Цирроз печени

Цирроз печени лечение

Для определения тактики и объема лечебных мероприятий необходимо учитывать этиологию цирроза печени, степень его прогрессирования, воспалительно-некротическую активность и наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Больным с циррозом печени следует ограничить физическую активность и соблюдать диетический рацион питания, а в стадии декомпенсации показан строгий постельный режим для улучшения печеночного кровообращения и активации регенерации печеночной ткани. Всем больным с циррозом печени следует полностью отказаться от употребления гепатотоксических препаратов и спиртных напитков. Не следует применять физиопроцедуры и вакцинотерапию больным в активном периоде заболевания. Этиотропная терапия уместна только при достоверном установлении причины заболевания (медикаментозный, вирусный, алкогольный цирроз печени) и имеет положительный эффект только в начальной стадии цирроза. В качестве этиотропного лечения цирроза печени, возникшего на фоне вирусного поражения печени, используется противовирусная терапия с применением интерферона (Лаферон 5000000 МЕ в/м 1 р. в сутки или 10000000 МЕ подкожно 3 р. в неделю в течение 12 месяцев). При циррозе печени в стадии декомпенсации противовирусная терапия применяется с осторожностью, учитывая побочные реакции препаратов (цитопения, печеночно-клеточная недостаточность, цитолитический криз). В данной ситуации уместным будет назначение Ламивудина 100-150 мг в сутки перорально или Фамцикловир 500 мг 3 р. в сутки перорально курсом не менее 6 месяцев. В качестве гепатопротекторной терапии при субкомпенсированном циррозе печени назначается Эссенциале 2 капсулы 3 р. в сутки в течение 3-6 месяцев, Гепабене по 2 капсулы 3 р. в сутки в течение 3 месяцев, Липамид 1 таблетка 3 р. в сутки в течение 1 месяца. Для в/в инфузий используются р-ры 5% глюкозы 200 мл внутривенно капельно курсом 5 инфузий и Нео-гемодез в/в капельно 200 мл. При выраженном снижении уровня белка в крови за счет альбуминовой фракции целесообразно применение белковых растворов – 10% р-р Альбумина в дозе 100 мл в/в капельно курсом 5 инфузий и Ретаболил в/м в дозе по 50 мг 2 р. в месяц внутримышечно курсом не менее 5 инъекций. Для устранения железодефицитной анемии используются железосодержащие препараты – Тардиферрон 1 таблетка 2 р. в сутки, внутримышечные инъекции Феррум-лека по 10 мл курсом 10 инъекций. Для купирования признаков портальной гипертензии используются препараты группы В-блокаторов (Анаприлин 40-100 мг в сутки в течение 3 месяцев), пролонгированный нитроглицерин (Нитросорбит в дозе 20 мг 4 раза в сутки курсом не менее 3 месяцев). Обязательным является назначение комбинированным витаминных комплексов длительными курсами (Ундевит, Супрадит, Витакап по 1 таблетке в сутки). Для улучшения синтетической функции печени применяется Рибоксин, улучшающий процесс синтеза белка в гепатоцитах, в дозе 200 мг 3 р. в сутки в течение 1 месяца. С целью нормализации углеводного обмена назначают Кокарбоксилазу в дозе 100 мг в сутки в/м курсом 2 недели. Патогенетическое лечение заключается в применении гормональных препаратов и иммунодепрессантов, оказывающих противовоспалительное и антитоксическое действие. Препаратом выбора для проведения адекватной гормональной терапии является Преднизолон. Максимальная доза Преднизолона составляет 30 мг и такой объем гормона больной должен принимать до нормализации биохимических показателей крови (снижение уровня аминотрансфераз и билирубина). Следует учитывать, что при резком прекращении приема Преднизолона возникает «синдром отмены», поэтому дозу препарата следует снижать постепенно (по 2,5 мг 1 р. в 2 недели). Некоторые больные нуждаются в длительном гормональном лечении, поэтому в данной ситуации следует использовать Преднизолон в поддерживающей дозе 10 мг. Больным, у которых есть проявления гиперспленизма, показан короткий курс гормонотерапии в течение 1 месяца. Абсолютным противопоказанием к применению глюкокортикоидов является цирроз печени в стадии декомпенсации, так как возрастает риск возникновения осложнений инфекционного характера, септического состояния и остеопороза. Отдельного внимания заслуживают больные циррозом печени с асцитом. Таким пациентам следует придерживаться специальной бессолевой диеты и строгого постельного режима. Начальными лечебными мероприятиями, направленными на устранение асцита, является ограничение употребляемой больным жидкости и назначение индивидуальной схемы применения диуретических средств – Верошпирона в суточной дозе 300 мг, Фуросемида до 80 мг в сутки, Гипотиазида в дозе 25 мг в сутки. При развитии резистентности к диуретикам, прибегают к назначению ингибиторов АПФ (Каптоприл перорально 25 мг в сутки утром). Если у больного обнаруживается большой объем асцитической жидкости по данным УЗИ, а также при отсутствии положительного результата от применения диуретических средств в максимальной дозе, следует применить диагностический парацентез с асцитосорбцией. Данный метод подразумевает извлечение асцитической жидкости, очищение ее с помощью углеродного сорбента от токсических метаболитов и обратное введение пациенту внутривенно