Дифференциальная диагностика преренальной и ренальной опн

Преренальная ОПН	Ренальная ОПН
Гипонатрийурия, ↓мочевина мочи, ↓креатинин мочи	Гипернатрийурия, ↑мочевина мочи, ↑креатинин мочи, ↑осмолярность мочи

Для дифференциальной диагностики преренальной и ренальной ОПН производят расчет индекса экскретируемой фракции натрия и индекса почечной недостаточности (включая данные Таблицы 6).

Экскретируемая фракция натрия (Na⁺_экс)

Na⁺_мочи : Na⁺_крови

Na⁺_экс = ——————,

Cr _мочи : Cr _крови

где Na⁺_мочи и Na⁺_крови – соответственно, содержание Na⁺ в моче и крои, а Cr_мочи и Cr_крови – содержание креатинина в моче и крови

Для преренальной ОПН индекс экскретируемой фракции натрия меньше 1, при остром канальцевом некрозе индекс больше 1.

Индекс почечной недостаточности (ИПН):

Na⁺_мочи

ИПН = —————— .

Cr _мочи: Cr _крови

Недостатком этих показателей является то, что при остром гломерулонефрите они такие же, как при преренальной ОПН.

Патогенетические пути коррекции при ОПН:

• восполнение ОЦК – плазма, белковый раствор, полигликаны, реополиглюкин (под контролем ЦВД);

• мочегонные препараты – маннитол, фуросемид – вымывают канальцевый детрит;

• предупреждение гиперкалиемии – 16 ЕД инсулина, 40 % в 50 мл раствора глюкозы;

• предупреждение гиперкальциемии – 10 % в 20,0-30,0 мл раствора глюконата кальция (повышение уровня ионизированного Са²⁺ уменьшает возбудимость клеток);

• устранение ацидоза – введение бикарбоната натрия.

Таким образом, лечение направлено на устранение шока, восполнение объема циркулирующей крови, лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, предупреждение гипергидратации, коррекцию кислотно-основного и водно-электролитного баланса, устранение уремии.

91. Хроническая почечная недостаточность: причины возникновения, основные показатели почечной недостаточность, принципы терапии.

ХПН развивается в результате значительного уменьшения числа активно функционирующих нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почки. При ХПН нарушается поддержание гомеостаза внутренней среды, что проявляется изменением всех обменных процессов: водно-электролитного, белкового, углеводного и липидного. Вследствие этого развиваются патологические процессы в сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, кроветворной и других системах.

ХПН может быть исходом острой патологии и/или развиться при любых прогрессирующих заболеваниях почек, сопровождающихся гибелью нефронов.

Причины ХПН – заболеваниия, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронические и подострые гломерулонефриты), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит):

• болезни соединительной ткани (коллагенозы – системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);

• болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра, амилоидоз, цистиноз, гипероксалурия);

• гиперпаратиреоз, гиперкальциемия;

• врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия, синдром Фанкони);

• первичные поражения сосудов почек, стеноз почечных артерий, злокачественная гипертония, эссенциальная гипертония;

• обструктивная нефропатия (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы);

• хронические интоксикации (соли тяжелых металлов – свинец, кадмий; лекарственные препараты – фенацетин, препараты золота).

Несмотря на многообразие причин ХПН, морфологические проявления во многом однотипны: преобладание фибропластических процессов с последующим разрастанием соединительной ткани и замещением части нефронов, гипертрофией резидуальных нефронов. Повышение нагрузки на эти нефроны приводит к выраженным структурным изменениям, что является основным неиммунологическим механизмом в прогрессировании ХПН.

Таким образом, единым морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз (разрастание соединительной ткани интерстиция, сдавленные, деформированные с явлениями дистрофии и атрофии клубочки и канальцы). Наличие стойкой креатининемии 0,2 ммоль/л свидетельствует о нефросклерозе.

Основные механизмы прогрессирования ХПН:

• уменьшение количества функционирующих нефронов;

• значительное снижение скорости клубочковой фильтрации в каждом нефроне с сохранением их общего количества;

• сочетание уменьшения количества функционирующих нефронов со снижением скорости клубочковой фильтрации.

Прогрессирующая ХПН завершается уремическим синдромом, для которого характерны:

• нарастающая азотемия в результате задержки в крови конечных продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, гуанидин, метилгуанидин, диметилгуанидин, креатин и др.);

• увеличение содержания молекул средней массы (МСМ) и пептидных гормонов в крови;

• нарушение синтеза эритропоэтина, 1,25-диоксихолекальциферола.

