Задача №1 (60)

Больной Н.65лет- сторож продуктового склада,где много крыс

1.DS: Лептоспироз, желтушная форма, период разгара, тяжелой степени тяжести. ОПН стадия олигурии, ОПечН(?), ДВС - синдром

Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Заболел остро, озноба, повышение t тела (синдром интоксикации)

• Мышечные боли (миалгический синдром)

• Желтушность кожи

• Дважды носовые кровотечения (геморрагический синдром)

• Изменение цвета мочи и уменьшение количество мочи

Анамнез: циклическое течение: острое начало, начальный период 3 дня хар-ся с-м интоксикации и миалгический с-м (средний продолжительность этого периода 3-10 дней);

Период разгара хар-ся развитием универсального капилляротоксикоза и органные расстройства.

Эпид.анамнез: возраст -65 лет (болеют взрослые и подростки). Работает продуктовом складе, где отмечено много крыс ( крысы яв-ся антропургических очагах резервуаром инфекции, крыса - бактерионоситель выделяет лептоспир с мочой, т.к. длительное время Л. сохраняются в извитых канальцах почек и могут заразит продукты- -- алиментарный путь поражение или контактный через не поврежденные кожи или слизистые без İ аффекта, безболезненно).

Данные объективного метода исследование и лаб. данные:

• Гепатолиенальный с-м (желтуха, увеличение печени и селезенки; потемнение мочи?)

• Почечный синдром: уменьшение количество мочи - 50 мл, азотемия ( увеличение осад. азота 280 ммоль/л при N 14,3-28,5 ммоль/л, увеличение мочевины 28 ммоль/л при N 2,5- 8,32 ммоль/л ) --- опн стадии олигурии.

• Сопор

О тяжелом степени тяжести, свидетельствует:

Начальный период укорочен составляет 3 дня, желтуха тоже говорить о тяжести процесса, ОППН, ДВС с-м( носовые кровотечение).

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК + Tr

2.ОАМ

3. Б/х (АЛТ, АСТ, общий Bi, прямой и непрямой билирубин, тимоловая проба, креатинин, мочевина, остаточный азот, общий белок)

4. Коагулограмма

5. проба Зимницкого

6. проба Нечипоренко

7. УЗИ органов брюшной полости и почек

Спец.

Серологические методы: (т. к. больной обратился 7день болезни)

• Реакция микроагглютинации с музейными штаммами с парными сыворотками с разрывом 7-14 дней (смотрим титр АТ при увеличение 3-4 раза «+»)

• Реакция непрямой гемоагглютинации РНГА- тоже парные сыворотки «+» 9-12 дн. Болезни

• Можно РСК

До 5дня болезни можно использовать: прямая микроскопия в темном поле, бактериологический метод, биологический метод( морские свинки)- материал: кровь, Сп/жид., суспензия органов, моча)

Возбудитель- спирохетообразные, спираловидные Гр(-) микроорганизмы имеет завитки 15-20 шт. У них наблюдается поступательные, вращательные, сгибательные движения. Культ-ся в средах с добавлением сыворотки но длительно, при т 25-35 С, рн-7,2-7,4

План лечения

1.Этиотропный

Пенициллин 6 млн ЕД в/м 10 дней до нормализации температуры но не менее 2 нед.

(впервые 3-5дн. показано противолептоспирозный Ig 10мл курсовая доза 30 мл.)

2. Патогенетическое лечение

• Дезинтоксикация

• Дегидратация (отек мозга, легких)

• Десенсебилизция

• Коррекция нар-я гемостаза

• ГКС ( преднизолон от 40-60 до120 мг/сут)

• Витамины

Лечения ДВС?

4.Диф. диагноз.

