Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

  • Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

  • Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

• Палатный/общий режим

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

• Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Задача №13

Водитель 33 года

DS: эпидемический сыпной тиф, период разгара, средней степени тяжести

1.Обоснование диагноза:

Жалобы: головная боль, повышение t, бессонница, устрашающие сновидения.

Анамнез:1) циклическое течение заболевание-4 дня начальный период, с 5 дня, когда появился кожный сыпь- период разгара.

Эпид.анамнез:вернулся из длительной командировки, (возбудитель риккетсии провачеки, источник- человек больной эпидемическим сыпным тифом или болезнью брила, в период риккетсиемии в течение последних 1-2 дней инкб.периода, 16-17 дней лихорадочного периода и 1-2 (7-8)дней апирексии; мех. заражения- трансмиссивный, путем втирание экскрементов или раздавливании на коже - вши чаще платяные, реже головные. Вшы выделяют риккетсии с фекалями спустя 4-5 дней после инфицирующего кровососания и на протяжении всей жизни(14-17дней), восприимчивость высокая).

Данные объективного метода исследование:

1) характерный внеш. вид больной - кожа лица гиперемирована, пастозна, глаза блестят, конъюктивы гиперемированы, красные пятна в переходной складке коньюктивы (симптом Киари - Авцына), губы сухие, возбужден

2)с-м интоксикации - головная боль, повышение t до высоких цифр

3) синдром васкулита - гиперемия лица, инъекция сосудов склеры, симптом Розенберга- Винокурова -Лендорфа- энантема у основание язычка; экзантема- розеола- на коже груди, боковых поверхностей туловища, спины, сгиб. поверх. конечностей, обильные,

полиморфные, мелкие, плоские, не выступающие над поверхностью кожи, с фестончатыми краями, изчезают при надавливании + петехии, розеолы исчезает бесследно, а на месте петехии наблюдается легкая пигментация)

4) бульбарные расстройства- симптом Говорова -Годелье- невозможность высунить язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения

2.План обследование: ??

неспецифические

1.ОАК - лейкоцитоз, сдвиг влево, умеренное повышение соэ, плазматические клетки Тюрка 8-10 %

2.

Спец.

1. РСК, РНГА, РАР, ИФА для обнаружение титр АТ к риккетсии Провачека

3.План лечения:

1.Этиотропное терапия

Rp.: Tab. Tetracyclini 0.3

D.t.d №

S. по 0,3 г 4 раза в сутки с интервалом 6 часов на протяжении всего периода лихорадки и 2х дней апирексии.

Rp.: Tab. Levomicetini 0.5

D.t.d №

S. по 0,5 г 4 раза в сутки с интервалом 6 часов на протяжении всего периода лихорадки и 2х дней апирексии.

2. Патогенетическое терапия:

• Инфузионная терапия

• Антикоагулянты ( гепарин, потом непрямые) для проф. тробмозов

• Десенсибилизирующая терапия

• Коррекция нарушений гемостаза, витаминотерапия

• Купирование делирия ( бромиды, барбитураты и т.д.)

3.Симптоматическая терапия

• Жаропонижающие, диуретики, сердечные гликозиды, аналептики

3. Диф. диагноз:

4. Диф. диагноз:

При гриппе выражены катаральные явления, продолжительность лихорадочного периода составляет 3—5 дней, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. Для крупозной пневмонии характерны одышка, боли при дыхании, кашель со «ржавой» мокротой, физикальные признаки пневмонии, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. При менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется на 1—2-й день болезни, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей. Менингеальные симптомы возникают через несколько часов и быстро прогрессируют, расстройства сознания отмечаются 2—4-й день болезни. Для геморрагических лихорадок характерны появление сыпи и признаков повышенной кровоточивости на фоне снижения температуры, короткий лихорадочный период, увеличение селезенки не наблюдается. При брюшном тифе болезнь начинается постепенно, кожа бледная, больные заторможены и адинамичны, сыпь появляется на 8—10-й день болезни, розеолезная, локализуется преимущественно на животе, в крови обнаруживают лейкопению. Для трихинеллеза характерны одутловатость лица, боли и болезненность мышц, эозинофилия в крови.

14. У больного 21 день заболевания…

DS: Брюшной тиф, период разгара, осложнённый перфорацией стенки кишечника, кишечное кровотечение, перитонит(?).

1.Обоснование диагноза:

Жалобы: слабость, снижение аппетита, головная боль, повышенная t тела, задержка стула, сменившаяся поносами.

Анамнез: период разгара, 21день заболевания.

Эпид.анамнез: -

Данные объективного метода исследования:

1) характерный внешний вид больного, лицо заострено, больной бредит, ЧСС 139 в мин.

2) с. интоксикации - слабость, повышение t до высоких цифр

3) абдоминальный синдром: живот при палапации болезненный, напряженный справа; перфорация стенки кишечника: внезапная резкая боль при движении (при смене судна), заострившееся лицо; пневмоперитонеум: уменьшение печеночной тупости.

2.План обследования:

1) Специфическая диагностика:

I.1.в начальном периоде заболевания – кровь (Результат: гемокультура +)

Кровь забирается – 10-15 мл из вены у постели больного во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона или со средой Раппорт.

2) В периоде разгара: кровь, испражнения, моча.( Результат: гемокультура + или -, копрокультура +)

Испражнения –3-5 г. собирают в банку или пробирку с 30% глицериновой смесью.

Моча: 50-100 мл забирается катетером в стерильный флакон или банку.

3) В периоде реконвалесценции – дуоденальное зондирование с 3 порциями желчи, кровь, испражнения, моча. (Результаты: биликультура + или -; копрокультура + или -; уринокультура + или -)

Дуоденальное содержимое собирают натощак. В стерильные пробирки – порции А,В,С.

II. Серологический метод исследования.

С 5-7 дня заболевания – РНГА. Забирается 1-2 мл крови. В начальном периоде РНГА: «+» или «-».

Период разгара: РНГА «+». Период реконвалесценции: РНГА: «-» или «+». Положительным считается результат при титре 1:200 и выше или 4-х кратное повышение и более титра АТ в РНГА с парными сыворотками (разница 5-7 дней). РНГА ставится с соматическим О-АГ. РНГА с Vi-АГ ставится при выписке с целью исключения носительства.

2) ОАК с лейкоформулой – до 2-3 дня болезни возможен лейкоцитоз, с 4-5–го дня болезни лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения.

3) ОАМ

4) УЗИ ОБП

5) Rö ОБП

3.План лечения:

1. Патогенетическая терапия:

а) Базисная терапия: строгий постельный режим на весь период лихорадки. С нормализации температуры (приблизительно 2 нед) разрешается садиться. После контрольных лабораторных данных ходить (в туалет).

