Стимуляция дыхания (центральная)

ВЫДЕЛЕНИЕ ОСНОВАНИЙ

(КОМПЕНСАТОРНОЕ)

НАРУШЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНОГО

О БМЕНА

ГОЛОДАНИЕ И

ДЕГИДРАТАЦИЯ

НАКОПЛЕНИЕ МЕТАБОЛИТОВ

ОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ

К ЕТОЗ ? ДИСФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Р ис. 1 Патогенез нарушений кислотно-щелочного равновесия при отравлении салицилатами.

Кг 100 мг%

50
4 0
3 0
20				Вызвать рвоту,	Госпитализировать
10					немедленно
0

10 20 30 40 50 60 70 80

Дети

Количество принятых детских таблеток аспирина (по 81 мг)

График, илюстрирующий зависимость тяжести отравления аспирином от принятой дозы и массы тела пациента

Отравление железом

Поскольку препараты, содержащие железо (Fe), широко распространены, отравления ими случаются часто, но обычно они не смертельны. Элементарное железо обладает токсическим действием на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую и центральную нервную систему. Смертельная его доза при приеме внутрь колеблется от 200 до 250 мг/кг, но летальные исходы отмечались и при приеме 130 мг. В продаже имеется более 100 препаратов Fе, однако наиболее часто назначают сульфит железа (20% элементарного Fe), фумарат железа (33% элементарного Fe) и глюконат железа (12% элементарного Fe). Более того, железо входит в состав многих поливитаминов, предназначенных для взрослых и детей. Следует отметить замечательный рекорд безопасности детских "жевательных" витаминов, содержащих Fe. При злоупотреблении ими не было зарегистрировано ни летальных исходов, ни появления каких-либо симптомов отравления. Доза элементарного Fe менее 20 мг/кг нетоксична, 20-60 мг/кг - может оказать легкое и среднетяжелое токсическое действие, доза 200-250 мг/кг может оказаться смертельной.

Простота и доступность определения концентрации железа в сыворотке облегчает выявление возможных токсических эффектов. Если пациент уже получил дефероксамин, об этом надо уведомить лабораторию, чтобы методика определения железа была соответствующим образом модифицирована. Жидкость, полученная из желудка, при обработке 30% раствором перекиси водорода и дистиллированной водой в зависимости от количества содержащегося в ней Fe приобретает цвет от светло-оранжевого до темно-красного.

Если концентрация Fe в сыворотке превышает 350 мкг% , отмечаются понос, рвота, лейкоцитоз и гипергликемия. Наличие хотя бы одного их этих симптомов позволяет предположить, что уровень Fe превышает 350 мкг%. В тех случаях, когда клинические симптомы не развились в течение 6 ч после отравления, риск для пациента минимален.

Выделяют четыре стадии отравления железом. На первой стадии, которая развивается в течение 6 ч , могут появится возбудимость, рвота, бурный понос, боль в животе, судороги, заторможенность и кома. Раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта может привести к геморрагическому гастриту. При высоком уровне сывороточного железа могут также иметь место тахипноэ, тахикардия, гипотензия и метаболический ацидоз. Серьезным прогностическим признаком является развитие шока или комы в первые 6 часов после отравления.

Вторая стадия -период мнимого благополучия- начинается с 10-14 ч после отравления и длится до 24 часов. В третьей стадии (12-48 ч после отравления) возможно развитие шока, снижения кровоснабжения тканей и гипогликемии. Уровень сывороточного железа может быть нормальным. Другие проявления этой стадии: повышение АЛТ из-за поражения печени, лихорадка, лейкоцитоз, геморрагии, инверсия зубцов Т на ЭКГ, дезориентация, беспокойство, заторможенность, судороги, кома, шок, ацидоз. Возможна смерть. Четвертая стадия отравления развивается через 2-5 нед и характеризуется поздними осложнениями: обструкцией антральной или пилорической области желудка или кишечника, циррозом печени, поражением ЦНС.

В тех случаях, когда это возможно, необходимо определить уровень сывороточного железа. Если он находится в пределах 110-350 мкг %, маловероятно наличие свободного железа. При отсутствии клинических симптомов отравления госпитализировать пациента необязательно. Если уровень сывороточного железа выше 350 мкг% или есть клинические симптомы отравления, госпитализация необходима.

Лечение

Прежде всего следует предпринять энергичные действия для удаления Fe из желудка. Если пациент в сознании и адекватен, удается вызвать рвоту сиропом ипекакакуаны; в условиях стационара можно применять апоморфин в/м или п/к. Желудок промывают через толстый зонд 5 % раствором бикарбоната натрия. Активированный уголь не абсорбирует Fe и поэтому применять его нецелесообразно.

Лечение дефероксамином следует проводить в следующих случаях: 1) при уровне сывороточного Fe ³і 350 мкг % и наличии симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта; 2) при уровне сывороточного Fe ³і 500 мкг % вне зависимости от клинических симптомов; 3) в случаях, если определение сывороточного железа невозможно, но имеется клиническая симптоматика отравления.

У пациентов с нормальным артериальным давлением доза дефероксамина составляет, независимо от возраста, 1 г в/м, затем 1г каждые 4-12 ч до 6 г/сут в зависимости от клинических симптомов и данных лабораторного обследования в ответ лечение. Однако, при нарушении кровоснабжения тканей или тяжелом ацидозе препарат следует назначать в/в, причем доза не должна превышать 15 мг/кг/ч. При выраженной передозировке сывороточного Fe этого может оказаться недостаточно, поскольку 1 г дефераксамина связывает только 85 мг Fe. В таких случаях следует решить вопрос о применении перинатального диализа, гемодиализа или заменного переливания крови. Очень эффективным является обменное переливание крови, особенно при развитии почечной недостаточности. В течение 2-6 нед после отравления следует тщательно наблюдать за больным для выявления возможных последствий. В некоторых случаях развивается парадоксальная железодифицитная анемия из-за желудочно-кишечных кровотечений и истощения запасов Fe после терапии комплексонами. Повреждение ЖКТ в этот период в основном заключается в стенозах и стриктурах желудка, особенно пилорического отдела. Рентгенологическое исследование, включая исследование верхних отделов ЖКТ, не должно проводиться ранее, чем через 6 недель после отравления.

Прогноз благоприятный. При развитии шока или комы летальность составляет примерно 10 %, а во всех случаях отравлений Fe она составляет 1%.

Токсическое вещество	Клиническая картина	Лечение
Антигистаминные средства	Возбуждение или депрессия, сонливость, беспокойство, дезориентация, галлюцинации, тахикардия, сердечные аритмии, гипертермия, делирий, судороги.	Рвотные средства (противопоказаны при угрозе судорог), промывание желудка, активированный уголь; обеспечение адекватной вентиляции легких, контроль АД, диазепам для снятия судорог; физостигмин в/м или в/в 0,5 - 2,0 мг взрослым и 0,02 мг/кг детям (медленно) только при неэффективности предыдущих мер (NB: физостигмин может провоцировать судороги - см. Физостигмин)
Барбитураты, амобарбитал, мепробамат, пентобарбитал, фенобарбитал, секобарбитал	Головная боль, спутанность сознания, птоз, психомоторное возбуждение, делирий, исчезновение роговичного рефлекса, дыхательная недостаточность, кома	Промывание желудка, если прошло << 24 ч после отравления. При немедленном вмешательстве - рвотное средство (ипекакуана); на стадии засыпания-промывание желудка и активированный уголь после предварительной интубации трахеи. Постоянное наблюдение и уход; обеспечение адекватной вентиляции легких; О2; коррекция обезвоживания. В редких случаях - диализ, особенно при отравлении барбитуратами длительного действия, когда для ускорения экскреции проводится ощелачивание мочи.
Железо, железосодержащие витамины, (детские витаминные таблетки для разжевывания безопасны), карбонил железа см. Углерода монооксид, соли двухвалентного железа, глюконат железа, сульфат железа, соли трехвалентного железа	Рвота, боли в верхней части живота, бледность, цианоз, понос, сонливость, шок; опасно поступление внутрь более 40-70 мг/кг в расчете на элементарное железо	Рвотные средства, промывание желудка; если через 3-6 ч содержание железа в плазме превышает 400-500 мг%-ввести дефероксамин 1г в/в (максимальная скорость инфузии 15 мг/кг/ч) или 1-2 г в/м через каждые 3-12 ч (контролируют выделения железа с мочой; в течение 2 ч моча приобретает красный цвет; если изменения цвета не происходит, то инъекции прекращают); при шоке - дефероксамин 1г в/в (максимальная скорость инфузии 15 мг/кг/ч); обменное переливание крови.
Трициклические антидепресанты	Антихолинергические действие (например, затуманенное зрение, задержка мочи). Признаки поражения ЦНС: сонливость, сопор, кома, атаксия, психомоторное возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, судороги, сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия и другие аритмии, блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада, застойная сердечная недостаточность). Возможны угнетения дыхания, артериальная гипотензия, рвота, шок, гипертермия, расширение зрачков, обильное потоотделение	Симптоматическое и поддерживающее лечение; рвотные средства (противопоказаны при судорогах), активированный уголь, промывание желудка; мониторинг жизненноважных функций и ЭКГ; обеспечение адекватной вентиляции легких и достаточного поступления жидкости; для поддержания рН крови >> 7,45 и предотвращения аритмий-натрия бикарбонат в/в 0,5-2 мэкв/л, повторно. Диазепам снимает большую часть центральных симптомов; если они сохраняются, то для нормализации функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы вводят физостигмина салицилат в/в медленно, взрослым - 2 мг, затем по 1-4 мг с интервалами 20-60 мин; детям -0,5 мг с интервалами 5 мин (максимальная общая доза)

Сосудосуживающие средства местного действия	Содержат симпатомиметики, обладающие сосудосуживающим действием: Benzylimidazoline (Oxymetazolin, Xylometazolin), которые токсичны при дозе 0,1 мг/кг и выше и симптомы отравления которыми могут развиваться спустя 6 ч, и (Naphthylimidazoline Naphazolin Tetryzolin Tramazolin): токсичны в дозе 0,05 мг/кг и выше, максимальный эффект наступает через8ч.Продолжительность действия - 24 ч	Тахикардия, повышение артериального давления сонливость, кома, у грудных детей -апатия и нежелание пить.	Первичное удаление яда, активированный уголь внутрь, симптоматическое лечение (симпатолитики, например, пропранолол)
Препараты, задерживающие овуляцию (противозачаточные)	Чаще всего комбинации эстрогенов и гестагенов	Тошнота, рвота в течение 12-24 ч, затем возможно набухание молочных желез и выделения (бели) из половых путей	Активированный уголь внутрь; при приеме более одной упаковки лекарств, рассчитанной на месячный курс приема, - первичное удаление яда.