Злокачественные опухоли ротоглотки

По отношению ко всем злокачественным опухолям глотки новообразования ротоглотки составляют 40–60%. За последние десятилетия количество больных раком полости рта и ротоглотки почти удвоилось. Соотношение мужчин и женщин, больных раком ротоглотки, составляет 6:1.

Значительную роль в возникновении рака ротоглотки играют: курение табака, употребление спиртных напитков, употребление острой и слишком горячей пищи, определенное значение отводится иммунодефициту, генетическим нарушениям.

Подавляющее большинство злокачественных опухолей ротоглотки имеют строение плоскоклеточного рака: с ороговением, без ороговения, малодифференцированного.

Разновидностью плоскоклеточного рака глотки является лимфоэпителиома (опухоль Шминке) которая поражает преимущественно лимфоидное кольцо Вальдеера–Пирогова.

Рак малых слюнных желез (преимущественно неба и корня языка) составляет около 3% всех раков ротоглотки. Неэпителиальные злокачественные опухоли ротоглотки встречаются редко.

Tnm клиническая классификация (коды мкб-0с01, с05.1, 2, с09.0,19, с10.0,2,3, с11-13)

T – первичная опухоль:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tіs – саrсіnoma in situ;

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль более 2 см, но не более чем 4 см в наибольшем измерении;

Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении;

Т4а – опухоль распространяется на гортань, глубокие мышцы языка, медиальную часть твердого неба или нижнюю челюсть;

Т4b – опухоль распространяется на латеральную часть крыловидной мышцы, крыловидную пластинку, латеральную часть носоглотки или основание черепа или охватывает сонную артерию.

N — регионарные лимфатические узлы (регионарными являются шейные лимфоузлы):

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2с – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах размером более 6 см в наибольшем измерении.

Примечание. Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

М — отдаленные метастазы:

Мx – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – есть отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тіs	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III	Т1 Т2 Т3	N1 N1 N0, N1	М0 М0 М0
Стадия IVА	Т4а Т1, Т2, Т3 Т4а	N0, N1 N2 N2	М0 М0 М0
Стадия IVВ	Т4b Любое Т	Любое N N3	М0 M0
Стадия IVС	Любое Т	Любое N	М1

Клиника. Около 80% больных злокачественными опухолями ротоглотки обращаются за медицинской помощью с уже запущенными процессами III–ІV стадии. Больные раком ротоглотки жалуются на боль в горле с иррадиацией в ухо, изменение тембра голоса – симптом “горячей картофелины во рту”, дисфагию. Часто первыми проявлениями опухолей ротоглотки являются метастазы в лимфатические узлы шеи. В запущенных случаях у пациентов создается угроза асфиксии, наблюдаются явления кахексии, анорексии и общей интоксикации. Раковые опухоли корня языка распространяются вдоль мышц до подъязычной кости, на валекулы, надгортанник. Рак ротоглотки часто возникает на миндалинах. Плоскоклеточные раки обычно представлены язвенными формами с глубокой инфильтрацией. Такие опухоли имеют тенденцию к распространению на другие участки ротоглотки и гортаноглотки. В результате поражения прилегающих ветвей нервов и жевательных мышц возникают резкая боль и контрактура мышц.

Лимфоэпителиома макроскопически имеет вид узла или крупнобугристого плотно-эластичного образования, покрытого вначале неизмененной слизистой оболочкой. Клиническое течение лимфоэпителиомы характеризуется инфильтративным ростом и ранними регионарными и отдаленными метастазами. Темпы роста метастазов могут значительно опережать развитие первичной опухоли.

Диагностика. Несмотря на то, что ротоглотка вполне доступна для осмотра, ранние стадии злокачественных опухолей обычно не выявляются ни специалистом, ни самим больным. Потому некоторые исследователи называют этот участок “молчаливой зоной”. Установка диагноза злокачественной опухоли ротоглотки основывается на данных анамнеза, результатах инструментальных, рентгенологических и морфологических методов обследования.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилисом, туберкулезом, ангиной Венсана, гипертрофией миндалины, доброкачественными опухолями, системными заболеваниями.

Лечение. В результате сложных анатомо-топографических взаимоотношений, применение хирургического лечения ограничено преимущественно небольшими размерами опухоли. В случае распространенных опухолей преимущество предоставляется дистанционной гамматерапии суммарной очаговой дозой 60–70 Гр с захватыванием зон метастазирования (40–45 Гр). Незначительные остаточные опухоли после облучения можно удалить хирургическим путем или с помощью криодеструкции. Регионарная химиотерапия повышает эффект лечения. Лимфоэпителиомы чувствительны к лучевой и химиотерапии, но часто рецидивируют. Регионарные метастазы на шее удаляют с помощью операции Крайля или фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. На поздних стадиях проводят симптоматическое лечение и выполняют паллиативные операции – трахеотомию, гастростомию, перевязку артериальных сосудов.

Прогноз зависит от сроков установки диагноза и в целом неблагоприятный. У больных раком миндалин 5-летняя выживаемость составляет от 65% в случае Т1 и до 20% – в случае Т4. У больных раком корня языка 5-летняя выживаемость составляет 60% в случае Т1 и до 10-20% – при Т4. У больных раком мягкого неба 5-летняя выживаемость составляет 20-75%. Наличие метастазов в лимфатические узлы уменьшает 5-летнюю выживаемость больных.