Диета: в 1-ые 2 недели – бульон с белыми сухарями. Переход в стол 4а-4б по Певзнеру.

Медикаментозная терапия:

1-2-х дневная инфузионная дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды + низкомолекулярные коллоиды.

Антиоксиданты, дезагреганты, витаминные комплексы.

(При угрозе ИТШ д. б. подключены глюкокортикоиды 10-30 мг/кг).

2. Этиотропная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия: Цефалоспорины последнего поколения (в/в, потом в/м). Фторхинолоны. Аминогликозиды. Можно их сочетать. Рекомендуется применение Бисептола по 1г * 2 р. в сутки (1 сутки), затем по 1г 1 раз в сутки. Проводится по 10 день нормализации температуры.

Контрольные и специфические исследования д. проводиться спустя не менее 2 дней после отмены антибиотикотерапии.

3. оперативное лечение перфорации стенки кишечника.

4. Диф. диагноз:

15. Декабрь месяц. В городе подьём орз… -

DS: молниеностная (гипертоксическая) форма гриппа, ослож-ная отеком мозга, геморрагическим отек легких, ИТШ

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Сильные гол.боли, общая разбитость, увел. тем до40С- с-м интоксикации

• Отек мозга при гриппе:

-Рвота--повторная

-менин.с-м + менингиальные явление

-общемозговые с-мы-сопор

• Геморр.с-м

• С-м респ-катаральный (ринит, сухие и влажные хрипы по всем полям--геморрагический отек легких при гриппе)

• Гемодинамические нар-я( цианоз, одышка, пульс частый, резкая гипотония, глухие серд.тоны) ---ИТШ при гриппе

Эпид.анамнез: декабрь месяц, в городе подъем ОРЗ

2.План обследование

Неспец.

1.ОАК (лейкопения, лимфомоноцитоз)

2. ОАМ (умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия)

3. Ro-грамма органов грудной клетки

Спец.

- вирусолог. исс-я. Материал отделяемое носа, глотки (смывы из носоглотки), кровь.

Культивируют вирус на Куринных эмбрионах при тем 33 С в теч-я 2-3 дня.

РНК содержащий вирус по S Аг делят тип А,В,С.

По поверх. Аг (Н- гемагглютинина, N- нейраминидаза) вирус А делят подтипы.

- серология ( РТГА, РСК, РНейтр., увеличение титра 4 раза и более),

ИФА, реакция иммуно-флюоресценции.

3.План леч-я

Тактика госп-ся., леч-ние в палатах интенсивной терапии.

1. этиотропная

- противогриппозный донорский гамма глобулин по 3-6мл в/м ч/з 12 часов (всего 3-5 введение)

- или нормальный человеческий иммуноглобулин для в/в введения. По 25-50мл вместе с физ.раст. в соотношение 1:5 в/в кап. ( не более 20 кап в мин) ч/з каждые 1-2 дня.

-ремантадин 1-й день 300 мг, 2-й-3-й день по 200 мг.

- интерферон интраназально по 5 кап. Каждые 1-2 ч на протяжение в первых 2-3дней.

2. патогенетический

- дезинтоксикационная инф. терапия

- десенсибилизация - гкс

-Дегидратация-диуретики

-При не эфф. Дых-я интраназальный кислород или ИВЛ

- Терапия ДВС?

- вит С + аскорутин--против гемораг.с-ма. (викасол?)

3. симптоматическое лечение

- сосудосуж. Пр-ты - капли в нос

- антигриппин

- противокашлевые

Задача 16. Заболевание началось внезапно с озноба и повышения Т до 39.5

DS: чума кожно-бубонная форма

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Озноба, повышение температуры до 39,5 С, сильная гол. боль, головокружение, шатающаяся походка(токсич. пор-я нерв. С-м) - с-м интоксикации.

• Увеличение левой паховой области(с-м лимфоаденита)

• Кожный с-м: наличие язвына лвой голени d 1см.(м.б. как 1 афф. на месте проникновение инфекции)

Анамнез : циклическое течение. Инк. Период обычно 2-6 дней.внезапное начало, выраженный с-м интоксикации, на фоне которого появился 1 бубон.

Эпид.анамнез: работает чабаном. В степи, где он пас овец огромное количество сусликов, среди которых наб-ся падеж.

Суслик яв-ся диким очагом - носителем чумного микроба.(Трансмиссивный путь передачи ч/з блох.).

Данные объективного метода исследование: левая паховый л/у увеличен, резко болезненна, что вынуждает больного держать ногу в отв. Положении. При пальпации контуры пах. л/у не опр-ся. На наружной повер.-ти левой голени имеется язва d 1см.

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК

2. ОАМ

Спец.

• Биологический (морские свинки и белые мыши)

• Серологический (рнга, ифа)

• Бактериологический

• Бактериоскопия

Гр(-) оводной формы биполярная палочка (м.б. полиморфная), спор и жгут нет, м. обр-ть капсулу.

Растет обычных питательных средах при тем. 28С рн 7,2. для ускорения роста добавляют стимуляторы - сульфит натрия, гемолизированный кровь. Материал содерж. бубона, язвы.

3.План лечения

Госпитализация в стационар в бокс для ООИ

1.Этиотропный

Стрептомицин в/м по 0,5-1,0 * 2р/сут до 7 дней и в бубон.

Левомицитин 6-8 г/сут

Окситетрациклин 0,2 г 6 раз/сут.

2. Патогенетическое лечение

• Дезинтоксикация

• Ссс

• Гкс

• Дегидратация, диуретики

Условия выписки не ранее 4нед норм. Температуры и 3-х кратной (-) бакт. исс.

4.Диф. диагноз

Задача 17. Больной Н.60лет-швейцар гостиницы…

DS: первичная рожа нижней конечности эритематозная форма, средней степени тяжести

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• повышение t тела до 38С , общее недомагание, головные боли, тошнота, 1 кратная рвота (синдром интоксикации)

• боль, гиперемия на голени, затем на бедре- местный симптом

• увеличен и болезнен лимфатический узел в паху- лимфангит и лимфаденит

Анамнез: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы- острое начало-(18-24 часа), - --- регионарный лимфаденит и лимфангит ---- местный процесс.

Эпид. анамнез: возраст 60 лет, швейцар- гостиницы, что не исключает контакт источником инфекции( больными и носителями стрептококковой инфекции), стоячий образ работы.

Данные объективного метода исследование:

Status localis: гиперемия, бол на ниж. кон., граница очага резко ограничена, краевая болезненность , местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, в глубине пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек.

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК

2.ОАМ

3. УЗИ вен н/к.

4.Б/х анализ крови- сахар

Спец.- особого значение не имеет.