с целью предотвращения резкой потери электролитов и белка. Купирование желудочного и пищеводного кровотечения у больного циррозом печени представляет собой комбинированное применение консервативных и хирургических методов лечения. Медикаментозная терапия кровотечения подразумевает применение Вазопрессина 0,1-0,6 единиц в минуту в сочетании с Нитроглицерином в дозе 40-400 мкг в минуту, в/в инфузии 200 мл 5% Глюкозы с 20 ЕД Питуитрина, Соматостатина в дозе 500 мкг методом в/в капельной инфузии. Для осуществления гемостаза целесообразно проведение в/в капельного введения 5% р-ра Аминокапроновой кислоты в дозе 100 мл через каждые 6 часов, в/м введение 12,5% р-ра Этамзилата в дозе 4 мл, в/м введение 1% р-ра Викасола в дозе 1 мл, а при отсутствии эффекта – свежезамороженную плазму 500 мл, антигемофильную плазму в объеме 100 мл. К малоинвазивным методам хирургического лечения относятся – эндоскопическая склеротерапия и лазеротерапия. Под эндоскопической склеротерапией подразумевается введение в кровоточащие варикозно-расширенные вены пищевода Склерозента в разовой дозе 2 мл. Курс склеротерапии составляет 8 инъекций. В последнее время широко применяется метод введения гемостатических препаратов непосредственно в варикозно-расширенный узел с помощью эндоскопа. Показанием для применения оперативного вмешательства считается отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии у больного, молодой возраст пациента и выраженный холестатический и цитолитический синдромы. Самыми распространенными и эффективными хирургическими операциями в данной ситуации являются: гастрэктомия с прошиванием вен пищевода, чрескожная эндоваскулярная эмболизация желудочных вен, электрокоагуляция пищеводных вен. Для лечения больных с печеночной энцефалопатией используется Глутаминовая кислота в суточной дозе 2 мг, Орницетил в/м в дозе 4 мг в сутки, длительное применение Глутаргина перорально в дозе 750 мг 3 р. в сутки, пероральный прием Цитраргинина из расчета 1 ампула на 100 мл воды 2 р. в сутки. В качестве средств дезинтоксикационной терапии рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия. В терминальной стадии при развитии печеночной комы больному назначается массивная инфузионная терапия – 5% р-р Глюкозы до 2 литров в сутки со скоростью 20 капель в 1 минуту, Кокарбоксилаза в суточной дозе 300 мг, Преднизолон в/в 90 мг через каждые 4 часа, 10% р-р Глутаминовой кислоты по 150 мл каждые 8 часов. В ситуации, когда имеет место метаболический ацидоз, целесообразно применение в/в капельного введения 4% р-ра гидрокарбоната натрия в дозе 200-600 мл. Для больных билиарным циррозом печени применяются препараты, влияющие на патогенетические механизмы холестаза, среди которых наиболее эффективными являются – Гептрал, Антраль и Урсодеоксихолевая кислота. Схема применения Гептрала: в течение двух недель внутривенно по 5-10 мл, после чего переходят на пероральный прием по 400 мг 2 р. в сутки в течение 1 месяца. Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) назначается длительным курсом в дозе по 1 капсуле 3 р. в сутки. Антраль применяется в течение 6 недель в суточной дозе 0,75 г. Для устранения выраженного кожного зуда больному назначается Рифампицин в суточной дозе 300 мг или Фенобарбитал в дозе 150 мг в сутки. С целью улучшения нормализации функциональной способности печени при билиарном циррозе применяется Метотрексат по 15 мг в неделю, а при отсутствии положительных результатов ингибитор клеточного иммунитета Циклоспорин-А по 3 мг на кг массы тела в течение 4-6 месяцев. Показаний для применения глюкокортикоидов при билиарном циррозе печени нет, поэтому Преднизолон используется только кратким курсом в качестве средства для устранения кожного зуда в дозировке 10 мг в сутки. При установленном синдроме гиперспленизма, есть основания для применения стимуляторов лейкопоэза (Пентоксил в дозе 200 мг 4 р. в сутки, Лейкоген в суточной дозе 0,06 г, Натрия нуклеинат в дозе 0,2 г 4 р. в сутки) курсом 1-3 месяца. Показанием для гемотрансфузии эритроцитарной или тромбоцитарной массы является показатель уровня гемоглобина менее 50 г/л и выраженная тромбоцитопения. При циррозе печени, осложненном гепаторенальным синдромом необходимо увеличить объем плазмы крови, для чего больному в/в капельно вводятся декстраны (Реополиглюкин или Полиглюкин 400 мл). При выраженном сниженном суточном диурезе применяется в/в введение 20% р-ра Маннитола в дозе 150 мл каждые 2 часа. Для улучшения кровообращения в системе почечных артерий и устранения ишемии коры почек рекомендовано в/в введение 2,4% р-ра Эуфиллина в дозе 10 мл и назначение Допегита в дозировке 0,25 г 3 р. в сутки. В целях предотвращения катаболизма белка целесообразно применение Ретаболила в дозе 50 мг внутримышечно 1 р. в 2 недели. Самым радикальным методом лечения цирроза печени является трансплантация органа. Данное хирургическое вмешательство имеет узкий спектр применения и выполняется по строгим показаниям: терминальная стадия печеночно-клеточной недостаточности, критическая панцитопения, сочетание синдрома гиперспленизма с пищеводным кровотечением, первичный аутоиммунный билиарный цирроз и конечная стадия заболевания.

