ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Для курации офтальмологических больных Методическое пособие для студентов

КАЗАНЬ, 2007

УДК 617.7

ББК 56.7

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Составители:

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Хамитова Гузэль Ханифовна,

ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,

к.м.н. Нугуманова Альфия Махмутовна

Рецензенты:

доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Ф.С.Амирова,

ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова

Схема истории болезни для курации офтальмологических больных. / Г.Х.Хамитова, А.М.Нугуманова. — Казань: КГМУ, 2007. – 29с.

В методическом пособии представлены основные вопросы, на которые должен ответить студент при написании истории болезни по офтальмологии, а также приведены таблицы с дифференцированным диагнозом наиболее распространенных глазных заболеваний.

© Казанский государственный медицинский университет, 2007

1. Паспортные данные:

фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, адрес больного

2. Жалобы со стороны органа зрения:

1. с нижение зрения:

• вдаль

• вблизи

• вдаль и вблизи

2. изменения зрения:

• м

  Наблюдается при повреждениях

  центрального зрения

  етаморфопсия (искажения)

• макропсия

• микропсия

• диплопия (двоение)

• м онокулярное

• биномолекулярное

• нарушение цветового зрения

• нарушение темновой адаптации:

• ч астичная

• полная

• фотофобия (боязнь света):

• с ильная

• средняя

3. нарушение зрительного восприятия:

• д ефекты в полях зрения

• ореол вокруг источников

• фотопсии (вспышки)

• плавающие «мушки»

• транзиторная (преходящая) слепота

• истероидная слепота (снижение зрения от осмотра к осмотру без объективных данных)

• корковая слепота (пожилые люди перестают «узнавать» предметы, патологии со стороны глаз нет, реакция зрачков на свет сохранена)

4. б олевые ощущения:

• боль, связанная с движениями глаз

• сильная, постоянная боль в глазу

• ощущение инородного тела

• ощущение зуда и жжения

• болезненность при пальпации

4

1. выделения из глаз:

• c ухость

• c лезотечение

• на ветру на холоде

• на улице и доме

• необычные (гной, слизь)

2. разрастание ткани:

• н а веках

• на глазном яблоке

3. покраснения, пятна:

• н а веках

• на глазном яблоке

4. н арушение положения глазного яблока:

• западение

• выстояния

• слежения

5. дрожание глазного яблока

3. История глазного заболевания

• п редполагаемая причины заболевания

• давность

• начало

• В незапное

• Острое

• Медленно – развивающиеся

• Хроническое

• Возникает под влиянием провоцирующих факторах

• В какое время суток, время года

• Проводимое лечение

3. Состояние организма, общие заболевания

3. Наследственный анамнез

3. Условия труда, быта, вредные привычки

• спокойная обстановка

• не спокойная

• профессиональная вредность

5

VII. Состояние зрительных функций

Функции	Примечания
а) Острота зрения oculi dextri v isus oculi sinistri Сокращенная запись OD vis OS Амблиопия – слабовидение без видимых причин: с лабая 0,4 – 0,8 средняя 0,2 – 0,3 высокая 0,05 – 0,1 очень высокая	При наличии предметного зрения эту функцию проверяют по таблицам Головина – Сивцева. Если пациент не видит первый ряд, остроту зрения рассчитывают по формуле d/D При отсутствии предметного зрения – определяют светоощущение и записывают как
б) Рефракция с убъективный метод объективный метод	Используется стекло + 0,5д и – 0,5д Напр., + 0,5д вызывает ухудшение у Em – 0,5д не улучшает зрения у M – 0,5д повышает зрение у H + 0,5д повышает зрение Используют "теневую" пробу: производят с расстояния 1 метр с плоским зеркалом офтальмоскопа. При М – тень движется в противоположную сторону При Н – в ту же сторону При М= -1,0 Д тень стоит на месте
в) Периферическое зрение	Исследуют контрольным методом с расстояния 1 метр. Эталоном является поле зрения врача. Исследуют в четырех меридианах. В случае если пациент замечает объект позже, то поле оценивается как суженное. Если в поле больного объект исчезает на каком-то участке, то имеется скотома.

6

г ) Цветоощущение: Трихромазия (норма) Ослабление одного цвета (аномальная трихомазия): о слабление красного - протаномалия зеленого - дейтерономалия синего- тританомалия В ыпадение одного цвета – дихромазия: Красного – протанопия Зеленого – дейтеранопия Синего – тританопия	Определяется по таблицам Рабкина При врожденной патологии – исследуют бинокулярно При приобретенной – монокулярно Трихроматы читают 27 таблиц Аномальные трихроматы с 1 по 12 Дихроматы неверно читают более 12 таблиц
д) бинокулярное зрение Зрение бывает: Б инокулярным Монокулярным Одномоментным	а) способ Кальфа (проба на «промахивание») б) опыт Соколова («отверстии» в ладони) в) течение незнакомого текста с карандашом