1. АТ к стрептококку А, полисахариду ИФА, днказе, АСЛ-О

2.Аг- полисахариды - белково -рибосомные

3.План лечения

1.Этиотропный

Пенициллин суточная доза 5-6 млн ЕД в/м 10 дней

2. Патогенетическое лечение

• Инфузионная терапия

• Десенсебилизация - антигистамины

• Иммунокоррекция - димефосфон, интерферон, пр. вилочковой железы

• Коррекция гемостаза- антиагреганты, антикоагулянты

• Витаминотерапия

• Физиотерапия УФО, УВЧ, лазерная терапия

4.Диф. диагноз.

Задача №18 Заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением Т….

DS: туляремия бубонная форма

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Сильные головные боли, повышение температуры, боль во всем теле, общая слабость, тошнота ( с-м интоксикации)

• Увеличение лимфатических узлов до размеров грецкого ореха (с-м лимфоаденита)

Анамнез: острое начало, циклическое течения.

Инкубац. период от 3-до 7 дней. (появ-ся с-м интоксикации и увеличение лимфатического узла).

Эпид. анамнез: в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которого пил воду, в прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов.

Источник инфекции грызуны. Путь передачи при контакте с больными грызунами или их выделениями; алиментарный - при употребление пищи и воды инфицированный выделениями грызунов; воздушно-пылевой.

Данные объективного метода исследование: аксилярные л/у увеличении до размеров грецкого ореха, при пальпации несколько болезненные, контуры их четко отграничены от окружающий тк.( не спайны).

2.План обследование

Неспец.

3. ОАК

4. ОАМ

Спец.

• Биологический

• Серологический (рпга, рск)

• Бактериологический

Гр(-) мелкие кокковидные и палочковидные клетки размером 0,2-0,5 мм. 2 Аг оболочки Vi (связаны вирулентность и иммуногеннные свойства) и соматический О.

Заражение лаб. животных пунктатом бубонов, соскобов со дна язвы, вводят п/к морским свинкам, белым мышам. Животные погибают от туляремии на 3-4-е сутки из орг--- мазки-отпечатки и посев на желточную среду или агаровых средах с добавлением цистеина, кроличьей дефибринированной крови для выделение возбудителя.

Кожно-аллергические проба с тулярином (0,1 мл в/к) «+» с 3-5-го дня (учет реак. ч/з 24-48ч.)

3.План лечения

1.Этиотропный

а/б стрептомицин по 1,0 г /сут 8-10 дн.

доксоциклин 0,2 г/сут

тетрациклин 2,0 г/сут после нормализации температуры еще 5-7 дней.

2. Патогенетическое лечение

• Дезинтоксикация

• Десенсебилизация - антигистамины

• Общеукрепляющие

• Ссс

• Местные лечения(компрессы, тепловые процедуры)

4.Диф. диагноз

19. У фермера внезапно заболел телёнок… -Сальмоннелёз, гастроэнтерит форма, ср-тяж течение, (эксикоз с токсикозом).

Задача 20. У больного М.30лет, в течении 3-х мес неустойчивый стул

DS: хронический непрерывное течение кишечного амебиаза ст. обострение.(или хр. Дизентерия)

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• неустойч. стул в течение 3-х мес, киселеобразный 2-3 р/сут(с-м диареи)

периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.

Данные объективного метода исс-я:

Капрограмма лей 20-25, эритроциты 30-35

Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружена язва, диам. 1см, с подрытыми краями и с гипермированном валиком.

Эпид.анамнез: муж. 30 лет

хронический непрерывное течение кишечного амебиаза, потому что: болеет боле 3 мес( острый до 4-6 нед), периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.

См. далее №6: Задача 6

План обс-я.

Неспец.

1.ОАК

2. ОАМ

3.Б/х (К, Na, глюкоза

4.ректороманоскопия

5. биопсия слиз. оболочки кишки.

6. рентгенография кишечника

Спец.

6. капрограмма

7. паразитологическое исс-я свежевыделенный кал(не позднее 10-15 мин после дефекации) методом микроскопии нативных пр-тов испражнений или изучение мазков, окрашенных р-ром Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну (хранится неогранич. время)

для задачи№20 можно стимулировать слабительными!

8. культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями(среда робенсона)

9. серологические РНГА, ИФМ(60-70% +)

10. биологическое исс. (заражают лаб. животных котят, крысят, хомячков)-- исследум метериалы.

План лечения.

2. этиотропная леч-я

1)препараты универсального действие, исп-ся при всех формах.

метронидазол(трихопол) по 0,4-0,8 г 3р/д в теч 5-8 дней

тинидазол 2 г в теч. 3 дней

2)тканевые амебоциды

Эметина гидрохлорид 1 мг/кг(мах доза 60мг) в/м или п/к

Дигидроэметин 1,5 мг/кг/сут( мах сут. доза 90 мг)-5 дней

2.патогенетическое лечение

-дезинтоксикационная

-регидратация?

-раст.антисептики(кора дуба)

Период вост-я: ферменты, поливитамины, пробиотики 2-3 нед.

4.Диф. диагноз

Задача 21. Больной И.35лет, по специальности лесоруб... -Клещевой энцефалит. Весеннее-летний, менингополиомиелитич форма.

DS: Клещевой энцефалит весенне-летний. Менингоэнцефалополиомиелитическая форма. Тяжелой степени тяжести. (фаза неврологических расстройств)

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• повышение t тела до 39-40С, резкие головные боли, рвота, разбитость во всем теле (синдром интоксикации)

• потеря сознания (общемозговой синдром)

Анамнез: Инкубационный период – не менее 2 дней (инк. п/д при заболевании составляет 2-21 день). Заболевание началось остро с синдрома интоксикации. На 6 день заболевания началась фаза неврологических расстройств.

Эпид. анамнез: Лесоруб, что не исключает контакт с иксодовыми клещами.

Данные объективного метода исследование:

Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц)

Очаговая симптоматика (вялый паралич верхних конечностей, неясная речь, затруднение глотания)

2.План обследования

Специфическая диагностика:

Материал:

- кровь (2-5 мл), спинномозговую жидкость, мозг умерших забирают не позднее 1 дня болезни;

- кровь (2 мл) из пальца или вены для реакции нейтрализации вируса на белых мышах, РСК, РТГА, РНГА забирают с 10 дня болезни (результат получают на следующий день).

В лаборатории производят внутримозговое заражение новорожденных мышей и тканевых культур исследуемым материалом, затем идентифицируют реакцией иммунофлюоресценции. Реакции агглютинации ставят повторно через 5-6 часов.

Неспецифическая диагностика:

1. ОАК с лейкоформулой (нейтрофильный лейкоцитоз (до 10-20 х109/л), увеличение СОЭ)

2.ОАМ (транзиторная протиеинурия)

3. Биохимический анализ крови (гипогликемия)

4. RW, ВИЧ

3.План лечения

Режим строгий постельный

1. Специфическая терапия

противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин 2 раза в сутки в дозе 6-12 мл. с интервалом 12 ч., в последующие 2 дня – 1 раз в день.

