Рак нижней губы

По сравнению со злокачественными опухолями слизистой оболочки ротовой полости рак губы протекает более благоприятно.

Различают две формы рака нижней губы — эндофитную и экзофитную; между ними существуют переходные формы.

К экзофитному раку нижней губы относят папиллярную и бородавчатую формы. Папиллярная форма развивается чаще из папилломы. Основание папилломы становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Когда верхушка отпадает, на губе образуется язва. Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на фоне диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественные мелкие выросты на губе. В последующем они сливаются между собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту. Постепенно увеличивается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли.

К эндофитному раку нижней губы, который протекает более злокачественно, относят его язвенную и язвенно-инфильтративную формы.

Язвенная форма рака губы часто развивается на фоне деструктивного дискератоза. Язва постепенно углубляется, приобретает неправильную форму с неровным дном. Язва безболезненна, края ее плотные, приподнятые, вывернутые, инфильтрированные. Границы инфильтрации теряются в прилежащих тканях. Болезненность возникает при условии присоединения воспалительных явлений.

Если опухолевая инфильтрация преобладает над процессами деструкции, устанавливают язвенно-инфильтративную форму рака губы. В случае этой формы опухолевый инфильтрат имеет значительно большие, чем язва, размеры и деревянистую консистенцию.

На поздних стадиях развития процесса между многообразными формами рака нижней губы существует много общих черт. В запущенных случаях раковая язва распространяется на мышечный слой, нижнюю челюсть, щеку, кожу.

Рак нижней губы имеет микроскопическое строение плоскоклеточного, чаще всего ороговевающего (80,5%) рака. Растет он сравнительно долго, иногда распространяется больше по поверхности и мало инфильтрирует подлежащие ткани. Метастазы появляются относительно поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование рака нижней губы происходит по большей части лимфогенным путем (в подбородочные, подчелюстные, лицевые, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы).

Классификация по системе tnm (код мкб -0-с00)

T - первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли в наибольшем измерении:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis - преинвазивная карцинома;

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, но не выходит за пределы губы;

Т4 – опухоль распространяется на прилежащие структуры (кость, язык, кожу шеи).

N - регионарные лимфатические узлы (регионарными считаются лимфоузлы шеи):

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле диаметром до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфоузле более 3 см, но не более чем 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфоузлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфоузлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении.

Примечание: лимфоузлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

М - отдаленные метастазы:

Мх - нет данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 - есть отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация рТNМ

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Tis N0 M0
Стадия 1	T1 N0 M0
Стадия 2	T2 N0 M0
Стадия 3	T3 N0 M0 T1-3 N1 M0
Стадия 4А	T4 N0-1 M0 T1,2,3,4 N2 M0
Стадия 4B	Любое T N3 M0
Стадия 4C	Любое T, любое N M1

Диагноз основывается на тщательным образом собранном анамнезе, данных осмотра, пальпации (со стороны слизистой оболочки губы и кожи, в том числе в области подчелюстной ямки), данных цитологического исследования, рентгенографии, биопсии. Биопсию (в сомнительных случаях) проводят после обезболивания намеченного участка губы 0,5% раствором новокаина. Из края опухоли или язвы иссекают кусочек ткани размером 5—8 мм, захватывая участки здоровой. Иногда с целью гемостаза проводят электрокоагуляцию.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой.

Лечение. В случае рака губы лечение должно учитывать стадию процесса и клиническую форму. Сначала нужно провести санацию полости рта, исключить курение. Самым эффективным является комбинированный метод лечения, который состоит из двух этапов: иссечение первичной опухоли на губе и удаление регионарных лимфатических узлов и шейной клетчатки.

Лечение рака губы I стадии можно осуществить хирургическим или лучевым методом.

Чаще используют облучение – близкофокусную рентгенотерапию. Этот метод лечения благодаря хорошим отдаленным и косметическим результатам стал методом выбора. По данным некоторых авторов, в случае лечения рака губы I стадии лучевым методом можно добиться почти 100% излечения. Суммарная очаговая доза составляет 60—70 Гр.

Хирургическое вмешательство показано при наличии остаточной опухоли после лучевой терапии, заключается в прямоугольном или более радикальном трапециевидном иссечении участка губы с опухолью (с первичной пластикой дефекта по М.М.Блохину).

При подозрении на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (в случае I стадии рака нижней губы) возникает необходимость в выполнении типичной операции Ванаха (подчелюстной лимфаденэктомии). В классическом виде эта операция состояла из удаления подчелюстных и подбородочных лимфоузлов вместе с подкожной жировой клетчаткой, околоушной слюнной железой и подчелюстными мышцами шеи. Л.И.Пачес (1971) назвал эту операцию "фасциально-футлярным иссечением" подкожной жировой клетчатки шеи одномоментно с обеих сторон.

При наличии метастазов в шейных лимфатических узлах проводят операцию Крайля, которая состоит из иссечения подкожной жировой клетчатки соответствующей стороны шеи вместе с лимфатическими узлами, грудинно-ключичной мышцей и внутренней яремной веной. В последнее время операцию Крайля в классическом виде не применяют, проводят шейную футлярно-фасциальную лимфаденэктомию. Последняя предусматривает иссечение клетчатки с лимфоузлами в границах I–IV фасций шеи с сохранением грудинно-ключичной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию не рекомендуется проводить у людей преклонных лет и при наличии тяжелых сопутствующих болезней сердца, почек, легких, печени. В таких случаях рекомендуется лучевая терапия.

Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев осуществляется лучевым методом – глубокая рентгенотерапия до суммарной очаговой дозы 60–70 Гр. Через 2-3 нед. после облучения выполняют подчелюстную двустороннюю фасциально-футлярную лимфаденэктомию. Если абластичность операции сомнительна, выполняют послеоперационное облучение зоны регионарного лимфатического аппарата до суммарной очаговой дозы – 55-60 Гр.

В случае рака губы III стадии применяется комбинированное лечение: предварительная дистанционная гамма-терапия; широкое иссечение остатков опухоли (с пластикой раневого дефекта по М.М.Блохину, Диффенбаху, стеблем Филатова, лобно-теменно-затылочным лоскутом); удаление регионарного лимфатического аппарата, которое выполняется через 3-4 нед. после лечения первичного очага. Внутриартериальная химиотерапия (катетеризация а. facialis) фторурацилом, метотрексатом, препаратами платины проводится как во время комбинированной, так и комплексной гамматерапии.

Лучшие результаты наблюдаются в случае комбинации лучевой терапии с локальной гипертермией.

Рецидивы рака нижней губы и так называемые регионарные рецидивы (вторичные метастазы) подлежат комбинированному лечению.

При наличии распространенных неоперабельных первичных или рецидивных опухолей губы рекомендуют проведение курсов полихимиотерапии.

Прогноз

Стойкое излечение рака нижней губы I–II стадий достигается в 60—70% случаев. В случае рака III стадии отдаленные результаты значительно худшие — пятилетняя выживаемость составляет 30—40%.

При наличии множественных и двусторонних регионарных метастазов стойкое излечение наблюдается редко.

Работоспособность после излечения в большинстве случаев возобновляется, но часто больному нужно менять прежнюю работу на открытом воздухе на работу в помещении.

Рак верхней губы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак верхней губы занимает 11-12-е место и составляет не более чем 3-5% от всех опухолей человека. Но эти данные отвечают лишь анатомической локализации, потому что в сущности эти опухоли являются новообразованиями кожи верхней губы.

Раком верхней губы болеют чаще женщины в возрасте 40-60 лет. Рак в уголках рта (комиссуральный рак) возникает редко.

Патологическая анатомия. По макроскопической структуре рак верхней губы можно разделить на две формы: 1) экзофитную, которая выглядит как бородавка. Развивается очень медленно, но в конечном итоге на ее поверхности появляется язва, которая быстро увеличивается и по периферии, и в глубину, и дном своим доходит до верхней челюсти. 2) эндофитную, которая сначала имеет вид трещины, постепенно распространяющейся во все стороны – по периферии и в глубину, и также в случае поздних стадий доходит до верхней челюсти. Скоро к такой опухоли-язве присоединяется инфекция, в результате чего она становится болезненной, быстро увеличивается, так, что инфильтрация становится значительно больше, чем язва. В этот период происходит очень интенсивное метастазирование преимущественно лимфогенным путем в подчелюстные лимфатические узлы, потом – в поверхностные и глубокие шейные с одной стороны, но бывают метастазы с обеих сторон. Реже наблюдаются метастазы гематогенные в легкие и кости.

Микроскопически определено, что рак верхней губы развивается из многослойного плоского эпителия красной каймы, поэтому опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Базальноклеточный рак бывает очень редко.

Предраковые заболевания для нижней и верхней губы общие. К ним принадлежат: диффузный дискератоз, очаговый дискератоз, папиллома. Дискератоз делится на две формы: продуктивную и деструктивную. Из продуктивной формы возникает экзофитная форма рака, из деструктивной - эндофитная. Из папилломы развивается экзофитный плоскоклеточный рак в виде бородавки, которая потом переходит в язву.

Клиника и классификация рака верхней губы такая же, как и нижней, что описано в соответствующем разделе.

Лечение рака верхней губы должно протекать с учетом стадий процесса, клинической формы, гистологической структуры опухоли. Но в случае рака I стадии рекомендуется проводить близкофокусную лучевую терапию, достигая дозы 60-70 Гр на первичный очаг.

При метастазах или при подозрении на их наличие требуется оперативное вмешательство – удаление лимфатических узлов вместе с подкожной жировой клетчаткой в подчелюстной зоне; в то же время удаляют и подкожную мышцу.

При рентгеноустойчивых формах рака применяется комбинированная химиолучевая терапия с проведением внутриартериальной химиотерапии в бассейн ветвей лицевой артерии. Для выполнения операции применяются разные виды хейлопластики с обязательным удалением метастатических лимфоузлов.

Прогноз в случае рака верхней губы зависит от стадии заболевания, макроскопической и гистологической формы опухоли, характера и своевременности лечения. В настоящее время достаточно материала для определения точных данных относительно 3-5-летних результатов выздоровления больных в случае рака верхней губы нет.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЛОТКИ

Злокачественные опухоли носоглотки

Злокачественные опухоли глотки в структуре онкологических заболеваний составляют около 3%. Около 10% этих опухолей локализуется в носоглотке. Около 85% злокачественных опухолей носоглотки эпителиального происхождения, 7% составляют лимфомы. Рак носоглотки чаще возникает у молодых людей. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины.

Факторы, которые приводят к возникновению рака носоглотки, изучены недостаточно. У больных раком носоглотки часто выявляют высокий титр антител к герпесоподобному вирусу Эпштейна – Барр.

По морфологической характеристике злокачественные новообразования носоглотки достаточно разнообразны, но чаще всего встречается плоскоклеточный рак (у 70 - 75% всех больных), недифференцированные формы рака, лимфоэпителиомы (опухоли Шминке).

Кроме злокачественных опухолей эпителиального происхождения другую группу опухолей образуют разнообразные саркомы (лимфосаркомы, веретеноклеточные саркомы и т. п.).