Предложено много классификаций ХПН, которые основаны на скорости клубочковой фильтрации и выраженности азотемии.

Согласно классификации С.И. Рябова, в зависимости от уровня креатинина крови и клубочковой фильтрации выделяют три стадии. Каждая стадия подразделяется на фазы А и Б.

1-я стадия – латентная (креатининемия ниже 0,18 ммоль/л; клубочковая фильтрация выше 50 % от должной);

2-я стадия – азотемическая

фаза А – креатининемия 0,19-0,44 ммоль/л;

СКФ – 20-50 %:

стабильное клиническое течение;

фаза Б – креатининемия 0,45-0,71 ммоль/л;

СКФ-10-20 %;

прогрессирующее клиническое течение;

3-я стадия – уремическая

фаза А – креатининемия 0,72-1,24 ммоль/л;

СКФ – 5-10 %;

фаза Б – креатининемия более 1,25 ммоль/л;

СКФ менее 5 %.

В клинике принято выделять латентную и явную формы ХПН.

Латентная форма ХПН выявляется только при проведении определенных функциональных проб.

Явную форму ХПН подразделяют на период компенсации и декомпенсации (терминальный период).

Период компенсации ХПН проявляется преходящим повышением концентрации остаточного азота крови. Степень компенсации ХПН зависит от соотношения между потребностью в элиминации и функциональной возможностью почек.

Почечная компенсация при ХПН определяется функциональными изменениям неповрежденных нефронов, способных поддерживать нормальный организменный гомеостаз, благодаря следующим процессам:

1. усиление экскреции субстратов при данной клубочковой фильтрации;

2. снижение канальцевой реабсорбции;

3. повышение канальцевой секреции.

Структурные изменения почечной паренхимы (гипертрофия и гиперплазия нефронов) при ХПН называют почечной адаптацией. Известно, что нефроциты обладают способностью постоянно устранять нежелательные для них изменения. В нефроцитах канальцев в физиологических условиях преобладает регенерация с заменой отдельных десквамированных клеток за счет гиперплазии соседних. От токсических субстанций нефроциты освобождаются путем парциального некроза. Некротизированные фрагменты клеток секвестрируются, и утраченные внутриклеточные структуры восполняются за счет активации регенераторных возможностей клетки. В условиях патологии соотношение двух типов регенерации может меняться.

У больных с хроническими диффузными заболеваниями почек и значительным снижением фильтрации сохраняется способность экскретировать воду, азотистые шлаки и электролиты без необходимости существенных ограничений в диете. При снижении скорости клубочковой фильтрации до 25 % от должной у пациентов определяется стойкая артериальная гипертензия.

При прогрессирующей почечной недостаточности вместо нормальных нефронов формируется гетерогенная популяция нефронов, отличающихся друг от друга функционально и морфологически. Перфузия и фильтрация в них существенно увеличены, и это сопровождается нарастанием фракционной экскреции воды и осмотически активных веществ из-за снижения реабсорбции воды и электролитов в канальцах. В терминальной стадии ХПН суммарно почечная экскреция воды, электролитов и других осмотически активных веществ снижена.

В механизмах компенсации существенную роль играют натрийуретические пептиды, образующиеся в предсердии, печени, гипоталамусе. Они ингибируют Na⁺/K⁺-АТФ-азу в клетках почечных канальцев, тем самым препятствуя задержке [Na⁺] и обеспечивая натриевый и водный гомеостаз. Соблюдение диеты с ограничением натрия также способствует сохранению натриевого баланса. Однако острые состояния (рвота, понос, инфузионная терапия) вызывают существенные нарушения натриевого гомеостаза и развитие натриевого истощения. Благодаря адаптационным механизмам и устранению погрешностей в питании у пациентов длительное время сохраняются нормальными водный баланс и такие показатели, как уровни натрия, калия, магния, мочевины, креатинина в крови. Внешние воздействия, в том числе и погрешности в диете, приводят к срыву механизмов компенсации вследствие чрезмерной нагрузки на оставшуюся неповрежденной часть почечной паренхимы.

В период компенсации скорость клубочковой фильтрации постепенно снижается от 30 до 10 мл/мин, имеет место относительно высокая азотемия. Это сопровождается гипостенурией, полиурией, компенсированным выделительным ацидозом, анемией почечного генеза, снижением реабсорбции кальция в кишечнике (нарушение метаболизма витамина D почечного генеза). Однако выраженные клинические симптомы ХПН отсутствуют. Больные длительное время чувствуют себя удовлетворительно, работоспособность их сохранена.