ГЛПС	Лептоспироз
Общие симптомы: Острое начало, высокая t, боли в мышцах, гемморагический синдром Снижение уд.веса мочи, олигурия, азотемия
Дифференциальная диагностика
Миалгия распространенная, чаще виде ломоты	Миалгия в области икроножных мыщц
Эпид особенность: сезонность весене -летний, контакт с мышевидными грузинами	Летно-осенний, наличие контакта с животными, путь перкутанный, фекально-оральный
Желтуха отсутствует	Желтуха появляется 1 нед болезни, кожный зуд
Лаб.данные П.Зимницкого: Снижение уд. веса 1005-1000 ОАМ Б/х О.Bi - N АЛТ/АСТ - N	1009-1011, при переходе полиурическую фазу Лейкоциты немного больше, эритроциты деформированы АЛТ увеличен, АСТ увеличен(много) О. О.Bi увеличен за счет Н.Bi и П. Bi

Дифференциальный диагноз проводят с гриппом, сыпным тифом (см. Сыпной тиф эпидемический), вирусным гепатитом (см. Гепатиты вирусные), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. При гриппе в отличие от Л. лихорадка длится 3—5 дней, отсутствуют боли и болезненность икроножных мышц, увеличение печени и селезенки, поражение почек; отмечается картина острого ларинготрахеита, при исследовании крови выявляются лейкопения и нейтропения. Для сыпного тифа не характерны боли в мышцах, сыпь розеолезно-петехиальная, имеются симптомы энцефалита, положительны РНГА и РСК с риккетсиями Провачека. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается от Л. отсутствием миалгий, желтухи, менингита. Для нее характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, петехиальная сыпь в области плеч и в подмышечных областях, кровоизлияния в склеры; при исследовании мочи обнаруживаются восковидные цилиндры, в крови — лейкопения. Вирусные гепатиты отличаются от Л. постепенным началом, наличием преджелтушного периода, умеренной и кратковременной лихорадкой, отсутствием головной и мышечных болей. При исследовании крови помимо гипербилирубинемии обнаруживаются высокая активность трансфераз, нарушения осадочных проб, лейкопения.

Задача №2 ? Больная Н.40лет- ежедневно пригородным поездом ездила на рынок

1.DS: эпидемический сыпной тиф, период разгара, средней степени тяжести

Обоснование диагноза:

Жалобы: головная боль, боль в мышцах, познабливание, повышение t до37,8-38,9, бессонница, устрашающие сновидения.

Анамнез:1) циклическое течение заболевание-4 дня начальный период, с 5 дня, когда появился кожный сыпь- период разгара.

Эпид.анамнез: ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города, что указывает на скученности людей и возможность заражение(возбудитель риккетсии провачеки, источник- человек больной эпидемическим сыпным тифом или болезнью брила, в период риккетсиемии в течение последних 1-2 дней инкб.периода, 16-17 дней лихорадочного периода и 1-2 (7-8)дней апирексии; мех. заражения- трансмиссивный, путем втирание экскрементов или раздавливании на коже - вши чаще платяные, реже головные. Вшы выделяют риккетсии с фекалями спустя 4-5 дней после инфицирующего кровососания и на протяжении всей жизни(14-17дней), восприимчивость высокая).

Данные объективного метода исследование:

1) характерный внеш. вид больной - кожа горячая на ощупь, лицо слегка разгоряченное, небольшая инъекция склер.

2)с-м интоксикации - головная боль, боль в мышцах, познабливание, повышение t до37,8-38,9

3) признаки симпатикотонии (дистрофические процессы в шейных и грудных симп. ганглиях) - тахикардия, гипотония

4) менингиальный сим. - менингиальные знаки( сосудистые повреждение головном мозге)

5) синдром васкулита - гиперемия лица, инъекция сосудов склеры, симптом Розенберга- Винокурова -Лендорфа- энантема у основание язычка; экзантема- розеола- на коже груди, боковых поверхностей туловища, спины, сгиб. поверх. конечностей, обильные, полиморфные, мелкие, плоские, не выступающие над поверхностью кожи, с фестончатыми краями, изчезают при надавливании + петехии??

