«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 123 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Синдромы:

а) Синдром митрального стеноза: смещение границ сердца вверх и вправо (митральная конфигурация), громкий I тон и ритм «перепела» на верхушке сердца, акцент II тона на легочной артерии; диастолический шум на верхушке, различный пульс (pulsus differens)

б) Синдром недостаточности митрального клапана: безинтервальный систолический шум на верхушке с иррадиацией в левую аксиллярную область, смещение левой и верхней границы относительной сердечной тупости

в) Синдром хронической левопредсердной недостаточности: посткапиллярная легочная гипертензия (смещение верхней границы сердца вверх, акцент II тона на легочной артерии), одышка при ходьбе

Предварительный диагноз. Основное заболевание: Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Ревматическая болезнь сердца: сочетанный митральный порок; Осложнения: ХСН IIА, II ФК. Сопутствующее заболевание: Грудо-поясничный кифисколиоз IIст.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МОР, глюкоза крови, белки острой фазы воспаления (СРБ, фибриноген), общий белок и фракции, бактериологическое исследование мазка из зева, титр антистрептококковых антител, ЭКГ, ЭХО-КГ.

3. ОАК, ОАМ, глюкоза крови – норма, повышены белки острой фазы (фибриноген, СРБ, α₂глобулины) – активная фаза ОРЛ, повышенные титры противострептококковых антител подтверждают недавно перенесенную стрептококковую инфекцию, ЭКГ: a-v-блокада I степени – признак поражения миокарда, амплитудные ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. ЭХО-КГ: эхокардиографические признаки митрального стеноза средней степени тяжести, эндокардита митрального клапана (вальвулита), легочной гипертензии, снижения сократимости миокарда (систолическая дисфункция). Результаты 6-минутного шагового теста и повышенный уровень BNP свидетельствуют о наличии ХСН.

Кардит – большой критерий ОРЛ, Увеличение СОЭ, СРБ, удлинение PR на ЭКГ– малые критерии ОРЛ.

4. Ревмокардит следует дифференцировать с инфекционным эндокардитом, неревматическими миокардитами, миксомой сердца.

5. На основании выделенных клинических синдромов (митрального стеноза, недостаточности митрального клапана, хронической левопредсердной недостаточности), данных лаборатоно-инструментальных методов исследования, выявления 1 большого (кардит), 2-х малых (острофазовые белки, a-v-блокада I степени) критериев ОРЛ и данных, подтверждающих предшествующую стрептококковую инфекцию (анамнез, повышенные титры противострептококковых антител) клинический диагноз: Основное заболевание: Повторная ревматическая лихорадка: кардит тяжелой степени. Ревматическая болезнь сердца: митральный стеноз средней степени тяжести, митральный вальвулит, митральная регургитация 2 степени; Осложнения: Легочная гипертензия средней степени тяжести. ХСН IIА, II ФК. Сопутствующее заболевание: Грудо-поясничный кифисколиоз IIст.

6. Все пациенты с ОРЛ подлежат госпитализации. Режим постельный. Антибактериальная терапия – бензилпенициллин 10 суток в/м 1 млн. – 4 раза в сутки по 1,5-4 млн.ЕД В/м. Противовоспалительная терапия: глюкокортикоиды – при ОРЛ с выраженным кардитом и/или полисерозитом – преднизолон по1,0-1,5 мг на кг массы тела в течение 2 недель с постепенным снижением дозы и назначением НПВС на 4 недели после отмены преднизолона. НПВС при слабо выраженном вальвулите, артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час) – диклофенак по 100 мг/сутки. Терапия ХСН по стандарту.

7. Острая левопредсердная недостаточность (отек легких), хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма, тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения.

8. Этапы реабилитации: стационар – кардиологический (ревматологический) санаторий – диспансерный кабинет поликлиники. Санация очагов инфекции (включая тонзиллэктомию), назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливание, дозированные физические упражнения, профилактика рецидивов ОРЛ. Для пациентов со сформированным пороком сердца – обязательная консультация кардиохирурга. Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению с посещением врача не реже 1 раза в 6 месяцев.

9. К особенностям течения ОРЛ в юношеском возрасте (18-21 год) относятся частое вовлечения в воспалительный процесс мелких суставов стоп и кистей, грудино-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений, высокая частота нарушений ритма и проводимости, высокая степень активности процесса, практически обязательный кардит с формированием порока (примерно у 1/5 больных) либо пролапса митрального клапана. Клиническими особенностями ОРЛ у взрослых является обязательное поражение сердца при повторных эпизодах ОРЛ, высокая частота формирования пороков, редко встречающийся при рецидивах артрит. У пожилых пациентов первичная ОРЛ практически не встречается, рецидивы чаще всего проявляются висцеритами, слабовыраженным кардитом или полиартритом, ревматическими узелками.

10. Первичная профилактика ОРЛ проводится у лиц, относящихся к группе риска (лица, имеющие родственников 1 линии родства, болеющих ревматизмом или ДБСТ, или имеющих врожденную дисплазию соединительной ткани; пациенты, часто болеющие БГСА-инфекциями верхних дыхательных путей, носители антител D 8/17 к аллоантигену β лимфоцитов). Принципы первичной профилактики – выявление и санация очагов острой и хронической стрептококковой инфекции, антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей. Сбалансированное питание, закаливание, спорт, улучшение социально-бытовых условий.

Принципы вторичной профилактики:

• Предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания (круглогодичная терапия). Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД – 1 раз в 3 недели (экстенциллин, ретарпен) или бициллин 1 - 1 раз в неделю

• Санация очагов инфекции (в том числе оперативное вмешательство)

• Длительность вторичной профилактики:

а) ОРЛ без кардита – не менее 5 лет после последней атаки или до 18 лет (по принципу «что дольше»)

б) кардит без порока – не менее 10 лет после последней атаки или до 25 лет (по принципу «что дольше»

в) для больных с пороком сердца – пожизненно.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