Период декомпенсации ХПН развивается в условиях прогрессирующей ретенции продуктов азотистого обмена и снижения функциональных возможностей почек в связи с уменьшением количества функционирующих нефронов и клубочковой фильтрацией. Истощаются механизмы компенсации ацидоза, он становится декомпенсированным. Накопление в крови продуктов азотистого обмена увеличивает осмотическую нагрузку на почки. Экскреция воды, мочевины, креатинина повышается, что проявляется полиурией.

На этом этапе уремический процесс еще носит обратимый характер и может быть устранен при проведении соответствующей корригирующей терапии. Коррекция нарушений при нарастающей уремии возможна при проведении гемодиализа или перитонеального диализа. У больных с ХПН после гемодиализа одновременно со снижением уровня азотемии уменьшается диурез.

Накапливающиеся продукты азотистого обмена проявляют свои токсические свойства. Мочевина и продукты распада креатинина в определенной степени способствуют развитию энцефалопатии, полинейропатии, диспептических проявлений (тошнота, рвота). Метилгуанидин, образующийся из креатинина под влиянием ферментов микрофлоры кишечника, обладает нейротоксическим эффектом, вызывает нарушение всасывания в кишечнике кальция и гипертриглицеридемию. Кристаллы мочевой кислоты накапливаются в мягких тканях и в полости суставов (уремические артриты). Компенсация азотистых нарушений в определенной степени обеспечивается секрецией в просвет желудка и кишок большого количества мочевины. Под действием уреазы она превращается в углекислый аммоний, который оказывает раздражающее и повреждающее действие. Развивающийся уремический гастрит и энтероколит сопровождается потерей белков и электролитов, что создает опасность желудочно-кишечных кровотечений.

В механизме развития эндотоксикоза при ХПН значительную роль играют молекулы средней массы (МСМ). Это вещества с ММ от 300 до 5000 D. Их накопление в крови происходит при многих заболеваниях и состояниях (уремия, острый панкреатит, перитонит, менингит, печеночная кома, отравления и т.п.). Их концентрация отражает тяжесть процесса, то есть МСМ можно рассматривать маркерами эндотоксикоза, в том числе и при уремии. Пул МСМ представлен олигопептидами, содержащими дикарбоновые аминокислоты (цистеин, лизин, глицин), олигосахарами, соединениями глюкуроновой кислоты, спермидином и спермином, (продукты жизнедеятельности кишечных бактерий) и др. Биологический эффект спермина проявляется в угнетении эритропоэза путем блокады эритроидного ростка костного мозга, инкорпорации железа в гемоглобин, синтеза глобина, активности δ-аминолевулиновой кислоты. Проявления уремической полинейропатии четко коррелируют с содержанием олигопептида с ММ 500 D, который замедляет скорость проведения по нерву.

Изменения водно-электролитного баланса при ХПН проявляются нарушением экскреции воды, так как уже на ранних стадиях процесса почки теряют способность к концентрации мочи. Это связано с повреждением мозгового слоя, снижением чувствительности собирательных трубок к вазопрессину, развитием в оставшихся нефронах осмотического диуреза, так как они должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Развивается полиурия, нормальный ритм мочевыделения проявляется никтурией. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия (относительная плотность мочи становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы 1,010-1,012), затем – гипостенурия (относительная плотность не выше 1,008). Нарушение концентрационной функции наиболее рано выявляют при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, поликистозе почек. В последующем теряется также способность почек к разведению мочи. В терминальной стадии ХПН резко уменьшается количество мочи, развиваются олигурия и анурия, нарастает отечный синдром. В компенсации водно-электролитного баланса, сдвигов кислотно-основного состояния существенная роль принадлежит желудочно-кишечному тракту, который обеспечивает выведение электролитов и воды.

Все выше сказанное позволило в свое время Пьорри предложить термин уремия, что и в переводе с греческого означает мочекровие (урон – моча, хайма – кровь). Уремия является одним из синдромов симптоматической фазы почечной недостаточности. До недавнего времени считали, что уремия возникает в результате самоотравления организма продуктами азотистого обмена, которые в норме экскретируются почками. Однако исследования последних лет показали, что уремия является следствием не столько накопления продуктов азотистого обмена, сколько более глобальных изменений в организме, связанных, прежде всего, с нарушениями гомеостатической функции почек - осмотического давления, водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия.