Злокачественные опухоли гортани

Гортань принято разделять на 3 отдела: вестибулярный (верхний, надсвязочный), связочный (средний) и подсвязочный (нижний). Эти отделы отличаются по анатомическим особенностям, строением оболочки и подслизистого слоя, состоянием крово- и лимфообращения. Названные особенности предопределяют отличия в клиническом проявлении рака гортани, метастазировании и прогнозе заболевания. Рост злокачественных новообразований вестибулярного отдела гортани обычно направлен вверх и вперед. Потому опухоли этого отдела чаще прорастают в языковые валекулы, корень языка и преднадгортанную перепонку. На средний и нижний отделы рак вестибулярного отдела переходит реже.

Наиболее благоприятным течением характеризуется рак голосовых складок. В связи со слабым развитием кровеносной и лимфатической системы, незначительным мышечным слоем опухоли голосовых складок растут относительно медленно, редко и поздно метастазируют. Нужно отметить, что в случае локализации опухоли в задних отделах и переходе ее на переднюю комиссуру заболевание имеет более злокачественное течение. Рак голосовых складок чаще всего распространяется по голосовой складке и передней комиссуре и переходит на противоположную складку. Опухоли задних отделов голосовых складок прорастают в черпаловидные хрящи и гортанные желудочки.

В подсвязочном отделе гортани существует больший массив тканей и лимфатических сосудов, чем в среднем, но значительно меньший, чем в вестибулярном отделе. Поэтому опухоли подсвязочного пространства чаще растут бессимптомно, эндофитно и покрыты неизмененной слизистой оболочкой.

Опухоли подсвязочной области прорастают вдоль подслизистого слоя преимущественно в сторону трахеи.

Тенденцию к распространению опухолей гортани важно знать и учитывать во время решения вопроса относительно хирургических вмешательств, особенно резекции гортани.

В зависимости от характера роста опухоли в гортани различают экзофитные и эндофитные формы. В случае экзофитной формы опухоль растет в просвет гортани в виде бугристого, плотного образования. Для эндофитного роста опухоли свойственно диффузное прорастание вглубь тканей, их инфильтрация, разрушение и быстрое изъязвление. Однако в ряде случаев слизистая оболочка гортани над опухолью остается неповрежденной. Эндофитные формы тяжелее диагностируются, отличаются ранним и частым метастазированием. Прогноз в случае этой формы опухоли хуже, чем в случае экзофитной. Нужно отметить, что большинство опухолей имеют одновременно экзофитный и эндофитный характер роста и принадлежит к смешанным формам. Характер роста опухоли предопределяет клиническую картину заболевания и часто влияет на выбор метода лечения.

По морфологическому строению среди опухолей гортани преимущественно встречаются разные формы плоскоклеточного рака, другие гистологические формы рака и саркомы определяются значительно реже (2-3%). Еще реже в гортани наблюдаются меланомы, лимфоэпителиомы, эндотелиомы, плазмоцитомы и т. п.

Tnm клиническая классификация (коды мкб-0-с32.0,1,2,с10.1)

T – первичная опухоль:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tіs – саrсіnoma in situ.

Надгортанная область:

Т1 – опухоль отграничена одним анатомическим отделом* надгортанной области с сохранением подвижности голосовых связок;

Т2 – опухоль поражает слизистый слой более чем одного из соседних анатомических отделов* надгортанной области или надгортанника, или участков за надгортанной областью (например, слизистый слой корня языка, валекулы, медиальной стенки грушевидного синуса) без фиксации гортани;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок и (или) распространением на любую из таких структур: заперстневидно-хрящевую область, преднадгортанные ткани, глубокие слои корня языка;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и (или) проникает вглубь тканей шеи вне гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод);

Т4b – опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения.

*Анатомические отделы надгортанной области:

• надгортанник (исключая переднюю поверхность, гортанную поверхность);

• черпаловидно-подгортанная складка, гортанная часть;

• черпаловидный хрящ;

• ложные связки.

Надгортанник

Т1 – опухоль ограничена голосовой связкой (связками), может захватывать переднюю или заднюю комиссуру, с сохранением подвижности голосовых связок;

Т1а – опухоль отграничена одной голосовой связкой;

Т1b – опухоль распространяется на обе голосовые связки;

Т2 – опухоль распространяется на надгортанную и (или) подгортанную части, и (или) нарушает подвижность голосовых связок;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и (или) проникает вглубь тканей шеи вне гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод);

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения.

Подгортанная область

Т1 – опухоль отграничена подгортанной областью;

Т2 – опухоль распространяется на голосовую связку (связки) с нормальной или нарушенной подвижностью;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и (или) проникает в другие ткани за пределами гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод)

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения

N — регионарные лимфатические узлы (регионарными являются шейные лимфоузлы):

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2с – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах размером более 6 см в наибольшем измерении.

Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

М — отдаленные метастазы:

Мx – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – есть отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.