Бронхиальное дыхание

Оно возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. При этом возникают турбулентные потоки воздуха (завихрения). Это дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный, его звук напоминает звук «х». В норме бронхиальное дыхание не проводится на грудную стенку, так как здоровая легочная ткань гасит эти колебания. Если это дыхание начинает проводиться на грудную стенку, то его называют патологическим бронхиальным дыханием. Это бывает при синдроме уплотнения легкого (при крупозной пневмонии во II стадию, инфаркте доли легкого, компрессионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает это из-за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной, везикулярное дыхание исчезает и поэтому на поверхность грудной стенки начинает проводиться бронхиальное дыхание.

Амфорическое дыхание – это разновидность патологического бронхиального дыхания. Возникает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Оно выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает гулкий звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд. Возникает это дыхание из-за явлений резонанса в патологической полости. Для возникновения амфорического дыхания диаметр полости должен быть не менее 5 см.

Металлическое дыхание – это разновидность бронхиального дыхания, которое возникает при открытом пневмотораксе. Оно очень громкое, высокого тембра и напоминает звук при ударе по металлу. Такое же дыхание может быть при больших, гладкостенных, поверхностно расположенных полостях в легких.

Стенотическое дыхание наблюдается при сужении гортани или трахеи (опухоль, инородное тело в гортани, отек гортани). Выслушивается оно в месте сужения, но может быть слышно и без стетоскопа, на расстоянии от больного (стридорозное дыхание). Это стонущее дыхание с резко удлиненным вдохом. Одновременно оно поверхностное из-за малого поступления воздуха в легкие.

Побочные дыхательные шумы

К ним относят:

1. хрипы;

2. крепитацию;

3. шум трения плевры.

Хрипы делятся на: сухие, влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и полостях.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов, они обусловлены:

1. отеком слизистой бронхов из-за воспаления;

2. спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

3. скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может суживать просвет бронха или, как струна, натягиваться между стенками бронхов;

4. образованием в бронхах соединительной ткани, которая деформирует их и суживает;

5. сдавлением бронха извне опухолью или инфильтратом при воспалении легкого.

Сухие хрипы по тембру делятся на:

1. высокие, «свистящие», или дискантовые (возникают при бронхоспазме, поражении мелких бронхов);

2. низкие, или басовые (возникают при поражении крупных бронхов и скоплении в бронхах вязкой мокроты).

Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе. Если их механизм образования связан с мокротой, то после кашля они могут изменяться: усиливаться или, наоборот, ослабевать, или исчезать.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая накапливается в просвете бронхов или полостях, скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются – это воспринимается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха, т.к. скорость движения воздуха по бронхам будет больше. Кашель влияет на хрипы. Они могут усиливаться или исчезать. Влажные хрипы в зависимости от места их возникновения делятся на: 1). мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах); 2). среднепузырчатые (в средних бронхах); 3). крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах и полостях).

Все влажные хрипы делятся на звучные и незвучные. Звучные хрипы очень громкие, они выслушиваются, если бронхи окружены плотной тканью (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии). Кроме этого они могут возникать в полостях. Незвучные хрипы слышны хуже, они глухие и тихие. Необходимо помнить, что чаще всего незвучные хрипы являются прямым признаком бронхитов, а звучные – косвенным признаком пневмонии.

Крепитация – это шум, который возникает при разлипании большого количества альвеол, слышна она только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата или другой жидкости в альвеолах, уменьшением количества сурфактанта. При этом на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе они «с треском» разлипаются. Условно можно выделить воспалительную крепитацию, обусловленную накоплением в альвеолах воспалительного экссудата (I и III стадия крупозной пневмонии, очаговая пневмония); застойную крепитацию, обусловленную поступлением в просвет альвеол застойной жидкости при левожелудочковой сердечной недостаточности; маргинальную (краевую) крепитации, обусловленную снижением тонуса стенок альвеол и даже спадением их. Это бывает у тяжелых, ослабленных больных, а также у стариков. Особенностью этой крепитации является то, что она не стойкая, преходящая: после нескольких глубоких вдохов спавшиеся альвеолы расправляются и крепитация исчезает.

Кашель не влияет на крепитацию.

Шум трения плевры – это шум, который возникает на вдохе и выдохе при изменении листков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении фибрина на них (при «сухих» плевритах), при подсыхании их (при обезвоживании), появлении рубцов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня. Шум трения плевры бывает грубым и нежным, негрубым. Грубый шум трения плевры можно даже пропальпировать. Нежный шум трения плевры можно принять за крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы. Их отличия представлены в таблице 1.

Бронхофония – это аускультативный метод, при котором изучается проведение голоса на поверхность грудной стенки. Больного просят тих произнести слова, содержащие буквы «р» или «ч» («чашка чая») и сравнивают проведение звука на симметричных участках грудной клетки при выслушивании стетоскопом. При этом в норме над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки.

Таблица 1

Признаки	Шум трения плевры	Крепитация	Мелкопузырчатые хрипы
Условия выслушивания	На вдохе и выдохе	Только на высоте вдоха	В обе фазы, на вдохе лучше
Влияние кашля	Не влияет	Не влияет	Изменяет
Изменения при «ложном дыхании»	Слышен	Не слышна	Не слышны
При более плотном прижатии стетоскопа	Усиливается	Не изменяется	Не изменяются

8. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА 1. КАШЕЛЬ 2. ВЫДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ 3. ОДЫШКА 4. ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ 5. КРОВОХАРКАНЬЕ 6. БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ 7. ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ 1. ПРИЧИНЫ 2. НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ 3 ДИНАМИКА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ 4. ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анамнез жизни 1. ФАКТОРЫ РИСКА 2 ПРОФЕССИЯ, УСЛОВИЯ РАБОТЫ 3. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 4. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ 5. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 6. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
ОСМОТР общее состояние положение в постели цианоз одышка форма пальцев и ногтей форма грудной клетки	ПАЛЬПАЦИЯ голосовое дрожание болезненные точки на грудной клетке		ПЕРКУССИЯ перкуторный звук подвижность легочных нижних краев границы легких границы абсолютной тупости сердца	АУСКУЛЬТАЦИЯ дистанционные хрипы характер дыхания бронхофония хрипы (сухие, влажные) шум трения плевры
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ 1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ: а) рентгеноскопия; б) рентгенография (флюорография); в) томография; г) бронхография. 2. БРОНХОСКОПИЯ 3. СПИРОМЕТРИЯ 4. СПИРОГРАФИЯ			ЛАБОРАТОРНЫЕ: 1. OAK 2. OA Мокроты 3. Биохимическое исследование крови 4. Бактериологический анализ мокроты 5. Исследование мокроты на чувствительность к антибиотикам 6.Цитологическое исследование мокроты, экссудата