Рак слизистой оболочки ротовой полости

Рак слизистой оболочки ротовой полости встречается по большей части у лиц в возрасте более 40 лет, чаще у мужчин, чем у женщин. Занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи. Приблизительно в 55–60% случаев рак органов полости рта локализуется на языке. Рак языка развивается чаще на боковых поверхностях и в средней его трети. Дальше идет слизистая оболочка щек, дна полости рта, твердого и мягкого неба, альвеолярных краев верхней и нижней челюстей.

Различают 3 основных формы рака полости рта: язвенную, папиллярную, инфильтративную.

Язвенный рак характеризуется наличием язвы с инфильтратом вокруг. Дно раковой язвы мелкобугристое, покрыто фибринозным налетом. В основании язвы пальпируется плотный инфильтрат. Дальше язва увеличивается и приобретает вид кратера.

Папиллярная форма рака представляет собой опухоль грибовидной формы на слизистой оболочке с бутылкоподобными или папиллярными выростами. Такие опухоли имеют четкие границы, располагаются поверхностно и наблюдаются у четверти всех больных. Опухоль бывает плотной и кровоточивой.

Инфильтративная форма рака характеризуется диффузным поражением, твердым, нередко болезненным инфильтратом в толще тканей. Инфильтрат не имеет четких границ, слизистая оболочка над ним кажется нормальной, иногда появляется тонкая язва в центре опухоли.

По гистологическому строению рак полости рта в 90–95% случаев – плоскоклеточный ороговевающий, редко – неороговевающий и недифференцированный. Могут встречаться аденокарциномы из малых слюнных желез.

Клинические проявления. Жалобы больного зависят от локализации опухоли, стадии заболевания, формы рака. На начальных стадиях больные испытывают ощущение жжения в области образования во время употребления пищи, ощущение постороннего тела во рту, боль во время глотания. С развитием заболевания боль в области опухоли усиливается. В случае расположения опухоли в области челюсти наблюдается зубная боль, шатание и выпадение зубов. Осложняется открытие рта, глотания, возникает слюнотечение, расстройство произношения, появляется гнилой запах изо рта — спутник распада и инфицирования опухоли.

Распад раковой опухоли может привести к сильному кровотечению.

Опухолевый процесс слизистой оболочки ротовой полости проявляется быстрым местным прогрессированием и распространением на прилежащие ткани. Развивается интоксикация и истощение.

Одной из особенностей опухолей слизистой оболочки ротовой полости является частое (в 40-86%) метастазирование в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Следует отметить, что рак слизистой оболочки задней половины ротовой полости протекает более злокачественно, чем передней, в связи с этим и лечить рак органов задней половины полости рта также значительно сложнее.

Диагноз ставят, основываясь на данных осмотра (в том числе инструментального), рентгенологического и цитологического исследования. Иногда необходима пункция опухоли или биопсия края новообразования.

Диагностика и лечение рака слизистой оболочки ротовой полости зависит от локализации опухоли, степени распространения процесса, гистологической формы, общего состояния больного.

Дифференциальную диагностику следует проводить с воспалительными процессами, доброкачественными опухолями малых слюнных желез, первичным сифилисом, туберкулезом, зобом корня языка.

Лечение. Лечение рака слизистой оболочки ротовой полости должно быть комбинированным. Сначала нужно провести санацию. Лечение первичного рака полости рта начинают с дистанционной лучевой терапии до суммарной дозы 50–60 Гр. При наличии регионарных метастазов проводят их облучение одновременно с первичным очагом.

Через 3–4 нед. после облучения ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. В случае местнораспространенных опухолей выполняют комбинированные хирургические вмешательства с удалением в едином блоке с первичной опухолью содержимого поднижнечелюстного треугольника, клетчатки и лимфатических узлов шеи, при наличии регионарных метастазов – в объеме операции Крайля.

С целью повышения эффективности лечения распространенных и радиорезистентных опухолей слизистой оболочки ротовой полости применяют терморадиотерапию.

В случае неоперабельных опухолей применяют паллиативную лучевую терапию, внутриартериальную химиотерапию и полихимиотерапию.

Основные схемы полихимиотерапии, применяемые в случае опухолей головы и шеи:

1. Циклофосфамид – 400мг/м² внутривенно в 1-й день;

доксорубицин - 40мг/м² внутривенно в 1-й день;

цисплатин - 40мг/м² внутривенно в 1-й день

каждые 4 нед.

2. Цисплатин - 50мг/м² внутривенно в 1-й день;

доксорубицин - 30мг/м² внутривенно в 1-й день;

5-фторурацил - 500мг/м² внутривенно в 1-й и 2-й день

каждые 4 нед.

3. Цисплатин - 20мг/м² внутривенно в 1–4-й день;

доксорубицин - 20мг/м² внутривенно в 1–3-й день;

блеомицин - 10мг/м² внутривенно в 1–4-й день

каждые 3-4 нед.

4. Циклофосфамид – 500мг/м² внутривенно в 1-й день;

доксорубицин - 50мг/м² внутривенно в 1-й день;

цисплатин - 40мг/м² внутривенно в 2-й и 3-й день;

5-фторурацил - 500мг/м² внутривенно в 1-й и 2-й день

каждые 4 нед.

5. Циклофосфамид – 300мг/м² внутривенно в 1-й день;

доксорубицин - 30мг/м² внутривенно в 1-й день;

цисплатин - 30мг/м² внутривенно в 1-й день;

блеомицин - 30мг внутривенно в 1-й день

каждые 3 нед.

6. 5-фторурацил - 600мг/м² внутривенно в 1-й день;

эпирубицин - 50мг/м² внутривенно в 1-й день;

цисплатин - 100мг/м² внутривенно в 1-й день

каждые 3 нед.