Диета при циррозе печени

Лечебное диетическое питание играет колоссальную роль для улучшения самочувствия пациентов с циррозом печени, наравне с приемом лекарственных средств. При составлении меню для больного циррозом печени необходимо учитывать стадию заболевания и степень нарушения синтетической функции печени. При компенсированном циррозе, при котором сохранена способность нейтрализации аммиака, нецелесообразно ограничение продуктов, содержащих белок. Портальный цирроз печени не сопровождается значительным нарушением способности нейтрализации аммиака, поэтому данная разновидность цирроза нуждается в увеличении поступления белка с пищей. Единственным показанием к ограничению продуктов питания, содержащих белок, считается терминальная стадия цирроза. Кроме белковых продуктов следует ограничить употребление жиров животного происхождения, а при наличии рвоты и тошноты следует полностью исключить поступление жиров в организм. Углеводы можно употреблять в любом количестве, но при сопутствующем ожирении следует исключить сладости и сахар. Больные циррозом печени с сопутствующим асцитом должны следить за питьевым режимом и учитывать суточный диурез. Количество употребляемой жидкости следует ограничить до 1-1,5 литра. В связи с тем, что при асците назначается массивная диуретическая терапия, возникает риск резкого снижения уровня калия в организме, поэтому больные должны в достаточном количестве употреблять сухофрукты и овощи. Отдельное внимание следует уделить способу приготовления блюд: все продукты следует готовить в виде пюре, так как густая и твердая пища трудно переваривается. Продукты должны подвергаться термической обработке методом отваривания и запекания. Органы пищеварительного тракта при циррозе печени не в состоянии справляться с большим объемом пищи, поэтому больному следует употреблять пищу дробно. Последний прием пищи должен быть не позже 19.00. Из мясных продуктов следует отдавать предпочтение изделиям из фарша, приготовленным на пару, из нежирных сортов мяса. Первые блюда готовятся на овощном отваре в виде супов-пюре. Каши должны иметь жидкую консистенцию. Нежелательно употребление сырых овощей и фруктов. Абсолютно запрещенными продуктами при циррозе печени являются кофе и алкоголь. В народной медицине существует множество рецептов отваров, которые положительно влияют на регенеративные свойства печени и обладают дезинтоксикационными свойствами. Самым эффективным средством считается овсяный отвар, который употребляется вместо чая. Для приготовления необходимо перемешать 3 ст.л. промытого овса, 3 ст.л. березовых почек, 2 ст.л. измельченных брусничных листьев и залить эту сухую смесь 4 литрами очищенной воды. Отдельно приготовить отвар шиповника. Оба отвара необходимо настоять 1 сутки в сухом прохладном месте. Затем необходимо соединить оба настоя, добавить к ним 2 ст.л. кукурузных рылец и 3 ст.л. спорыша. Проварить настой в течение 15 минут, процедить через марлю и хранить в холодильнике. Употреблять настой необходимо предварительно разогрев 4 раза в сутки вместо чая. Примерный дневной рацион питания: На завтрак: 1 отварное яйцо, 200 г гречневой каши с запеченным яблоком, 100 г бессолевых хлебцев, 100 мл овсяного отвара с 1 ч.л. сахара. На обед: 250 г запеченного картофеля с зеленью и помидорами, 100 г отварной рыбы нежирных сортов, фруктовый кисель 100 мл. На полдник: зеленый чай с молоком, бессолевые хлебцы с джемом. На ужин: 200 г овощного супа-пюре с 1 ст.л. нежирной сметаны, 90 г куриного филе, приготовленного на пару, 100 г фруктового желе.

Список использованной литературы:

Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.

Диагностический справочник терапевта, А. А. Чиркин, изд. "Беларусь", Минск, 1993

Внутренние болезни, Ф. И. Комаров, изд. "Медицина", М. 1990