Суточная потребность в жидкости у детей различного возраста

Возраст	Потребность в мл/кг в сутки
3 мес.	140
6 мес.	130
9 мес.	125
1-2 года	120
4-6 лет	100
10 лет	70
14 лет	40

II степень тяжести требует обязательного внутривенного введения жидкости, к которому прибегают и при более легких степенях отравления, когда ребенок отказывается пить. В этих случаях терапию начинают с переливания низкомолекулярных плазмазаменителей (гемодез, неокомпенсант - 10 мл/кг), затем по показаниям (отравление барбитуратами, салицилатами, нитритами, уксусной эссенцией) вводят 2-4% раствор бикарбоната натрия (200-250 мг/кг). Продолжают инфузию назначением 10% раствора глюкозы с инсулином ( 1Ед на 4-5 г глюкозы) и препаратами калия (7,5% раствор хлористого калия; 1,5 мл на 100 мл раствора глюкозы - растворить равномерно). От инсулина следует воздержаться при отравлении ядами, воздействующими на ЦНС, т.к. он значительно облегчает их поступление в мозг (особенно барбитуратов). Общий объем жидкости за 8-12 часов должен соответствовать возрастным суточным потребностям в воде.

При III степени тяжести при всех осложненных острых отравлениях для усиления диуреза дополнительно к водной нагрузке назначают мочегонные средства (преимущественно фуросемид, лазикс). При этом период форсированного диуреза должен быть разделе на 2 этапа.

Первый этап - проверка реакции больного на водную нагрузку для исключения скрытой почечной недостаточности. Производят веносекцию или через кожное зондирование центральной вены (подключичной или яремной); в мочевой пузырь катетер; затем в течение часа с момента начала лечения внутривенно вливают низкомолекулярные кровезаменители (20 мл/кг) и 4% р-р бикарбоната натрия.

Функцию почек оценивают по:

• величине почасового дуреза,

• удельному весу мочи,

• концентрации натрия в моче (таб.№7)

Таблица №7

Часовой диурез и удельный вес мочи при некоторых патологических состояниях у детей

Состояние	Диурез, мл/ч	Удельный вес мочи	Концентрация натрия мочи, мэкв/л
Здоровые дети: 1 год 3-5 лет 6-14 лет	20-25 30-40 50-60	1,005-1,025 1,005-1,025	30-70
Гиповолемия, дегидратация, нарушение периферического кровотока	Снижен на 1/3-1/2	Выше 1,025	10-30
Почечная недостаточность (преданурическая фаза)	Снижен на 1/2 и более	1,010-1,012	Около 50
Гиперволемия, передозировка жидкости, почечная недостаточность (полиурическая фаза)	Увеличен	1,001-1,005	70-100

Если у больного имеет место почечная недостаточность, то проводить дальше форсированный диурез нельзя. Если признаков преданурической фазы почечной недостаточности нет, то со второго часа переходят ко второму этапу форсированного диуреза.

Второй этап начинается с мочегонных. Препаратами выбора являются осмотические диуретики (маннитол, сорбитол) или лазикс.

Осмотические диуретики эффективны, если их вводят в виде концентрированных (не ниже 15% растворов: скорость внутривенного введения должна быть 2-3 мл/мин (40-60 капель), общая доза 0,5-1/кг массы тела ребенка; доза лазикса 1-2 мг/кг внутривенно).

Вслед за мочегонными осуществляют внутривенное введение жидкости, объем которой определяется характером диуретической реакции больного.

Каждый последующий час ребенку переливают объем жидкости, равный сумме объемов выделенной за предыдущий час мочи и водных потерь с перспирацией (1-1,5 мл/час).

Водная нагрузка проводится 10% раствором глюкозы с добавлением 7,5% раствора калия хлорида (1-1,5 мл/100 мл раствора глюкозы). Потребность в ионах натрия покрывается за счет растворов плазмазаменителей и гидрокарбоната натрия. Поэтому дополнительно вводить натрий не нужно.

Контролируют данную методику форсированного диуреза по:

• динамике часового диуреза.

• удельному весу мочи и ее рН.

Часовой диурез до выхода ребенка из состояния интоксикации должен быть в 2-3 раза выше возрастной нормы, а рН мочи не ниже 8-8,5. Показанием к повторному введению диуретиков служат: снижение величины часового диуреза до нормы на фоне сохраняющейся симптоматики интоксикации или (при применении осмотически активных препаратов) снижения удельного веса мочи до 1020,0.

Повторное переливание растворов натрия бикарбоната показано при рН мочи до 8 и ниже.

У больных с IV терминальной степенью отравления первоначально проводят мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, и только после нормализации гемодинамики приступают к проведению форсированного диуреза.

Осложнения при лечении отравлений методом форсированного диуреза:

• перегрузка ребенка жидкостью при недооценке степени почечной недостаточности, приводящая к отеку легких,

• обезвоживание из-за несвоевременного возмещения воды и солей, теряющихся при усиленном диурезе.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, перед проведением форсированного диуреза необходимо:

• оценить функцию почек ребенка,

• при проведении водной нагрузки контролировать: диурез, динамику веса тела, гематокрит, концентрацию электролитов плазмы.

Необходимо учитывать, что избыточный диурез увеличивает выведение тиамина, что может приводить к нарушению сердечной деятельности. Эти потери необходимо своеврем6енно компенсировать.

Показания к форсированному диурезу и сроки его проведения зависят от характера принятого яда и могут быть разделены на 3 группы:

1. отравления, при которых форсированный диурез показан еще в скрытом периоде (препараты первой группы - табл. 3);

2. отравления, при которых форсированный диурез показан после проявления первых клинических симптомов (2-я группа препаратов по табл. 3);

3. отравления неизвестным ядом, когда вероятность пользы этого метода значительно превышает возможность отрицательного результата.

Форсированный диурез противопоказан при недостаточности кровообращения и функции почек у детей с острыми отравлениями.

Заменное переливание крови (ЗПК).

В связи с появлением доступных и относительно простых методов дезинтоксикационной терапии операцию ЗПК у детей применяют значительно реже. Абсолютных показаний к ее проведению не существует. Наиболее часто ЗПК используют при отравлении препаратами первой группы (табл.3), атропином и при метгемоглобинообразующих ядах, и фосфорорганическими соединениями.

Положительное действие ЗПК возможно только тогда, когда его объем в 1,5-2 раза превышает объем крови реципиента. В соответствии с этим количество крови, необходимое для ЗПК у детей различного возраста можно рассчитать из данных, приведенных в таблице №8.

Таблица №8