Б. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы.

Недостаточность кровообращения может проявляться в виде:

1. остановки сердца,

2. острой сердечной или сосудистой недостаточности.

Остановка сердца возникает вследствие гипоксии различного генеза или является результатом прямого токсического действия яда.

Различают три разновидности остановки сердца:

1. в систоле,

2. в диастоле (атония миокарда),

3. фибрилляция желудочков.

Клиническая картина во всех случаях является следствием прекращения кровообращения и проявляется:

• разлитым цианозом кожных покровов,

• исчезновением пульса на крупных сосудах (бедренная, сонная артерии) и тонов сердца при аускультации,

• расширением зрачков.

Дифференциальный диагноз фибрилляции желудочков может быть проведен толь по данным ЭКГ. Фибрилляция желудочков наблюдается при отравлении сердечными гликозидами и иногда при интоксикации хинидином и новокаинамидом.

Независимо от вида остановки сердца во всех случаях должна быть начата сердечно-легочная реанимация по восстановлению дыхания и кровообращения.

Восстановление циркуляции всегда начинается с закрытого массажа сердца. Частота массирующих движений должна соответствовать возрастной ЧСС ребенка, соотношение с частотою дыхания при ИВЛ должно быть 3:1, 4:1.

Эффективность закрытого массажа определяется по:

• исчезновению или уменьшению степени цианоза,

• сужению зрачков,

• передаче массирующих движений на периферические сосуды в виде пульса.

Если сердечная деятельность не восстанавливается, то в полость сердца (прокол в IV-V межреберье у грудины слева) необходимо ввести 0,1% р-р адреналина гидрохлорида и 0,1% р-р атропина сульфата (по 0,05 мл на год жизни) и вновь продолжить массаж сердца.

При подозрении на фибрилляцию желудочков или при ЭКГ-подтверждении диагноза проводят дефибрилляцию.

Одновременно с мероприятиями по восстановлению сердечной деятельности необходимо проводить коррекцию метаболического ацидоза (внутривенное введение 4% р-ра гидрокарбоната натрия 5 мл/кг) и снижать температуру тела (физическое охлаждение ребенка).

Сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность возникает либо в результате прямого токсического действия на миокард (хинина гидрохлорид, никотин, сердечные гликозиды, калий, спорынья, фенол), либо как следствие длительной гипоксии.

У детей чаще возникает тотальная сердечная недостаточность, иногда изолированная левожелудочковая, которая сопровождается гипосистолией, повышением давления в малом круге и отеком легкого.

В оценке сердечной недостаточности необходимо прежде всего учитывать степень ее тяжести.

Острая недостаточность кровообращения I степени (НК I) характеризуется:

• тахикардией,

• одышкой,

• цианозом,

• изменением соотношения между ЧСС и ЧД за счет относительно большого увеличения ЧСС (у детей до 1 года это соотношение будет больше 3,5; у детей старше 1 года - больше 4,5).

Признаки прямого поражения сердца (глухость сердечных тонов, расширение границ, изменение ЭКГ) у таких больных отмечаются не всегда.

Острая недостаточность кровообращения II степени (НК II) сопровождается: уменьшением сердечного оттока и признаками венозного застоя. Одна из главных особенностей этого состояния - компенсаторная гиперволемия. В зависимости от тяжести II степень подразделяют на 2 состояния: НК IIА и НК IIВ.

НК IIА проявляется признаками застоя в большом или малом круге кровообращения. При застое в большом круге характерны следующие симптомы: тахикардия, увеличение размеров печени, повышение центрального венозного давления, у детей раннего возраста появляются периорбитальные отеки. При застое, преимущественно в малом круге, у ребенка помимо относительной тахикардии прогрессирует цианоз, степень которого не уменьшается под влиянием оксигенотерапии; определяется акцент II тона над легочной артерией.

НК IIВ всегда носит тотальный характер и сопровождается олигурией, периферическими отеками, отеком легких.

Степень тяжести сердечной недостаточности определяет лечебную тактику. Если недостаточность не вызвана отравлением сердечными гликозидами или хинидина гидрохлоридом, терапия должна исходить из общих принципов реаниматологии.

При НК I степени больному назначают сердечные гликозиды (коргликон или строфантин) с препаратами калия (панангин) и кокарбоксилазой, повышенные дозы аскорбиновой кислоты и гидрохлорида пиридоксина.

При НК IIА отдают предпочтение препаратам наперстянки: дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг в течение суток. Половину этой дозы вводят ребенку сразу. Оставшуюся часть делят пополам (по 1/4 дозы насыщения) и назначают с интервалом 8-12 часов.

Клинические признаки дигитализации (восстановление соотношения пульс-дыхание - 4:1, 3:1) должны быть подтверждены электрокардиографически.

Кроме гликозидов для уменьшения степени гиперволемии показано применение мочегонных (лазикс - 1 мг/кг массы тела 1-2 раза в сутки), препаратов, уменьшающих гипертензию малого круга кровообращения (эуфиллин или ганглиолитики). Эффективно введение реполяризующей смеси: 10% р-р глюкозы (10 мл/кг) с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5% р-ра калия хлорида.

При НК IIВ принципы лечения те же, что при НК IIA, но дозу насыщения сердечными гликозидами увеличивают в 1,5 раза (дигоксин 0,075 мг/кг) и ограничивают количество жидкости, необходимой ребенку, до половины суточных потребностей в воде. При необходимости проводят интенсивную терапию отека легких.

НК III степени тяжести- требует экстренного насыщения дигоксином в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Половину этой дозы вводят одномоментно внутривенно, вторую половину сразу же внутримышечно. Увеличивают также дозу мочегонных до 2-4 мг/кг одномоментно. Обязательно применение преднизолона в дозе 4-5 мг/кг или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе. Абсолютно показан перевод больного на ИВЛ. В остальном принципы терапии остаются такими же, как при НК IIB.

При сердечной недостаточности, вызванной отравлением сердечными гликозидами, проводится специфическая терапия. При отравлении хинидином, подавляющим возбудимость и проводимость, необходимо назначение адреналина (изадрина), хлорида кальция или глюкагона.

Отек легкого.

Помимо левожелудочковой недостаточности, отек легких при острых отравлениях может быть результатом токсического действия яда на легочную ткань (бензин, керосин, скипидар, аммония хлорид, формалин, калия перманганат, иод) или центрального происхождения из-за нарушения мозгового кровообращения (угарный газ, ФОС).

Диагностика отека легкого у детей трудна. Его возникновение можно заподозрить, если на фоне остро развивающейся дыхательной недостаточности у ребенка в легких выслушивается большое количество сухих и разнокалиберных влажных хрипов, первоначально паравертебрально, а затем над всеми остальными отделами грудной клетки. Отделение розовой пенистой жидкости у детей нетипично и наблюдается в поздние сроки.

На рентгенограмме грудной клетки определяется «сетчатое» затемнение легочных полей.

Лечение состоит из комплекса мероприятий, направленных на решение двух основных задач: борьбы с гипоксией и ликвидации отека. Лечение гипоксии проводить на основе общих принципов дыхательной реанимации:

1. поддержание проходимости дыхательных путей - активное отсасывание отечной жидкости из бронхиального дерева;

2. применение противовспенивающих средств (ингаляции газовой смеси, содержащей пары 30-40% этилового спирта, налитого в количестве 10 мл в увлажнитель или банку Боброва), антифомсилана (аэрозоль или закапывают по 2-3 капли в дыхательные пути больного);

3. оксигенотерапия;

4. ИВЛ с положительным давлением на выдохе 5-8 см водного столба;

5. для лечения отека легких используют ганглиолитики (снижают венозный возврат крови к сердцу, ударный объем сердца и поступление крови в легочную артерию).

Важно подобрать правильные оптимальные дозы ганглиолитиков для детей:

• 1-3 лет: пентамин 1-3 мг/кг, бензогексоний 0,5-1,5 мг/кг;

• дети старше 3х лет - пентамин 0,5-1 мг/кг, бензогексоний 0,25-0,5 мг/кг.

Об эффективности ганглиолитиков свидетельствуют:

• расширение зрачков, если до введения зрачки были нормальными;

• кожные покровы становятся розовые, теплые, сухие;

• белый дермографизм, характерный для детей 2-3 лет, становится красным, широким и продолжительным.

АД у детей до трех лет обычно остается на исходном уровне, у более старших оно снижается на 10-15 мм рт.ст. При выраженном снижении АД к вливаемому раствору добавляют норадреналина гидротартрат или мезатон.

Эффективно при лечении отека легких одномоментное внутривенное введение лазикса (фуросемид) в дозе 2-4 мг/кг.

У больных с отеком легких, возникшем из-за сердечной слабости, использовать осмодиуретики и концентрированные р-ры белков плазмы следует осторожно.

Препараты альбумина не должны превышать 10% концентрацию, а доза не более 0,5 г/кг массы одномоментно.

Положительное действие оказывает повторное внутривенное введение гидрохлорида преднизолона, уменьшающего экссудацию жидкости.

Для снижения сосудистой проницаемости назначают: антигистаминные препараты, кальция глюконат, аскорбиновую кислоту, рутин.

Острая сосудистая недостаточность.

Сосудистая недостаточность при отравлении может быть результатом:

1. нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса (резерпин, аминазин, барбитураты, ганглиолитики);

2. токсического воздействия на сосудистую стенку (нитриты, нитраты, амидопирин, препараты железа, мышьяка);

3. снижения объема циркулирующей крови из-за потери жидкости, плазмы или крови (бледная поганка и некоторые другие грибы, препараты железа, мышьяка, меди);

4. гипоксия, ацидоз.

Снижение максимального АД на 15-20% ниже возрастной нормы рассматривается как гипотония I степени; снижение на 20-30% и на 30-50% от возрастной нормы - соответственно как II и III степень артериальной гипотонии.

При лечении острой сосудистой недостаточности необходимо прежде всего устранить причину гипотензии:

• при недостаточности коры надпочечников назначить ее гормоны;

• при гиповолемии, вызванной плазморрагией (отравление кислотами, щелочами и другими прижигающими веществами) вливать плазму или замещающие ее растворы;

• при обезвоживании, вызванном рвотой, поносом, вливать растворы глюкозы и изотонический р-р хлорида натрия;

• в случае выраженной брадикардии - назначить атропина сульфат.

У больных со сниженным тонусом сосудов вводить норадреналина гидротартрат или мезатон. При гипоксии проводить оксигенацию или ИВЛ.

Если невозможно установить причину сосудистого коллапса, лечение отравленного следует проводить так.

1. Ввести внутривенно преднизолона гидрохлорид или гидрокортизона ацетат в дозе 1-2 мг/кг массы тела.

2. Проводить внутривенное вливание плазмы, полиглюкина, гемовинила или других крупномолекулярных плазмазаменителей.

Эффективность применения р-ров оценивают по нормализации артериального и венозного давления и по увеличению выделения мочи. При нормальном АД и ОЦК часовой диурез должен быть не ниже 15-20 мл и не менее 30 мл у ребенка старше 5 лет. Если у ребенка при нормальной гемодинамике и гидратации диурез меньше этих величин, можно думать о присоединении почечной недостаточности.

3. При сохранении гипотензии, несмотря на вливание плазмазаменяющих р-ров, необходимо внутривенное капельное введение сосудосуживающих веществ: гидротартрата норадреналина или мезатона ( 2 ампулы 0,1% р-ра норадреналина растворяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 2 ампулы 1% р-ра мезатона в том же объеме). Растворы вводят со скоростью, необходимой для восстановления и поддержания АД на нормальном или слегка сниженном уровне. Введение норадреналина в одну вену не более 2-4 часов, так как он вызывает некроз паравазальной клетчатки. Мезатон таких изменений не вызывает.

Адреналина гидрохлорид и эфедрина гидрохлорид противопоказаны при отравлении бензином, керосином и хлорированными углеводородами, так как они могут спровоцировать в этих случаях тяжелую аритмию сердца, включая фибрилляцию желудочков.

При ацидозе, гипоксии, недостаточности коры надпочечников норадренали оказывается неэффективным.

Для устранения гипотонии необходимо назначать патогенетическую терапию: ангиотензина амид - мощное сосудосуживающее средстве (гипертензин). Вводить капельно внутривенно, скорость вливания строго индивидуальна от 1 до 10 мкг/мин. Длительное введение нежелательно, так как он вызывает сужение сосудов почек, уменьшает их кровоснабжение и образование мочи. По возможности скорее перейти на инфузию гидротартрата норадреналина. Центральные сосудосуживающие препараты (коразол, кофеин-бензоат натрия, кардиоамин обычно малоэффективны, так как заблокированные периферические структуры неспособны реагировать на усиленную импульсацию, поступающую из сосудодвигательного центра.

Обязательна коррекция ацидоза с помощью гидрокарбоната натрия или трисамина.

4. Для улучшения обмена и устранения его нарушений необходимо назначать глюкозу с инсулином, антигистаминные препараты (димедрол), витамины, АТФ.

В период интенсивных проявлений интоксикации ядами, воздействующими на ЦНС, использование инсулина должно быть осторожным, так как он увеличивает поступление яда в мозговую ткань.

5. Артериальная гипотония III степени требует обязательного перевода на ИВЛ.