Отравления ацетаминофеном (парацетамолом)

Ацетаминофен (парацетамол) не является "безопасным" заменителем аспирина. Данные о его токсичности публикуются в английской литературе с 1960 г. В свободой продаже имеется более 100 лекарств, содержащих это вещество, существует также множество препаратов для детей в жидкой и таблетированной формах, а также в капсулах. Токсические эффекты, возникающие при передозировке ацетаминофена, отличаются от эффектов, вызванных повышенными дозами аспирина, поэтому и лечение в этих случаях разное. В первые 48 ч после отравления симптоматика обычно неяркая.

Метаболизм ацетаминофена в организме идет по следующему пути: с помощью цитохром -Р-450-зависимой ферментной системы продуцируется потенциально токсичный метаболит ацетаминофена, который в дальнейшем связывается глутатионом в печени. При выраженной передозировке избыточные количества метаболита истощают запасы глутатиона, результатом чего становиться некроз печени.

Отравления ацетаминофеном у детей препубертатного возраста редко бывают смертельными, даже если уровень АСТ достигает 20 000 ЕД/л. Причина такой возрастной особенности изучается. Дети старше 12 лет реагируют на передозировку ацетаминофена, как и взрослые. В юношеском возрасте симптомы отравления становятся более выраженными, дольше сохраняются функциональные изменения печени.

Для картины отравления ацетаминофеном характерны 4 стадии:

1 стадия (первые часы). В первые 12-24 часа после отравления даже при приеме высоких доз общая симптоматика почти или полностью отсутствует, могут появится симптомы раздражения желудочно-кишечного тракта. Пациент не чувствует себя больным.

2 стадия (после 24 ч.). Обычны симптомы желудочно-кишечных расстройств, особенно тошнота и рвота. Тесты, характеризующие функцию печени, начинают отклоняться от нормы. Повышаются в начале АСТ и АЛТ, затем билирубин и позже протромбиновое время.

3 стадия (3-5 суток). Продолжается рвота, уровни АСТ и АЛТ, билирубина и протромбиновое время достигают максимальных значений. Появляются симптомы печеночной недостаточности.

4 стадия (после 5 суток). Симптомы токсического поражения печени претерпевают обратное развитие или, при неблагоприятном исходе, наступает смерть от печеночной недостаточности.

Токсическая доза: для ребенка - более 140 мг/кг, для взрослого - более 10г.

При применении нормальных дозировок период полувыведения из плазмы составляет 2,5ч. Период полувыведения более 4 ч соответствует тяжелому поражению печени.

Лечение

В домашних условиях желудок надо немедленно опорожнить, вызвав рвоту сиропом ипекакуаны. В кабинете неотложной помощи лучше вызывать рвоту апоморфином в дозе 0,07 мг/кг п/к или в/м, поскольку рвоту, вызванную с помощью этого препарата, можно прекратить, вводя налоксон п/к, в/м или в/в взрослым 0,4-2 мг, а детям 0,01 мг/кг (прекращение рвоты необходимо, когда назначают ацетилцистеин внутрь). Назначение ацетилцистеина целесообразно, если пациент принял более 140 мг/кг ацетаминофена. В кабинете неотложной помощи можно произвести промывание желудка с последующим введением активированного угля. Если показано введение ацетилцистеина, уголь из желудка лучше удалить, хотя возможное взаимодействие между активированным углем и ацетилцистеином относительно незначительно.

Через 3-4 ч после отравления или позже необходимо определить концентрацию ацетоминофена в плазме. Если уровень ацетаминофена превышает 15 мкг/мл плазмы, то следует назначить внутрь или через зонд ацетилцистеин в насыщающей дозе 140 мг/кг и затем каждые 4 ч еще 17 раз вводить по 70 мг/кг. Если в иечение 1 ч после приема лекарства ребенка вырвало, можно повторно ввести эту же дозу. (В некоторых токсикологических центрах используют меньшую общую дозировку.)

Ацетилцистеин выпускается в виде 20% раствора (200 мг/мл) во флаконах по 4,10 и 30 мл и перед употреблением разводится в четыре раза в газированных напитках или фруктовых соках. Ребенку, весящему 20 кг, требуется насыщающая доза 140 мг/кг (2800 мг), что соответствует 14 мл 20% раствора (или 56 мл раствора, разведенного в четыре раза).

Если после приема ацетаминофена прошло 16-24ч ацетилцистеин обычно уже не используют, а применяют поддерживающую терапию в зависимости от выраженности печеночной недостаточности. При увеличении протромбинового времени в три и более раз назначают витамин К₁ (фитонадион) от 1 до 10 мг в/м. Может возникнуть необходимость во введении свежей плазмы или факторов свертывания крови. Для поддержания водного баланса целесообразно внутривенное введение растворов глюкозы. Форсирование диуреза не только бесполезно, но может быть и опасным. Перитонеальный диализ и гемодиализ неэффективны.

Поскольку антигистаминные препараты, стероиды, фенобарбитал и этакриновая кислота стимулируют активность системы цитохрома Р-450 в печени, их не следует применять при лечении детей с острой передозировкой ацетаминофена.

У детей с исходно хорошим состоянием здоровье после выздоровления структура и функции печени полностью восстанавливаются. Последствия хронического употребления избыточных доз препарата или повторной передозировки изучаются.