Задача№3 (23) Больной Н.55 лет. Дворник.заболел остро

DS: первичная,локализованная рожа лица эритематозная форма, тяжелое течение

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• повышение t тела до 39С , озноб (синдром интоксикации)

• боль, гиперемия кожи носа, затем распространилась по обе стороны носа; отек лица и век - местный симптом

Анамнез: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы- острое начало-(18-24 часа), ---- местный процесс.

Эпид. анамнез: возраст 55 лет, дворник, что не исключает контакт источником инфекции( больными и носителями стрептококковой инфекции).

Данные объективного метода исследование:

Status localis: гиперемия, бол на коже лица., граница очага резко ограничена валиком, краевая болезненность , местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, пальпируется уплотнение, выраженный отек.

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК

2.ОАМ

Спец.- особого значение не имеет.

1. АТ к стрептококку А, полисахариду ИФА, днказе, АСЛ-О

2.Аг- полисахариды - белково -рибосомные

3.План лечения

1.Этиотропный

Пенициллин суточная доза 5-6 млн ЕД в/м 10 дней

2. Патогенетическое лечение

• Инфузионная терапия

• Десенсебилизация - антигистамины

• Иммунокоррекция - димефосфон, интерферон, пр. вилочковой железы

• Коррекция гемостаза- антиагреганты, антикоагулянты

• Витаминотерапия

• Физиотерапия УФО, УВЧ, лазерная терапия

4.Диф. диагноз.

Задача 4. Рабочий грузчик работал на разгрузке вагонов с лесом и кожсырьём… -

DS: Сибирская язва локализованная (кожная) форма, эдематозный вариант (буллезная)?, средней степени тяжести

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Общие недомогание, разбитость, повышение т тела до 39,7С - с-м интоксикации (средней степени тяжести)

• На появление зудящего пузырька, вокруг которого появилась отек на шеи и груди, дальше на месте пузырька появ-ся черный струп.

Анамнез: циклическое течение заболевание: инкубационный период 3дня (сред. от несколько часов до 14 дней)

Потом --- кожные проявление: зудящий пузырек -- огромный рыхлый отек шеи и груди---обр-я черного струпа и по краем имелись мелкие пузырьки в виде венчика («дочерные»)

Эдематозный потому что отек без видимой карбункулы--- формирование струпа.

Эпид. анамнез: рабочий - грузчик работал на разгрузке вогонов с лесом, кожсырьем, зерном 3 дня назад. (перкутаный путь заражения--- кожсырья может заражится спорами с/язвы)

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Б/х: сахар

Спец.

1. бактериологический

2. бактериоскопия

3. Иммунофлюоресцентный метод

4. биологический

5. аллергический метод (внутри Кожно проба с антраксином «+» уже после 5 дня болезни)

материал - содержимое пузырка

Гр(+) крупная палочка размером 5-10 *1-1,5 мкм, спорообразующий.

Растет на мясопептонных средах

3.План лечения

1.Этиотропный

1. противосибиреязвенная Ig 40-80 мл (курсовая доза 400мл) 1-3-5 дн.

2. А/Б широкого спектра: цефалоспорин 3 поколения цефтриаксон ? в/м мах доза 2 мг *2 раза 10-14 дней (7-8 дней)

2. Патогенетическое лечение

• Дезинтоксикация

• Десенсебилизация - антигистамины

• При угрозе шока преднизолон 5-10-20-30 мг

4.Диф. диагноз.

