72. Гемолитическая желтуха: причины возникновения, механизмы развития, основные признаки, последствия для организма. Надпеченочная, или гемолитическая, желтуха

Этиология: причины следует связать с усиленным гемолизом эритроцитов и разрушением гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов в результате неэффективного эритропоэза (острый гемолиз, вызванный разными факторами, врожденные и приобретенные гемолитические анемии, дизэритропоэтические анемии и т.п.).

Патогенез. Усиленный против нормы распад эритроцитов ведет к увеличенному образованию свободного, непрямого, неконъюгированного билирубина, который является токсичным для ЦНС и других тканей, в т.ч. для гемопоэтических клеток костного мозга (развитие лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Хотя печень обладает значительными возможностями для связывания и образования неконъюгированного билирубина, при гемолитических состояниях возможна функциональная ее недостаточность или даже повреждение. Это ведет к понижению способности гепатоцитов связывать неконъюгированный билирубин и далее превращать его в конъюгированный. Содержание билирубина в желчи увеличивается, что является фактором риска для образования пигментных камней.

Таким образом, не весь свободный билирубин подвергается переработке в конъюгированный, поэтому определенная его часть в избыточном количестве циркулирует в крови.

• Это получило наименование (1) гипербилирубинемия (более 2 мг%) за счет неконъюгированного билирубина.

• (2) ряд тканей организма испытывает токсическое действие прямого билирубина (сама печень, центральная нервная система).

• (3) вследствие гипербилирубинемии в печени и других экскреторных органах образуется избыточное количество желчных пигментов:

• (а) глюкурониды билирубина,

• (б) уробилиноген,

• (в) стеркобилиноген, (что ведет к усиленному их выведению),

• (4) выведение избыточного количества уробилиновых и стеркобилиновых тел с калом и мочой.

• (5) вместе с тем, имеет место гиперхолия – темная окраска кала.

Итак, при гемолитической желтухе наблюдаются:

• Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина;

• повышенное образование уробилина;

• повышенное образование стеркобилина;

• гиперхолический кал;

• отсутствие холемии, т.е. в крови не обнаруживается повышенного содержания желчных кислот.

73. Паренхиматозная желтуха: виды, причины возникновения, механизмы развития, основные признаки и последствия.

Печеночная, или паренхиматозная, желтуха

Печёночная желтуха возникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процессов захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выделения с жёлчью прямого или непрямого билирубина. Печеночная желтуха бывает трех типов:

1. Паренхиматозная (печёночно-клеточная),

2. Энзимопатическая,

3. Холестатическая.

Этиология. Причины печеночной желтухи разнообразны

• Инфекции (вирусы гепатита A, B, C, сепсис и т.п.);

• Интоксикации (отравление грибным ядом, алкоголем, мышьяком, лекарственными препаратами и т.п.). Считается, например, что около 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных имеют лекарственное происхождение;

• Холестаз (холестатический гепатит);

• Генетический дефект ферментов, обеспечивающих транспорт неконъюгированного билирубина, ферментов, обеспечивающих конъюгирование билирубина – глюкуронилтрансферазы.

• При генетически обусловленных заболеваниях (например, синдром Криглера-Найяра, синдром Дабина-Джонсона и др.) Имеется ферментативный дефект в реакции конъюгации и при секреции. У новорожденных может быть транзиторная ферментативная недостаточность, проявляющаяся в гипербилирубинемии.

Патогенез. Повреждение гепатоцитов, как это бывает при гепатитах или приеме гепатотропных веществ, в разной степени нарушаются процессы биотрансформации и секреции, пигментов, что отражается в соотношении прямого и непрямого билирубина. Однако обычно преобладает прямой билирубин. Первоначально повреждаются клеточные и внутриклеточные мембраны, затем – органеллы и различные ферментные системы, вследствие чего формируются разнообразные метаболические расстройства, завершающиеся развитием дистрофических нарушений. На их фоне в паренхиматозных структурах печени формируются деструктивные и некротические процессы, замещаемые соединительной тканью. Как правило, в развитии паренхиматозной желтухи выделяют следующие её стадии: преджелтушная, желтушная, нарастающая желтушная.

Для преджелтушной стадии характерны:

• Снижение активности ферментов, метаболизирующих уробилиноген (проявляется уробилиногенемией и уробилиногенурией).

• Повышением проницаемости и последующим повреждением мембран гепатоцитов (сопровождается гиперферментемией АСаТ, АЛаТ).

• Снижением активности глюкуронилтрансферазы (характеризуется уменьшением содержания уробилиновых и стеркобилиновых тел в моче и кале).

Для желтушной стадии характерны:

• Прогрессирующее повреждение гепатоцитов (сопровождается дальнейшей гиперферментемией и угнетением однонаправленного транспорта билирубина вследствие угнетения активности глюкуронилтрансферазы).

• Сдавление жёлчных капилляров и внутрипечёночных жёлчных ходов возникают сообщения между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь (и лимфу) и частично в желчевыводящие пути. Этому же может способствовать отек перипортальных пространств. Набухшие гепатоциты сдавливают желчные протоки, чем создаются механические затруднения оттоку желчи.

Во вторую стадию находят холемию, появление и последующее нарастание в моче конъюгированного билирубина, снижение степени уробилиногенемии и уробилиногенуриии, а также уменьшение содержания уробилиновых и стеркобилиновых тел в моче и кале..

Для нарастающей желтушной стадии характерны:

• Угнетение активности глюкуронилтрансферазы с нарушением глюкуронизации непрямого билирубина в связанный и торможением трансмембранного переноса конъюгированной его формы, что ведет к нарастанию непрямого и снижению прямого билирубины в крови.

• Падение содержания уробилиногена в крови и моче и стеркобилиновых тел в кале. Темный цвет мочи обусловлен билирубинурией, а просветленный кал – ограничением поступления жёлчи в кишечник.

• Усугубление повреждения структур гепатоцитов и их ферментов с нарастанием холемии, сохранением гиперфементемии, гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато развитием комы.

Таким образом, основными проявлениями паренхиматозной желтухи являются:

• Гипербилирубинемия за счет конъюгированного и, в меньшей степени, непрямого билирубина. Повышение содержания неконъюгированного билирубина обусловлено снижением активности глюкуронилтрасферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов.

• Холалемия – наличие в крови желчных кислот.

• Увеличение в крови конъюгированного растворимого в воде билирубина ведет к появлению в моче билирубина – билирубинурия, а дефицит желчи в просвете кишечника – постепенному снижению содержания уробилина в моче вплоть до полного его отсутствия. Прямой билирубин является водорастворимым соединением. Поэтому он фильтруется через почечный фильтр и выводится с мочой

• Снижение количества стеркобилина вследствие ограниченного его образования в кишках, куда поступает уменьшенное количество глюкуронидов билирубина в составе желчи.

• Снижение количества желчных кислот в кишечном химусе и кале вследствие гипохолии. Уменьшенное поступление желчи в кишечник (гипохолия) вызывает расстройства пищеварения.

• Более весомое значение имеют нарушения межуточного обмена белков, жиров и углеводов, а также дефицит витаминов. Снижается защитная функция печени, страдает свертывающая функция крови.