2. Патогенетическое лечение

• Дезинтоксикационная

• Дегидратационная

• Преднизолон по 2 мг/кг в сутки

В периоде стихания острых проявлений болезни: витамины группы В, антигистаминные препараты, ноотропы.

Выписать через 2-3 недели после нормализации температуры при отсутствии неврологических расстройств. Длительная диспансеризация.

4.Дифференциальный диагноз.

Задача 22. У больного З. 26 лет вечером появилось чувство давления под ложечкой… -

DS: Ботулизм, легкой степени тяжести (степень тяжести определяется нарушением дыхания)

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Гастроинтестинальный синдром (сухость во рту, чувство давления под ложечкой, парез кишечника и запоры)

• Интоксикационный синдром (общая слабость, головокружение, шаткая походка, холодный пот, Т – 35,6)

• Назоглоссофарингоплегический синдром: поперхивание (IX пара n. glossopharingius, XII пара n. hypoglossus)

• Синдром функционального расстройства сердечно-сосудистой системы (ощущение замирания сердца,)

(нет ларингоплегического, миоплегического и синдрома дыхательных расстройств)

Анамнез: Заболевание началось остро с синдрома интоксикации, чувства давления под ложечкой, ощущения замирания сердца с последующим присоединением вышеуказанных синдромов.

Эпид. анамнез: Необходимо выяснить какие пищевые продукты употребляла больная (соленое, вяленое мясо и рыба, консервы: тушенка, рыбные консервы; зеленый горошек, цветная капуста). Уточнить инкубационный период (от 2-3 часов до 7 и более суток).

Данные объективного метода исследование:

• Офтальмоплегический синдром: мидриаз, вялая реакция зрачков на свет (Ш пара n. oculemotorius), птоз, диплопия (IV пара n. trohlearis).

• пульс малый и частый (интоксик. синдром или синдром функционального расстройства сердечно-сосудистой системы ?)

2.План обследования

Спец. диагностика

1. Биологическая проба.

Используются белые мыши стандартизированные по размеру. Смешивают кровь или сыворотку больного и антитоксические противоботулинические сыворотки различных типов А, В, Е, вводят через 45 минут белым мышкам. Та мышка, которая выживет будет идентифицировать тип возбудителя Кровь берут из вены в объеме 8-10 мл.

2. Бактериологический метод с выделением чистой культуры (cl. botulinum) вегетативных форм – фекалии, рвотные массы, промывные воды желудка и кишечника. Посев на питательные среды: пепсин-пептон, среда Китта-Тароцци, бульон Хоттингера.

3. Клинико-эпидемиологическая диагностика (неврологический статус + эпиданамнез)

Неспецифическая диагностика

1. Исследование крови на RW и ВИЧ

2. Общий анализ крови с лейкоформулой (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЕ)

3. Общий анализ мочи (иногда отмечают снижение относительной плотности и появление единичных лейкоцитов, эритроцитов, реже – гиалиновых и зернистых цилиндров).

3.План лечения

1.Выведение токсина из организма: промывание желудка, высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 литров (на любом сроке).

2.Нейтрализация токсина циркулирующего в крови – введение специфической противоботулинической сыворотки (на любом сроке заболевания). 1 лечебная доза = 10000 МЕ противоботулинической сыворотки типа А + 10000 МЕ противоботулинической сыворотки типа Е + 5000 МЕ противоботулинической сыворотки типа В. Т. к. у больного легкаф степень тяжести – вводим 1 лечебную дозу в/м. (при средней степени тяжести – 2 ЛД, при тяжелой – 3 ЛД, при крайне тяжелой – 4 ЛД) (при поздней диагностике, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания 1 ЛД вводим в/в) (ранняя диагностика на этапе офтальмоплегического синдрома).

3. Левомицетин от 2 до 4 г. в сутки, 0.5 – 4 раза в день. Курс 10 дней. (Для предотвращения образования токсина в организме)

4. Патогенетическая терапия:

Метод гипербарической оксигенации

Прозерин

Витамины группы В

Дезинтоксикационная терапия

(О-ксигенотерапия)

4.Диф. диагноз.

Задача 23. Больная В. 17лет- учащаяся профтехучилища…

DS: гематогенная менингококковая инфекция, менингококцемия, осложненная ИТШ ?ст

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• с-м интоксикации: общая слабость, гол.боли, головокружение, озноба, боль в суставах, мышцах

• нар-я сознание -спутанность сознание?

• Геморрагический с-м: на коже туловища и конечностей гемморагический сыпь., рвота кофейной гушей (кровотечение из жкт).

Анамнез- острое начало заб-я. 2-день легкое недомагание, насморк с гной. от.,боль в горле--- назофарингит----3 день резко ухудшение состояние, выраженный с-м интоксикации.

Эпид.анамнез. студентка 17лет(молодой возраст) учится профтехучилище, проживает в общежитие. Мех.передачи -аэрогенный, длит.тестный контакт, воздушно-кап. путь во времяэкспираторных актов: разговоров, чиханье, громкий крик.

Данные объек. метода исс-я:

• Геморраг. с-м сыпь

• С-м гемодинамических нар-я: одышка до 40/мин, тахикардия рs 100 при тем 37С, АД 70/40 мм.рт.ст, цаноз губ, конциков пальцев---- ИТШ

Индекс альговера=АД/ рs=0,7

2. План обс-я.

Неспец.

1. ОАК ( высокий или гиперлейкоцитоз сдвиг влево, увел.СОЭ., тромбоцитопения)

2. ОАМ (ИТ-почка-протеинурия, цилиндирурия, микрогематурия)

3.Коагулограмма

4.Б/Х

5. РН крови, BS,Be -метаболитический ацидоз

Спец.

1.бак.метод (материал слизь прок. отделов ВДП, соскоб из сыпи, кровь)воздержатся от спинномозговой пункции т.к. ИТШ!!!

ГР(-) диплококк внутри и внеклеточно расположен, род Нейсерия, факул. анэроб. тропен к мяг. мозг.оболочкам и эндотелии мелких кровенностных сосудов. Трудно куль-ся в иск.условиях, требователен к тем.фактору. состав сред- только присутствии челов или животного белка либо спец набор аминокислот. Эндотоксин (липополисахарид)

2.серологический РНГА, ИФА

3.План леч-я

1.Этиотропная леч-я

Левомицетин-сукцинат натрия в/в 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема через каждые 6-8 (4часа при молненостном теч-ии) часов 6-10 дней.

2.патогенетическое леч-я

1)-преднизолон 10-30 мг/кг массы тела разовая доза в/в в р-ре кристаллоида

- СГ ?

-допамин 3-8 мкг/кг/мин ?

2)-инфуз. Терапия под контролем ЦВД,АД, пульса

Кристаллоиды:коллоиды=3:1

-комп.ацидоза, под контролем КЩС сода 2-4% или др.щелочные р-ры.

-вит в/в

3)терапия с-ма ДВС

СЗП, альбумин, инфузикол

Ингибиторы фибринолиза-гордокс, трасисол

Наб-я за контактными до 10 дней и обс.их на носительство. Зак.дезинфекция.

Задача 24. Больной К 25лет поступил в инф больницу в 1-й день

DS: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеретический вариант, крайне тяжелой степени, IV степень обезвоживания. Гиповолемический шок.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Cиндром интоксикации: повышение t тела до 39,5С.

• Симптомы поражения ЖКТ в виде гастроэнтерита: частая рвота (фонтаном), понос (стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета) боли в животе.

Анамнез:

Заболевание началось остро. Поступила в 1-й день болезни с повышением температуры до 39,5С, частой рвотой, поносом, болями в животе, судорогами мышц верхних и нижних конечностей. Позднее присоединились другие признаки гиповолемического шока.

Эпид. анамнез: Накануне заболевания отмечал день рождения.

Данные объективного метода исследование:

• IV степень обезвоживания: температура 36С, пульс и АД не определяются, афония, черты лица заостренены. Кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен. Цианоз, акроцианоз. Распространенные и продолжительные тонические судороги. ЧД 40 в мин, тоны сердца глухие.

• Живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен.

• Крайне тяжелая степень тяжести: IV степень обезвоживания, неукротимая рвота, непроизвольный стул. Гиповолемический шок.

2.План обследование

а) Бак. исследование испражнений:

1) на патогенное семейство кишечных:

• шигеллы

• сальмонеллы

2) на условно-патогенную флору

б) Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

в) Полный анализ крови:

эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

г) Общий анализ мочи:

плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

д) исследование кала на яйца глист

е) копрограмма

ж) Исследование крови на RW, ВИЧ.

3.План лечения

1. Режим – палатный

2. Диета № 4.

3. Патогенетическая терапия:

1) Регидратационная терапия:

Например масса тела больного равно 65 кг., то потеря массы тела составит 10% (Это IV степень обезвоживания.)

65-100%

х-10%

х=6,5 л= 6500 мл необходимо перелить больному в течении 2-х часов.

Половину этого раствора – 3250мл. введем со скоростью 140 мл/мин (вводят до 150 мл в мин при IV степени обезвоживания).

140мл – 1 мин

3250мл – х мин

х = 25 мин.

3250 мл вводим в/в за 25 минут, оставшиеся 3250 мл за 1 час 35 минут.

Rp.: Trisoli – 2170,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Acesoli – 2170,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Chlosoli – 2170,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

2) Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Mezym forte

D.t.d. №. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0

D.t.d. № 10

S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.

4.Диф. диагноз.

Задача 25. Больной М. 34 лет, егерь по профессии… -Трихиннелёз.

Предварительный DS: Трихенеллез, средней степени тяжести.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

Интоксикационный синдром - лихорадка

Миалгический синдром

Отечный синдром (отек век, лица)

Легочный синдром (в легких сухие рассеянные хрипы, периодически сухой кашель).

Абдоминальный синдром (боли в животе).

Анамнез: Заболел остро. 3 – ий день болезни.

Эпид. анамнез: егерь по профессии. Неделю назад заболели жена и дочь с такими же симптомами болезни, а также с диареей и умеренными болями в животе.

Данные объективного метода исследования:

1) Синдром интоксикации

2) Синдром поражения ССС (тахикардия, глухость тонов сердца)

3) Легочный синдром (в легких сухие рассеянные хрипы, периодически сухой кашель).

4) Розеоло-папулезная сыпь на теле (токсико-аллергический синдром).

2.План обследования:

I. Специфическая диагностика:

1. Трихенеллоскопия (исследование остатков подозрительного мяса или биоптатов мышц больного (обычно дельтовидных)).

2. Сероиммунологический тест: реакция кольцепреципитации («+» со 2-3 –й недели заболевания), РСК на холоду ( с 4-5 –й недели), реакция микропреципитации живых личинок (выявляется в более ранние сроки, чем первые две). Реакции гемаглютинации, флюоресцирующих АТ

3. Кожная аллергическая проба выявляет инвазию со 2-ой недели заболевания, она м. б. положительной спустя 5-10 лет после заболевания.

II. Не специфическая диагностика

1) ОАК с лейкоформулой – лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ.

2) Биохимический анализ: гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипокалиемия; повышение активности многих ферментов, особенно креатин фосфокиназы.

3.План лечения:

1. Госпитализация.

2. Дегильментизация (эффективна только в ранние сроки после инфицирования (до 2 недель)).

Мебендазол (вермокс) по 300-400 мг в сутки на протяжении 7-10 дней.

3. Дезинтоксикационная терапия

4. Десенсебилизирующая терапия

5. НПВС

4. Диф. диагноз:

Стертые и легкие формы трихинеллеза характеризуются продолжительным инкубационным периодом в 25-32 дня, невысокой субфебрильной температурой (37,2-37,9?С), наличием периорбитального отека, легких миалгий, отсутствием болей в животе и поноса, нормальным количеством лейкоцитов, невысокой эозинофилией (от 4 до 12% и от 6 до 25% соответственно).

 При среднетяжелых формах инкубационный период от 21 до 26 дней, температура тела 38-39?С, выражен отек лица, миалгии, изредка бывают боли в животе, поносы, лейкоцитоз от 8,0 х 109/л до 12,0 х 109/л, эозинофилия крови от 18 до 30%.

При тяжелых формах инкубация продолжается от 8 до 18 дней, температура тела от 39 до 41?С, отек лица, миалгии выражены резко, общие отеки, боли в животе и поносы отмечаются у 30-40% больных, лейкоцитоз от 10,0 х 109/л до 20,0 х 109/л, эозинофилов от 25 до 60% и более.

При очень тяжелых (злокачественных) формах инкубационный период еще более короткий - от 1 до 10 дней, температура тела повышена до 38-39?С (несколько ниже, чем при тяжелой форме), отеки общие, миалгии выражены. Обычно имеются боли в животе и поносы. Лейкоцитоз от 10,0 х 109/л до 30,0 х 109/л и даже 40,0 х 109/л, эозинофилов бывает от 0 до 15%.

При вспышках трихинеллеза  распределение заболеваний по тяжести бывает примерно следующим: субклинические и стертые формы - 20-30%, легкие и среднетяжелые формы - 50-60%, тяжелые и очень тяжелые формы - 10-30%.

Задача 26. Больной В. 35 лет, чабан…

Предварительный DS: Чума. Бубонная форма. Тяжелое течение.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

Интоксикационный синдром - лихорадка, сильный озноб.

Синдром токсического поражения ЦНС: речь невнятная, сильная головная боль, галлюциноз (гниды на нательном белье)).

Характерный вешний вид: лицо ярко гиперемировано, выраженная гиперемия конъюнктив. Язык густо обложен белым сухим налетом.

Наличие бубона в левой паховой области.

Анамнез: Инк. п/д 2 дня. Заболел остро.

Эпид. анамнез: чабан по профессии.

Данные объективного метода исследования:

Синдром поражения ССС (тахикардия)

2.План обследования:

I. Специфическая диагностика:

4. Бактериоскопический метод (скрининговый)..

Материал: пунктат из бубона, кровь, моча, испражнения, рвотные массы.

Окраска по Грамму: овоидные биполярные палочки.

5. Бактериологический метод

6. Биологический метод на морских свинках и белых мышах.

7. Серолологический метод: ИФА, РНГА, ФНАт, РНАг, РТНГА

II. Не специфическая диагностика

1) ОАК с лейкоформулой – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения.

2) Биохимический анализ: возможно повышение активности трансаминаз, уровня билирубина, появление в крови продуктов деградации фибриногена.

Все манипуляции при взятии материала проводят в полном противочумном костюме. Материал для исследования направляется в специальные лаборатории в специальной упаковке с соответствующими сопроводительными документами.

3.План лечения:

6. Госпитализация на специальном транспорте в боксы инфекционных стационаров..

7. Антимикробная терапия (7-10 суток):

аминогликозиды (стрептомицин, гентамеицин), препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), а также рифампицин, левомецетин, сулбфатон.

8. дезинтоксикационная терапия

9. сердечно-сосудистые средства

4. Диф. диагноз:

Задача 27. Больной К 45лет, поступил в стационар на 3-й день… -Ботулизм, тяж теч.

DS: Ботулизм, тяжелой степени тяжести (степень тяжести определяется нарушением дыхания)

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Гастроинтестинальный синдром (сухость во рту, язык густо обложен серым налетом, вздутие живота)

• Назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, поперхивание (IX пара n. glossopharingius, XII пара n. hypoglossus)

• Ларингоплегический синдром: невнятная речь (Х пара n. vagus, веточки n. laringeus)

(нет миоплегического синдрома)

Анамнез: Инкубационный период – менее суток. Заболевание началось остро. Поступил на 3-й день болезни с вышеуказанными синдромами.

Эпид. анамнез: Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления.

Данные объективного метода исследование:

• Офтальмоплегический синдром: мидриаз, нарушение аккомодации, снижение остроты зрения (Ш пара n. oculemotorius), птоз, диплопия (IV пара n. trohlearis).

• Назоглоссофарингоплегический синдром: парез мягкого неба (IX пара n. glossopharingius, XII пара n. hypoglossus)

• Ларингоплегический синдром: парез голосовых связок (Х пара n. vagus, веточки n. laringeus)

• Синдром функционального расстройства сердечно-сосудистой системы (АД 100/50)

• Синдром дыхательных расстройств (ЧД 35 в мин., цианоз, акроцианоз, ЧСС 108 в мин)

• Парез скелетных мышц (поражение мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга).

2.План обследования

Спец. диагностика

2. Биологическая проба.

Используются белые мыши стандартизированные по размеру. Смешивают кровь или сыворотку больного и антитоксические противоботулинические сыворотки различных типов А, В, Е, вводят через 45 минут белым мышкам. Та мышка, которая выживет будет идентифицировать тип возбудителя Кровь берут из вены в объеме 8-10 мл.

2. Бактериологический метод с выделением чистой культуры (cl. botulinum) вегетативных форм – фекалии, рвотные массы, промывные воды желудка и кишечника. Посев на питательные среды: пепсин-пептон, среда Китта-Тароцци, бульон Хоттингера.

3. Клинико-эпидемиологическая диагностика (неврологический статус + эпиданамнез)

Неспецифическая диагностика

4. Исследование крови на RW и ВИЧ

5. Общий анализ крови с лейкоформулой (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЕ)

6. Общий анализ мочи (иногда отмечают снижение относительной плотности и появление единичных лейкоцитов, эритроцитов, реже – гиалиновых и зернистых цилиндров).

3.План лечения

1.Выведение токсина из организма: промывание желудка, высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 литров (на любом сроке).

2.Нейтрализация токсина циркулирующего в крови – введение специфической противоботулинической сыворотки (на любом сроке заболевания). 1 лечебная доза = 10000 МЕ противоботулинической сыворотки типа А + 10000 МЕ противоботулинической сыворотки типа Е + 5000 МЕ противоботулинической сыворотки типа В. Т. к. у больного тяжелая степень тяжести – вводим 3 лечебные дозы в/м, причем 1ЛД вводим в/в. (при легкой степени тяжести – 1 ЛД, при средней – 2 ЛД, при тяжелой – 3 ЛД, при крайне тяжелой – 4-5 ЛД) (при поздней диагностике, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания 1 ЛД вводим в/в)

3. Левомицетин от 2 до 4 г. в сутки, 0.5 – 4 раза в день. Курс 10 дней. (Для предотвращения образования токсина в организме)

4. Патогенетическая терапия:

Метод гипербарической оксигенации

0,05 % раствор прозерина

Витаминотерапия: тиамино бромид 5 %, витамин В12, аскорбиновая кислота

Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные препараты

Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы, инсулин, 4% раствор хлорида калия, полиионные растворы, преднизолон, реополиглюкин

Мочегонные

4.Диф. диагноз.

Припадки у больного отмечаются в результате перенесенной ЧМТ.

Задача 28. Больная А. 23лет, студентка КСХИ…

DS: Тропическая малярия(трехдневная), тыж течение, осложненная гемоглобинурийной лихорадкой.

1.Обоснование диагноза:

Клиника:

• Малярийный приступ: озноб, жар (39.6), пот. Гипермия лица, сухость кожи. Пульс 120 уд/ мин. АД 90/60 мм рт. ст. Желтушность склер (обычно отмечается после 1-2 приступов.

• Гепатоспленомегалия

Анамнез: Поступила в больницу на 5 день заболевания. Заболела остро вечером с озноба, повысилась Т до 40, к-рая держалась несколько часов, затем снизилась до нормы с обильным потом. Подобные приступы повторялись через один день.

Эпид. анамнез: 7 месяцев назад была на каникулах в Нигерии (эндемичная зона). Нерегулярно принимала с профилактической целью делагил.

В пользу гемоглобинурической лихорадки, свидетельствует:

• Жалобы и анамнез: внезапно начала сопровождением потрясающий озноб, увел. Т до высоких цифр, повторяющий ч/з 2 часа еще 2 раз (приступ)

- Потемнение и умен. количества мочи (внутрисосудистый гемолиз эритроцитов)

• ЭПИД.АНАМНЕЗ на фоне приема делагила.

• Данные объек. исл-я: данные внутрисосудистого гемолиза эритроцитов- желтушность склеры.

2.План обследование

1) Специфическая диагностика

Паразитологическая диагностика методом толстой капли и тонкого мазка.

Проводится во время приступа и в период апирексии. Кровь исследуется 3-4 раза в суткинесмотря на 1-ый отрицательный результат.

Серологический метод: РНИФ, РФА, РЭМА, тверд. ИФА.

2) ОАК с лейкоформулой (гипохромная анемия. В острую фазу наблюдается повышение количества ретикулоцитов, тромбоцитопения. Лейкопения, нейтропения, эозинофилопения, лимфоцитоз, моноцитоз. Увеличение СОЭ).

ОАМ (м. б. гемоглобинурия и эритроцитурия).

Б/х анализ крови (При обычном течении: повышение билирубина за счет непрямой фракции. При тяжелом течении повышение билирубина за счет прямой и непрямой; повышение показателей АЛТ, АСТ в 1,5-2 раза; снижение уровня альбуминов, повышение а-, в- глобулинов).

3.План лечения

Режим постельный палатный

1.Этиотропная терапия:

-гематошизотропные пр-ты

Делагил в/в 5% 10мл в 5% р-ре глюкозы не более 30 мл/сут

По мере улучшение состояние переход в пероральный прием пр-та: 0,5 гр делагила(2таб) 1р/сут per os 5 дней.

-гаметоцидные ср-ва

Примархин по 15 мг в сут 3 дня

-споронтацидные ср-ва

Тиндурин 50мгв теч 3 дней.

2. Патогенетическое лечение:

Противошоковая терапия: кристаллоидные и коллоидные препараты в дозе 10-15 мл на 1 кг массы тела. Глюкокортикоиды 102 мг на 1 кг массы тела. Диуретики. Антигистаминные препараты.

Форсированный диурез фуросемид 1мг/кг в/в для быстрого введение токсинов из орг-ма

При тяжелой анемии плазма, эр-масса.

Диф.диагноз.

Задача 29. (1) Больной К. 24лет, рабочий, почувствовал себя нездоровым 1.09…

Предварительный DS: (Тифо-паратифозное заболевание) брюшной тиф, начальный период болезни, средней степени тяжести.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, головная боль, повышение t, бессонница, задержка стула.

Анамнез: начальный период , 5 день заболевания.

Эпид.анамнез: -

Данные объективного метода исследования:

1) характерный внешний вид больного - кожа лица бледная (с восковидным оттенком), вял, апатичен, заторможен

2)с. интоксикации - слабость, общее недомогание, головная боль, повышение t до высоких цифр

3) абдоминальный синдром: язык обложен, сухой, живот вздут, чувствителен в околопупочной области, в проекции caecum определяется урчание при пальпации

4) Гепатолиенальный синдром: печень +2,5 см, пальпируется край селезенки.

Средняя степень тяжести поставлена на основании: признаки общей интоксикации, повышение Т тела до 39,1.

2.План обследования:

1).ОАК с лейкоформулой – до 2-3 дня болезни возможен лейкоцитоз, с 4-5–го дня болезни лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения.

2). Специфическая диагностика:

I.1.в начальном периоде заболевания – кровь (Результат: гемокультура +)

Кровь забирается – 10-15 мл из вены у постели больного во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона или со средой Раппорт.

(2) В п/де разгара: кровь, испражнения, моча.( Результат: гемокультура + или -, копрокультура +)

Испражнения –3-5 г. собирают в банку или пробирку с 30% глицериновой смесью. Моча: 50-100 мл забирается катетером в стерильный флакон или банку.

3) В периоде реконвалесценции – дуоденальное зондирование с 3 порциями желчи, кровь, испражнения, моча. (Результаты: биликультура + или -; копрокультура + или -; уринокультура + или -)

Дуоденальное содержимое собирают натощак. В стерильные пробирки – порции А,В,С.)

II. Серологический метод исследования.

С 5-7 дня заболевания – РНГА. Забирается 1-2 мл крови. В начальном периоде РНГА: «+» или «-».

(Период разгара: РНГА «+». П/д реконвалесценции: РНГА: «-» или «+». Положительным считается результат при титре 1:200 и выше или 4-х кратное повышение и более титра АТ в РНГА с парными сыворотками (разница 5-7 дней). РНГА ставится с соматическим О-АГ. РНГА с Vi-АГ ставится при выписке с целью исключения носительства).

3.План лечения:

1. Патогенетическая терапия:

а) Базисная терапия: строгий постельный режим на весь период лихорадки. С нормализации температуры (приблизительно 2 нед) разрешается садиться. После контрольных лабораторных данных ходить (в туалет).

Диета: в 1-ые 2 недели – бульон с белыми сухарями. Переход в 4а-4б по Певзнеру.

Медикаментозная терапия:

1-2-х дневная инфузионная дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды + низкомолекулярные коллоиды.

Антиоксиданты, дезагреганты, витаминные комплексы.

(При угрозе ИТШ д. б. подключены глюкокортикоиды 10-30 мг/кг).

2. Этиотробная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия: Цефалоспорины последнего поколения (в/в, потом в/м). Фторхинолоны. Аминогликозиды. М. их сочетать. Проводится по 10 день нормализации температуры.

Контрольные и специфические исследования д. проводиться спустя не менее 2 дней после отмены антибиотикотерапии.

Rp.:

D.t.d №

S.

4. Диф. диагноз:

Задача 30. Больной А. 32 лет, инженер, заболел внезапно… -ПсевдоТbs, артралг-я форма. (или Иерсиниоз, Гастрэртероколит ф, тяж теч).

Предварительный DS: Псевдотуберкулез. Генерализованная форма, скарлатиноподобная форма. Тяжелое течение. ( Иерсиниоз. Вторично очаговая форма. Артритический вариант течения. Тяжелое течение ?).

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

Интоксикационный синдром - головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница, повышение t до высоких цифр.

Артралгический синдром.

Синдром сыпи.

Анамнез: Заболел остро. Синдромы: респираторный, синдром поражения ЖКТ.

Эпид.анамнез: В течение месяца часто выезжала на работу в овощехранилище. За 1,5-2 недели до настоящего заболевания перенесла кишечную инфекцию с болями в животе, жидким стулом до 3-4 раз в сутки, тошнотой, повышением Т до 37,3 – 37,7 град., болями и першением в горле, кашлем.

