови (ФПП)

• Коагулограмма

• ЭКГ

План лечения:

1. режим постельный

2. диета –стол №15

3. Этиотропная терапия

Доксициклин в 1 день 0,2г (2 капсулы по 0,1г) внутрь

Далее по 0,1г 1р/день до 5 дня нормализации температуры

4. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% -400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% -200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в 1-е 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Профилактика и мероприятия в очаге:

Борьба со вшивостью ,ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Избегание факторов перехода вторично-скрытой формы риккетсиоза в манифестную (ОРЗ, пневмонии, переохлаждения, стрессовые ситуации и т.д.)

Задача №52

Больная Ш., 51 год, кастелянша акушерской клиники. Заболела 16.11.76. Появился озноб, ощущения давления и боли в глазных яблоках, шум в ушах, ломота во всем теле. К вечеру температура -38,8⁰С, ночью не спала, головная боль очень сильная, диффузная. В последующие дни состояние тяжелое, температура -39-40⁰С, сильная головная боль временами утихала лишь после приема анальгина. Была беспокойна, суетлива ,плаксива ,возбуждена. 21.11. на 6 день болезни обратилась к врачу и была направлена в данную больницу. Объективно: состояние довольно тяжелое, температура 38,8⁰С. Возбуждена, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. На коже туловища, конечностей имеется розеолезная полиморфная, обильная сыпь, язык суховат, обложен густо коричневым налетом, задняя стенка глотки и слизистая мягкого неба гиперемированы. Сердце –тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 100 уд. В мин., АД 100/60. Легкие без изменений. Живот мягкий. Пальпируется печень и селезенка. С.Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: лейк -8900, СОЭ -30мм/час, эоз-0%, сег. -74% ,лим.-10%, мн -6%.

Ваш диагноз, его обоснование. Диф.диагностика. Какие лаборторные исследования нужно сделать,чтобы подтвердить диагноз? Лечение. Профилактика.

Диагноз: «Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания» поставлен на основании:

18. Жалоб + объективного статуса:

    • Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39-40С (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, озноб, ощущение давления и боли в глазах, шум в ушах. Ломота во всем теле.

    • Синдром экзантемы – характерные на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа)

    • Синдром поражения нервной системы –выраженная головная боль, беспокойство, суетливость ,плаксивость, возбуждение,

    • Гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезенки

    • Синдром поражения ССС –тахикардия, тенденция к гипотонии

    • Фулигинозный язык –налет темно-коричневого цвета

19. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания

    • цикличность заболевания: начальный период – первые 6 дней –повышение температуры, озноб, сильные головные боли, нарушение сна, изменения психики; стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже туловища и рук множественные неяркие розеолезноподобные высыпания, головная боль, плохой сон, гиперемия лица, склеры инъецированы, изменения со стороны нервной системы.

20. Эпиданамнеза: работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.

21. Лабораторных данных: в ОАК –нейтрофилез, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика (при болезни Бриля-Цинссера)

• РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках

• РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• Биохимический анализ крови (ФПП)

• Коагулограмма

• ЭКГ

План лечения:

1. режим постельный

2. диета –стол №15

3. Этиотропная терапия

Левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день

4. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% -400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% -200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в 1-е 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений –преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Профилактика и мероприятия в очаге:

Борьба со вшивостью ,ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного.

Задача№53 Больной Ш. ,45 лет, поступил на стационарное лечение 6.02.76., заболел остро 5.02. –появилась температура 39,5⁰С, появилась головная боль, озноб, была многократная рвота. Ночью появилось возбуждение, был беспокоен, хватался за голову.

При поступлении состояние крайне тяжелое, двигательно беспокоен, бледный, пульс 52 уд. В мин., АД 170/90, ЧД -32, дыхание поверхностное. Менингеальные симптомы резко положительные.

Ваш предварительный диагноз? Какой синдром является ведущим? Обоснуйте клинический диагноз. Проведите диф.диагностику. Наметьте план обследования больного и его лечение

DS: гематогенная менингококковая инфекция, менингит, осложненная отеком головного мозга, фаза компенсации?