Рожа эритематозна буллезная форма	Сибирская язва
Общие признаки острая начала, повышение температуры, общие недомагание отек, пузырьки Лаб. восп. характер крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево.
Дифференциальная диагностика
Буллезные элементы появляется на гиперемированном участке, содержить серозный жидкость. Эритема с четкими границами, восп. валик по периферии, краевая болезненность, местная т реакция, гиперемия яркая, край участка не- ровные географич. карта, отек(лимфатический, плотный,не рыхлый, поэтому «-» с-м Стефанского) -- щелущение Наличие эрозий и корочек на месте выскрытие буллезных элементов.	зудящий пузырек -- огромный рыхлый отек шеи и груди---обр-я черного струпа безболезненный в центре (с/язвенный экзотоксин обеспечивает местную анестезию) и по краем имелись мелкие пузырьки в виде венчика («дочерные») «+» с-м стефанского !!!Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина с/язвенных бацилл, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отек тканей и коагуляционный некроз.
с-м интоксикации: предшествует местным изменениям	Обычно к концу 2-х суток повышается температура
Лимфангит, лимфаденит предшествует местным изменениям	Практически одновременно.?
эпид.анамнез Чаще у жен.,старше 35-60 лет. Контакт больными стрептококковой этиологии (ангина, скарлатина)	Рабочий, контакт с кожсырьем, зерном, почвой
Язвенно-бубонная туляремия	Сибирская язва
Общее: с-м интоксикации, пузыри, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменшается. л/у не спайна, бубон отчетливо контурируются, редкость периаденита. Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску . Лимфоангит иногда есть Бубон рассасывается медленно(1-4 мес).	Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. характерная местная картина. См. верх
1 афф. На месте внедрения. Пятно---папула---везикула---пустула---кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлыми шелушащимся ободком- «кокардой».	характерная местная картина. См. верх
Карбункула, для з.47	Сибирская язва
Дифференциальная диагностика
Гнойно-некротическое восп. неск. волосинных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и п/к кл. стафилакокковой этиологии. Чаще задней поверх. шеи, межлопатачной и лопаточной области, на пояснице, ягодицах, реже конечности. Восп. инфильтрат с поверх. пустулой--- увеличение размере --- резкая боль при пальпации--- кожа в области инф-та напряженна, отечна, багровым оттенком. Эпидермис над очагом некроза прорывается в несколько местах виде сито--- из которого вытекает густой зеленоватый-серый гной.
С-м интоксикации после выделение гноя снижается, общие симптомы и отек тоже уменшается. Лимфангит и лимфаденит возникает как осложнения	При благоприятном исходе температура через 5-6дней снижается критически, отек и общие симптомы уменьшается
Фрункула
Восп. (стрептококковой этиологии) небольшое в виде узелка, легкий зуд и покалывание. К концу 1-2 х суток обр-ся восп. инф-т виде конуса выступающий над уровнем кожи, кожа над инф-м красный, болезненный--- на вершине инф-та отмечается небольшое скопления гноя с черной точкой(некроз) в центре--- прорывается в 3-4 день--- гнойное расправление инф-та и некрозом тк в виде стержня вместе с остатками волос выделяется с гноем.--- боль и отек уменшается.

Чума	Сибирская язва кожная форма
Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
Резко болезненный, даже покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации. Спайна, не контурируются, отс. четкие контуры. Кожа над б. напряжена, приобретает красный(багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается лимфоангита нет. При адекватном лечение ч/з 15 дней. Чумные кожные язвы хар-ся длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца. С-м интоксикации более выраженный	Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. + характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» с-м стефанского Менее выражена. Тем. обычно не высокая

Задача 5. (24) Больной 18лет-студенТ ВО ВРЕМЯ ЗИМНИХ КАНИКУЛ

DS: ОРВИ, грипп, СРЕДНЕЙ степени тяжести.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• озноба, повышение температуры тела до 39,5 С, головные боли, боль в мышцах всего тела (с-м интоксикации) - главный симптом

• чувство ссаднение за грудинной и сухой кашель, затруднение насового дыхание- без экссудации (респираторный- катаральный с-м)

• иньекция сосуд.склер, с един.петехиальнами элементами ( геморрагический с-м)

Анамнез: острое начало высокая температура, выраженный с-м интоксикации. Катаральный с-м присоединился 2 день.

Инк.период при гриппе короткий- 1-2 дня, даже часы.

Эпид.анамнез: заболел во время зимних каникул(сезонность)

Данные объективного метода исследование:

Слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки(катаральный с-м)

Тяжелый степени тяжести: выраженныйс-м инток-ции, геморрагический с-м.