7. Ифосфамид - 1500мг/м² внутривенно на протяжении 1 час в 1–3-й день

+ месна;

митоксантрон - 12мг/м² внутривенно на протяжении 30 мин в 1-й день

каждые 3 нед.

8. Паклитаксел – 250мг/м² внутривенно на протяжении 24 час в 1-й день

каждые 3 нед.

9. Паклитаксел – 135мг/м² внутривенно на протяжении 24 час в 1-й день;

цисплатин - 75мг/м² внутривенно в 1-й день

каждые 3 нед.

10. Паклитаксел – 90мг/м² внутривенно в 1-й день;

цисплатин - 60мг/м² внутривенно в 1-й день

каждые 2 нед.

11. Паклитаксел – 250мг/м² внутривенно на протяжении 3 час в 1-й день;

карбоплатин – AUC=7,5 внутривенно в 1-й день

каждые 3 нед.

12. Паклитаксел – 200мг/м² внутривенно на протяжении 3 час в 1-й день;

карбоплатин – AUC=7 внутривенно в 1-й день

каждые 3 нед.

13. Паклитаксел – 175мг/м² внутривенно на протяжении 3 час в 1-й день;

ифосфамид - 1000мг/м² внутривенно на протяжении 2 час в 1-й – 3-й дни

+ месна

цисплатин - 60мг/м² внутривенно в 1-й день

каждые 3-4 нед.

Криодеструкция широко используется при разнообразных локализациях рака слизистой оболочки ротовой полости. Криогенное воздействие осуществляется в плане комбинированного лечения или в самостоятельном варианте.

Криогенный метод может быть использован с успехом в случае рака I – ІІ стадии органов полости рта, остатков опухолей и ограниченных рецидивов, а также при наличии рака ІІІ стадии передних отделов полости рта, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению. При наличии регионарных метастазов криогенное влияние на первичный очаг проводится одномоментно с иссечением шейной клетчатки.

Эффективность лечения больных раком слизистой оболочки ротовой полости значительно зависит от стадии процесса, а также степени злокачественности плоскоклеточного рака.

По данным литературы, 5-летняя выживаемость в случае рака органов полости рта I стадии (после использования хирургического метода или лучевой терапии) составляет 75%—80%, II стадии — 50—60%, в случае использования комбинированного лечения при наличии рака III стадии — 30—40%.

В зависимости от локализации рака полости рта 5-летняя выживаемость при условии использования разных современных методов составляет: для рака языка — 30%, щек — 47%, десен — 40%, дна полости рта — 36%, твердого неба — 25%, мягкого неба — 20—25%. Установлено, что в случае прорастания рака органов полости рта в кость 5-летняя выживаемость составляет 32%, а при отсутствии прорастания — 47%.

Улучшение результатов лечения рака органов полости рта зависит от многих обстоятельств, но прежде всего должна улучшаться диагностика ранних его форм.

Рак языка

Доля рака языка составляет 60% от всех раковых опухолей слизистой оболочки ротовой полости. Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (62—70%) и в корне. Значительно реже возникает на нижней поверхности языка, редко — на дорсальной поверхности и кончике.

Классификация по системе TNM (коды МКБ-0-С02-06)

T - первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли в наибольшем измерении:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis - преинвазивная карцинома;

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, но не выходит за пределы языка;

Т4а – (резектабельные): опухоль распространяется на прилежащие структуры; (кортикальный слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица);

Т4b – (нерезектабельные): опухоль распространяется на жевательные мышцы, крыловидную пластинку или основание черепа и (или) охватывает внутреннюю сонную артерию.

N - регионарные лимфатические узлы:

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле диаметром до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы, ни один из которых не больше чем 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфоузле более 3 см, но не больше чем 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфоузлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфоузлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении.

Примечание: лимфоузлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

М - отдаленные метастазы:

М_Х - нет данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 - есть отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Tis N0 M0
Стадия 1	T1 N0 M0
Стадия 2	T2 N0 M0
Стадия 3	T3 N0 M0 T1-3 N1 M0
Стадия 4А	T4а N0-1 M0 T1,2,3,4а N2 M0
Стадия 4B	T4b, любое N M0, любое T N3 M0
Стадия 4C	Любое T, любое N M1

Различают опухоли передней, средней, задней трети и области корня языка. Рак передней и средней трети (около 75% случаев) бывает плоскоклеточным ороговевающим, дает метастазы прежде всего в подчелюстные лимфатические узлы. В задней трети и в области корня языка нередко наблюдается низкодифференцированный неороговевающий рак и лимфоэпителиомы. Рак этих отделов языка метастазирует в глубокие шейные лимфатические узлы, которые располагаются вдоль внутренней яремной вены в окологлоточной клетчатке.

Наличие связей кровеносных и лимфатических сосудов обеих половин языка предопределяет возможность возникновения двусторонних и перекрестных метастазов (в 20% случаев). Средняя частота метастазирования рака языка в регионарные лимфоузлы составляет 70%. Инфильтративные формы метастазируют чаще и раньше, чем экзофитные.

В распространенной форме рак языка имеет язвенно-инфильтративный характер и распространяется на соседние отделы полости рта. Гематогенные метастазы в отдаленные органы на фоне рака языка достаточно редки.

Дифференциальную диагностику рака языка необходимо проводить с такими заболеваниями, как неспецифические воспалительные процессы после травмы или попадания инородного тела, туберкулезная язва, актиномикотический инфильтрат, сифилитическая язва, папиллит, зоб корня языка, образовавшийся из дистопированной ткани щитовидной железы, смешанные опухоли корня языка, возникшие из малых слюнных желез, миобластома (или опухоль Абрикосова), лимфангиомы.