1.Обоснование диагноза:

22. Жалоб + объективного статуса:

    • Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение, бред) и собственно менингеальные симптомы

    • Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39,5⁰С, озноб, головная боль, бледность

    • Нарушение деятельности ССС -тенденция к брадикардии, гипертонии, Нарушение деятельности дыхательной системы - тахипноэ, дыхание поверхностное.

23. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания, молниеносное течение

    • цикличность заболевания

    • резкое ухудшение состояния на 2 день от начала заболевания, ночью беспокойство, возбудение, нарастание менингеального синдрома

24. Эпиданамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимнее-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

Специфическая диагностика:

• Спинно-мозговая пункция – бактериоскопия осадка ликвора, посевы на питательные среды

• Серологическая реакция –ИФА –определение нарастание титра противоменингококковых антител в парных сыворотках

• Посев соскоба из носоглотки

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• ЭКГ

• ЭЭГ

• КТ

• Контроль учета введенной и выделенной жидкости

• Контроль АД, ЧД ,пульса

План лечения:

1. режим постельный

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия:

пенициллин 300 тыс ЕД/кг массы тела в/м в 4 приема

4. патогенетическая терапия

• терапия ОНГМ:

дегидратация – фуросемид 1,0мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% -0,5мг/кг в/в

оксигенотерапия -30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл /час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.

• Оксибутират натрия 20% -20мл

Дифференциальная диагностика

Задача №54

28 января в 9 часов 20 минут поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39⁰С ,появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа больная потеряла сознание. Объективно: температура 37⁰С ,без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпь с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд. В мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное ,хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась.

Ваш предварительный диагноз. Какой синдром является ведущим? Обоснуйте. Проведите диф.диагностику. План лабораторного обследования и лечения.

Диагноз «Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком III степени» поставлен на основании:

25. Жалоб + объективного статуса:

    • Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (сильная головная боль) и собственно менингеальные симптомы

    • Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39⁰С, головная боль, потеря сознания

    • Синдром экзантемы –на коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты характерная геморрагическая сыпь с некрозами в центре.

    • Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия (пульс 160), АД 60/не определяется, тоны сердца глухие

    • Псевдонормализация температуры –до 37⁰С

    • Анурия

26. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания

    • Резкое ухудшение состояния в течение 12 часов от начала заболевания

27. Эпиданамнеза: заболевание в конце января, а для менингококкового менингита характерна зимнее-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

• Специфическая:

• Посев крови на менингококки

• Мазок из зева для определения менингококков

• Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

• Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

• Неспецифическая:

• Полный анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

• Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

• Строгий постельный режим

• парентеральное питание

• Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток)

• Патогенетическая терапия:

• Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

• Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

• Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

• Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

• Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

• Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Дифференциальная диагностика

Задача №55

Больной Ч., 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль, недомогание, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в сутки. Заболел постепенно, было недомогание, болела голова, но продолжал работать, температуру не измерял. 18 мая (6 день болезни) температура повысилась до 39⁰С, болела голова, сильная слабость. С 18 мая-22 мая находился на больничном с диагнозом ОРЗ. 22 мая госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Вялый, бледный, на коже живота слева 2 розеолезы. АД 110/70, язык густо обожжен коричневым налетом. Печень выступает на 1-1,5см, селезенка не пальпируется. На 2-й день пребывания в стационаре появились резкие боли в животе, озноб, акроцианоз, пульс 104 уд. в мин. Слабого наполнения и напряжения. АД 120/60, выражено напряжение передней брюшной стенки живота, С.Щеткина-Блюмберга положительный.

Ваш диагноз, его обоснование. Проведите диф.диагностику. Ваша тактика обследования и лечения.

Диагноз: «Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложенный перфорацией кишечника» поставлен на основании:

28. Жалоб + объективного статуса:

    • Абдоминальный синдром – фулигинозный язык, жидкий стул 1-2 раза в день, резкие боли в животе, выраженное напряжение передней брюшной стенки живота, с.Щеткина-Блюмберга положительный (клиника перитонита), озноб ,акроцианоз, тахикардия, вялость ,бледность

    • Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39С (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, недомогание,

    • Синдром экзантемы – характерные 2 розеолезы на коже

    • Гепатомегалия – увеличение печени

29. Анамнеза заболевания:

    • Постепенное начало заболевания

    • цикличность заболевания: начальный период – первые 5-6 дней –повышение температуры, озноб, сильные головные боли, стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже живота 2 розеолезы, головная боль, простудные явления

    • перфорация кишечника обычно наступает на 3 неделе заболевания ,но может произойти и в более ранние сроки ( у данного больного на 13 день заболевания).