Данные объективного метода исследования:

1) Синдром интоксикации

2) Скарлатиноподобная сыпь (синдром сыпи)

3) инфекционно – аллергический полиартрит.

2.План обследования:

I. Специфическая диагностика:

1. Бактериологический метод

Материал: фекалии, моча, смыв из глотки, кровь, цереброспинальная жидкость, мокрота; забираются до назначения АБ препаратов, на высоте лихорадки.

2. Иммунологический метод:

ИФА с псевдотуберкулезной тест-системой. (для выявления АГ возбудителя в слюне, моче, капрофильтрах, крови больных).

3. Серологический метод:

РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом. Определяем специфические АТ В ДИНАМИКЕ БОЛЕЗНИ В ПАРНЫХ СЫВОРОТКАХ, ВЗЯТЫХ ОТ БОЛЬНЫХ В КОНЦЕ 1-Й И НАЧАЛЕ 2-3 –Й НЕДЕЛЕ БОЛЕЗНИ. Нарастает титр АТ в 4 раза за 2 недели.( в конце 1 –ой, начале 2 –ой недели АТ к иерсиниам появляются в крови в титре1:100 – 1:400).

РА. Результат оценивается «+» при титре не ниже 1: 160.

II. Не специфическая диагностика

1).ОАК с лейкоформулой – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

3.План лечения:

1. Этиотробная терапия:

Антибиотики: Тетрациклин в суточной дозе до 1,2 г – по 0,3 г 4 раза в день, в течении 10 дней. (Левомецетин (хлорамфеникол) по 0,5 г 4 раза в день)

Фторхинолоны – цефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течении 10 дней.

2. Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия

Десенсебилизирующая терапия, в т.ч. гормональная, в сочетании с назначением НПВС ( вольтарен, индометацин, хлотазол, бутадион, делагил).

Иммунокорректоры: нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил.

Неспецифические иммуностимуляторы: нормальный человеческий иммуноглобулин, полиглобулин.

Для профилактики дисбактериоза биопрепараты: бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, молочно – кислый бифидумбактерин, коли-бактерии.

4. Диф. диагноз:

Задача №31

Больной С., 29 лет, заболел остро: повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита, появилось затруднение носового дыхания, отек век. Вызвал врача на 3-й день болезни и был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, температура 37,6°C, бледный, вялый. Обращает внимание отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком. Пульс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. ЧДД – 28/мин. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Дифференциальная диагностика. План обследования и лечения. Противоэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге.

Решение

1. Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени; дифтерия носа; дифтерия глаз. Осложнения: острая дыхательная недостаточность. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: заболел остро: повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На 2 день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита.

• Синдром поражения ротоглотки: боль в горле на 2 день болезни; на 3 день болезни Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком; отек шеи с обеих сторон до ключицы.

• Синдром поражения носа: затруднение носового дыхания на 2 день болезни.

• Синдром поражения глаз: отек век на 2 день болезни.

• Синдром дыхательной недостаточности: миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии; состояние тяжелое; ЧДД – 28/мин; пульс 120 уд/мин

• Анамнез болезни: острое начало, постепенное нарастание местных явлений вплоть до токсической формы болезни и асфиксии на фоне снижения интоксикации.

• Эпидемиологический анамнез: мужчина 29 лет, скорее всего не прививался от дифтерии в 26 лет, у взрослых характерно тяжелое течение с быстрым нарастанием тяжести заболевания.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование мазков из зева, фибринозных налетов, смывов из носа, глаз

• РНГА для определения титра антитоксических АТ в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Общий анализ мочи

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• ЭКГ

3. План лечения:

• Отделение реанимации. Частое проветривание.

• Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.

• Этиотропная терапия: ПДС в дозе 80'000-100'000 МЕ (3-й день болезни, II степень токсичности) в/в капельно в течение 5-7 дней. Для десенсибилизации ввести 2-5 мг/кг преднизолона и 40 мг хлоропирамина. Цефазолин по 1 г 2 раза в сутки (для истребления возбудителя).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация: морсы, компоты, минеральная вода

• Уменьшение отека слизистых: преднизолон 2-5 мг/кг в/в

• Купирование дыхательной недостаточности: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Задача №32

Больная К. 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4°C. вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний ЖКТ в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°C. Тургор кожи снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин. АД 115/70 мм рт. ст. язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягких, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Решение

1. Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: слабость, недомогание, умеренная головная боль, познабливание, затем чувство жара в первый день болезни. На второй день болезни температура 39,4°C. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°C, пульс 96 уд/мин.

• Диарейный синдром: в первый день болезни кашицеобразный стул до 5 раз за вечер, ночью стул около 15 раз; при осмотре испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

• Колитический синдром: схваткообразные боли внизу живота, слизь и кровь в испражнениях, тенезмы, живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

• Синдром дегидратации: тургор кожи снижен, язык суховат, обложен коричневым налетом.

• Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

• Эпидемиологический анамнез: продавец в магазине «Молоко».

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Колоноскопия

3. План лечения:

• Палатный/общий режим.

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

• Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Задача №33

Больной Н. 29 лет, студент МИФИ, обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту, постоянные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий стул со слизью и кровью, слабость, озноб, сухость во рту, жажду. Затем накануне утром, когда почувствовал недомогание, головную боль. Связал эти проявления с бессонной ночью (готовился к экзаменам – видимо, инфекции))). Поехал в институт, но вынужден был вернуться из-за возобновления тошноты и позывов на рвоту. Дома была многократная рвота (около 10 раз). Появились сильные боли вокруг пупка. Через час начался жидкий стул, обильный, водянистый. В момент осмотра рвоты нет, сохраняются боли в животе, преимущественно в нижнем отделе. Они стали более выраженными и усиливаются при дефекации. Стул 10 раз в сутки, водянистый. Контакт с людьми, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. При осмотре температура тела 39,0°C, бледен, отмечается цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. В легких – без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/ми, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

1. Предположительный диагноз.

2. Какие особенности терапевтической тактики вытекают из характера течения болезни?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Решение

1. Острая дизентерия средней степени тяжести, гастроэнтероколитический вариант, дегидратация легкой степени. 2. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, дегидратация легкой (I) степени. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: слабость, озноб, головная боль, температура тела 39,0°C.

• Диарейный синдром: частый обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. Каловые массы обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

• Гастроэнтероколитический синдром: жалобы на тошноту и многократную рвоту (около 10 раз), постоянные сильные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. При осмотре боли в животе, преимущественно в нижнем отделе более выраженны и усиливаются при дефекации. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

• Синдром дегидратации: жалобы на сухость во рту, жажду. Объективно: цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/ми, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом.

• Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

• Эпидемиологический анамнез: –.

1. План обследования: