ПНЕВМОНИЯ

Определение.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных ) заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Эпидемиология

Заболеваемость острой пневмонией составляет в среднем 10,0-13,8 на 1 000 населения. Среди лиц в возрасте старше 50 лет заболеваемость пневмонией возрастает и составляет 17,0 на 1 000 человек.

Пневмония занимает 4 место среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений. За последние 30 лет летальность от пневмоний возросла от 1 до 6-9%, а при тяжелых осложненных пневмониях в реанимационных отделениях летальность достигает 40-50%.

Этиология

Острая пневмония вызывается различными возбудителями, чаще всего бактериями, реже — вирусами, грибами, простейшими, риккетсиями. Этиология пневмоний в значительной мере определяется их эпидемиологической характеристикой.

Европейское респираторное общество в 1993 г. предложило рабочую группировку, пневмоний, основанную на клинико-патогенетическом и эпидемиологическом принципах:

I. Внебольничная (домашняя, внегоспитальная) пневмония.

II. Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.

III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях.

IV. Атипично протекающая пневмония.

Для каждой из названных форм пневмоний существует свой наиболее часто встречающийся спектр инфекционных возбудителей.

Этиология внебольничных пневмоний:

Внебольничной называется пневмония, возникшая во внебольничных, бытовых условиях. С практической точки зрения под внебольничной пневмоний следует понимать острое инфекционное заболевания нижних дыхательных путей, возникшее во внебольничных условиях, проявляющееся лихорадкой, кашлем, отделением мокроты, возможно гнойной, болью в груди, одышкой при наличии рентгенологических признаков «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких и отсутствии диагностической альтернативы.

Домашнюю пневмонию вызывают следующие возбудители:

•Streptococcus pneumoniae — грамположительные диплококки, самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах. По данным различных авторов, пневмококк является возбудителем внебольничной долевой и очаговой пневмонии у 50-70% больных. Пневмококк присутствует среди компонентов нормальной микрофлоры зева и полости рта. Он преобладает в микрофлоре носоглотки преимущественно в зимние месяцы. Пневмококк является трудно культивируемым возбудителем, поэтому выявляется не всегда;

•Haemophilus influenzae — грамотрицательная палочка, занимает второе по значимости место среди возбудителей пневмонии. У взрослых гемофильная палочка ответственна за развитие пневмонии в 1 - 3% случаев. Пневмония, обусловленная H.influenzae, чаще наблюдается у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом.

•Mycoplasma pneumonias, Chlamydia pneumoniae - грамотрицательные микроорганизмы, являющиеся исключительно внутриклеточными патогеннами. Они способны воспроизводиться (реплицироваться) внутри клеток макроорганизма, лишены внешней мембраны, что обусловливает их достаточно высокую природную устойчивость. На долю атипичных возбудителей приходится от 8% до 25% случаев заболевания. Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако преимущественно болеют дети в возрасте 5-15 лет и взрослые до 30 лет. Тенденция к повышению роли микоплазм и хламидий в развитии пневмонии у лиц этого возраста объясняется высокой частотой их пребывания в организованных коллективах (детские дошкольные учреждения, учебные заведения, воинские подразделения).

•Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера). Возбудитель пневмоний у лиц, имеющих вторичные иммунодефицитные состояния. Встречается в 3%-5% случаев ВП, преимущественно у алкоголиков.

•Moraxella (Branhamella) cаtarralis — грамотрицательная коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), вызывает развитие заболевания, как правило, у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, рак легкого).

• В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных с муковисцидозом, бронхоэктазами), Legionella pneumophila, Escherichia coli (у пациентов, страдающих сахарным диабетом, почечной недостаточностью и другими тяжелыми соматическими заболеваниями), Staphylococcus aureus (у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на гемодиализе).

Этиология госпитальных пневмоний:

К госпитальным относят пневмонии, развивающиеся через 48-72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную, грамотрицательную флору и анаэробов. Различают раннюю госпитальную пневмонию (до 5 суток пребывания в стационаре) и позднюю - (после 5 суток). В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором - флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, пациенты, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации, лечатся как лица с внебольничными пневмониями. Основные возбудители госпитальных пневмоний – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1% случаев.

Этиология пневмоний у больных с тяжелыми иммунодефицитными состояниями

У больных, страдающих тяжелыми иммунодефицитными состояниями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия), наиболее частыми возбудителями являются Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii), патогенные грибы, цитомегаловирусы.

Этиология пневмоний, возникающих на фоне нейтропении

Наиболее частыми возбудителями пневмонии у пациентов с нейтропениями являются Staphylococcus aureus, Escherichia сoli, Pseudomonas aeruginosa.

Патогенез