30. Эпиданамнеза: осеннее-зимняя сезонность ,весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет).

План обследования:

Специфическая диагностика:

Бактериологическое исследование – посев крови ,материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)

Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА

Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови

ОАМ

ФПП

Рентгенография органов брюшной полости

Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула

План лечения

Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации).

Далее

1. строгий постельный режим до нормализации температуры

2. голод ,стол 0 и т.д., парентеральное питание

3. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

4. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):

Цефтриаксон по 2 мг 2р/д в/в

5. патогенетическая терапия

   • дезинтоксикационная терапия

Раствор хлорида натрия 0,9% -800мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% -400 мл в/в капельно

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза

Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

56

Задача №57

Больной И. ,39 лет ,поступил в стационар на 3 день болезни с жалобами на температуру 38,5⁰С, озноб, общее недомогание. В области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Между пальцев на ноге трещины. Заболевание началось остро, больной связывает с переохлаждением, которое было накануне. Сердце –тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80, пульс -88 уд.в мин. Легкие –дыхание везикулярное. Живот безболезненный. Анализ крови: лейк.-17000, СОЭ -25мм/час, п-12, с-67, л-16, э-1.

Ваш диагноз, его обоснование.

Дифференциальный диагноз.

Какое лечение следует провести?

Диагноз: «Первичная рожа правой голени, эритематозно-буллезная форма, легкой степени тяжести» поставлен на основании:

31. Жалоб + объективного статуса:

    • Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 38,5С (лихорадка 3 дня без тенденции к снижению), озноб ,общее недомогание,

    • Местный воспалительный процесс - в области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы.

32. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания после переохлаждения

33. Эпиданамнеза: наличие трещины между пальцев на ноге (очаг эндогенной инфекции), накануне заболевания переохлаждение

34. Данные лабораторных анализов: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика особого значения не имеет:

1. определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены

2. определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе

Неспецифическая диагностика:

1. ОАК

2. ОАМ

План лечения:

1. Режим общий

2. Диета –стол №15

3. Этиотропная терапия

Пенициллин 0,5млн ЕД в/м 6 раз в день -7 дней

4. Патогенетическая терапия:

   • Дезинтоксикационная: Энтеродез по 1 пакетику 2 раза в день, Глюкоза 5%-400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

   • Десенсибилизирующая терапия: Супрастин по 25 мг 3 р/день

5. Местная терапия в два этапа:

   • Примочки с димефосфоном по 30 минут 3 раза в день. Если пузыри крупные, то можно подрезать их у основания

   • 10% метилурациловая мазь до отторжения корочек

• Физиотерапия: в остром периоде –УФО в субэритемных дозах № 3 в сочетании с УВЧ № 3; в период реконвалесценции –электрофорез с калия иодидом, лидазой №12.

Дифференциальная диагностика

Задача №59

В одной из бактериологических лабораторий заболел врач-бактериолог через 3 дня после вскрытия тушки павшего суслика.

Заболевание началось остро с нарушением общего состояния. Температура 39⁰С ,резкая слабость. Появилась головная боль, беспокойство, мышечные боли. При объективном осмотре: лицо гиперемировано, конъюнктивит, губы сухие, язык белый, «меловый». Отмечает боль в правом паху. Лимфоузлы паховые справа увеличены, плотные, спаяны между собой и с окружающей тканью. Кожа под ними напряжена ,гиперемирована. АД 80/40 мм рт.ст. ,пульс -120 уд. В мин. Легкие –везикулярное дыхание ,хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: лейк. 13200, п-10, сег-73, л-15, мон-2, СОЭ-35мм/час.

Ваш диагноз. Обоснование его. Диф.диагностика.

Методы лабораторной диагностики.

Правила госпитализации. Лечение. Профилактика.

Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсический шок 2 ст.» поставлен на основании:

35. Жалоб + объективного статуса:

    • Синдром лимфоаденопатии - боль в правом паху, лимфоузлы паховые справа увеличены, плотные, спаяны между собой и с окружающей тканью. Кожа под ними напряжена, гиперемирована.

    • Синдром интоксикации: температура 39⁰С, резкая слабость, головная боль, беспокойство, мышечные боли, индекс Альговери =1,5, лицо гиперемировано, конъюнктивит, губы сухие, язык белый, «меловый»

36. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания

    • Инкубационный период 3 дня (для чумы при бубонной форме 2-7 дней).

    • Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно

37. Эпиданамнеза: больной работает врачом-бактериологом, 3 дня назад вскрыл тушку суслика (а суслики являются носителями Yersinia pestis).

38. Данных лабораторных исследований –в крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ.

План обследования

Специфическая диагностика

1. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов ,окраска по Романовскому-Гимзе

2. бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов

3. серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови

2. ОАК

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

4. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

1. постельный режим

2. диета –стол №15

3. этиотропная терапия

стрептомицин по 1г в/м 3р/день 10 суток

4. патогенетическая терапия

преднизолон 5мг/кг МТ в/в 1 р/день

глюкоза 5%-400 мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг в/в

аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Дифференциальная диагностика

Профилактика включает следующие мероприятия:

• предупреждение заболеваний людей и возникновения вспышек в природных очагах;

• предупреждение инфицирования лиц, работающих с зараженным или подозрительным на зараженность чумой материалом;

• предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа.

Система мероприятий против заноса и распространения чумы включает меры по санитарной охране границ и территории страны от особо опасных карантинных инфекций, предусмотренные правилами по предупреждению конвенциальных инфекций, специальными приказами Министерства Здравоохранения.

Мероприятия, направленные на предупреждение завоза инфекции из-за рубежа, предусмотрены специальными «Международными санитарными правилами».

Меры по предупреждению заражения людей чумой в энзоотичных районах, лиц, работающих с ООИ, а также предупреждение выноса инфекции за пределы очагов в другие районы страны осуществляются противочумными и другими учреждениями здравоохранения.

Лица, подозрительные на заболевание чумой, должны быть немедленно изолированы и госпитализированы. В очаге инфекции вводится карантин. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней, а также экстренной профилактике (превентивному лечению). При экстренной профилактике препаратом выбора является стрептомицин (по 0,5г 2р/день).

Работа в госпиталях для больных чумой должна проводится в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого порядка надевания и снятия защитного костюма.

В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую очередь проводится профилактическая вакцинация контингентов высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений). С этой целью применяется живая вакцина, приготовленная из штамма EV чумных бактерий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 месяцев.

Заболеваемость в результате вакцинации снижается, но случаи чумы среди привитых возможны.

В очагах чумы необходимо постоянно проводить санитарно-просветительную работу среди населения.

Задача №60

Больной М. ,21 год, доставлен в больницу на 1 день болезни 25.03. в 21 час с жалобами на сильную головную боль ,рвоту, высокую температуру. Заболел остро, находясь на работе. В 14 часов поднялась температура до 39⁰С, появилась сильная головная боль, рвота.

Объективно: состояние тяжелое ,в сознании, но заторможен. Температура 39,5⁰С. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Сердце –тоны приглушены. Пульс 120 уд. В мин. АД 100/60. В легких хрипов нет. Зев –миндалины не увеличены ,налетов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. С.Кернига положительный.

Ваш предварительный диагноз ,его обоснование. Диф.диагностика.

Какие исследования нужно провести для уточнения диагноза.

Лечение. Профилактика.

Диагноз «Менингококковый менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с инфекционно-токсическим шоком 1 ст» поставлен на основании

39. Жалоб + объективного статуса:

    • Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, заторможенность) и собственно менингеальные симптомы

    • Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39,5⁰С, головная боль

    • Нарушение деятельности ССС –тахикардия, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены.

40. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания, молниеносное течение

    • резкое ухудшение состояния за 7 часов

41. Эпиданамнеза: заболевание в марте, а для менингококкового менингита характерна зимнее-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

Специфическая диагностика:

• Спинно-мозговая пункция – бактериоскопия осадка ликвора, посевы на питательные среды

• Серологическая реакция –ИФА –определение нарастание титра противоменингококковых антител в парных сыворотках

• Посев соскоба из носоглотки

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• ЭКГ

• ЭЭГ

• КТ

• Контроль учета введенной и выделенной жидкости

• Контроль АД, ЧД ,пульса

План лечения:

1. режим постельный

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия:

левомицетин-сукцинат по 1,5г в/в 3р/день

4. патогенетическая терапия

• терапия ИТШ

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:3), объем -60 мл /час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, раствор хлорида натрия 0,9%-400 мл, гидрокарбонат натрия 4% -200 мл, реополиглюкин -400мл.

дегидратация – фуросемид 1,0мг/кг,

оксигенотерапия -30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 120 мг в/в в день

Мезатон 1%-1мл в/в капельно (при падении АД)

• Оксибутират натрия 20% -10мл

Дифференциальная диагностика

Профилактика и мероприятия в очаге

Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, лечение больных менингококковым назофарингитом и санация выявленных менингококконосителей (бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД в/м через 4 часа в течение 6 дней или бициллин-5 1,5млн ЕД в/м однократно, или левомицетин по 0,5г четыре раза в день в течение 6 дней), соблюдение правил личной и общественной гигиены, закаливание и предупреждение переохлаждений. Хороший эпидемиологический эффект отмечается в результате вакцинации отечественными и импортными вакцинами против менингококков серогруппы А и В.

Задача №61

Больной Д. ,50 лет, санитарке терапевтического отделения ,стало «плохо» - закружилась и заболела голова, ослабла ,появилась тошнота ,затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось ,что утром она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении Д. сделали промывание желудка ,после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжается ,появились кратковременные судороги икроножных мышц ,через 2 часа –температура 38,5⁰С, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных симптомов нет. Снова был обильный, зеленый стул ,судороги мышц стали чаще и продолжительнее.

Поставьте предварительный диагноз ,его обоснование, диф.диагностика.

Дайте оценку тяжести состояния.

Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании?

Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

Диагноз: «Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, обезвоживание 2ст.» поставлен на основании:

42. Эпиданамнеза: употребление бутербродов с колбасой за несколько часов до начала заболевания, которые пролежали за окном 3 дня (возможно заражение колбасы птицами)

43. Жалоб + объективного статуса:

• Диспепсический синдром - тошнота, рвота и многократный жидкий обильный водянистый зеленого цвета стул. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет.

• Интоксикационный синдром –температура 38,5⁰С, слабость, головокружение, головная боль

• Синдром обезвоживания - судороги икроножных мышц, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Олигоанурия.

44. Анамнеза заболевания:

    • Острое начало заболевания, молниеносное течение

    • резкое ухудшение состояния за 12 часов

План обследования

Специфическая диагностика:

а) Бак. исследование испражнений, рвотных масс:

1) на патогенное семейство кишечных:

• шигеллы

• сальмонеллы

2) на условно-патогенную флору

б) Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови:эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

2. Общий анализ мочи:

плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

3. исследование кала на яйца глист

4. копрограмма

5. Биохимический анализ крови –креатинин, мочевина, осаточный азот, КЩР

План лечения

3.План лечения

7. Режим – палатный

8. Диета № 4.

9. Патогенетическая терапия:

1) Регидратационная терапия:

Например масса тела больной равно 65 кг., то потеря массы тела составит 6% (Это 2 степень обезвоживания.)

65-100%

х-6%

х=4 л= 4000 мл необходимо перелить больной в течении 2-х часов.

Половину этого раствора – 2000мл. введем со скоростью 50 мл/мин (вводят до 150 мл в мин при IV степени обезвоживания).

50мл – 1 мин

2000мл – х мин

х = 40 мин.

2000 мл вводим в/в за 40 минут, оставшиеся 2000 мл за 1 час 20 минут.

Rp.: Trisoli – 1300,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Acesoli – 1300,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Chlosoli – 1300,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

2) Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Mezym forte

D.t.d. №. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0

D.t.d. № 10

S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.

4.Диф. диагноз.