Отравления аспирином и другими салицилатами

К числу наиболее распространенных случайных отравлений относятся отравления аспирином (ацетилсалициловой кислотой). Такая ситуация характерна даже для детей до пятилетнего возраста.

При приеме менее 200-300 мг/кг аспирина тяжелая интоксикация обычно не развивается. Большему риску подвергаются дети, которые в течении определенного времени до несчастного случая были больны, имели повышенную температуру или лечились аспирином. Участились случаи передозировки при лечении большими дозами аспирина (вдвое больше обычной) в течение нескольких дней; они труднее поддаются коррекции.

Наиболее токсичная форма салицилатов - метилсалицилат. Масло грушанки, которое его содержит, входит в состав мазей и растворов для паровых ингаляций. Описана смерть ребенка раннего возраста после приема неполной чайной ложки этого сиропа.

Клиническое течение

Ранними симптомами отравления салицилатами являются тошнота и рвота, затем развивается гиперпноэ, гиперактивность, гипертермия и даже судороги. Эта симптоматика быстро сменяется угнетением с сонливостью, нарушением дыхания и коллапсом.

Гиперпноэ вызывает вымывание СО₂ с выдыхаемым и вследствие этого снижение концентрации угольной кислоты в плазме. Это, особенно у взрослых, ведет к увеличению рН плазмы (респираторный алкалоз), на что почки отвечают выделением большого количества основанной в форме бикарбонатов. С бикарбонатами теряются также Nа, К и большое количество органических кислот (рис. 1).

У детей младшего возраста, наоборот, быстро развивается метаболический ацидоз (снижение рН плазмы) из-за нарушения обмена глюкозы салицилатами. Токсические эффекты салицилатов и потеря буферных оснований нарушают метаболические процессы, вследствие чего развивается кетоз. Из-за того, что респираторный алкалоз и метаболический ацидоз возникает одновременно, у ребенка могут быть смешанные нарушения и относительно нормальной рН или явный ацидоз. РСО₂ обычно снижено. У детей до 4 лет метаболический ацидоз развивается еще быстрее без сопутствующего респираторного алкалоза. Серьезную проблему может представить дегидратация, обусловленная повышением потери воды при учащении дыхания и с мочой. Эти потери увеличиваются в связи с тем, что возрастает выделение растворенных веществ. Нередки значительные потери К и Nа.

Лабораторные данные и диагноз

Существенную помощь в диагностике оказывает качественная проба на салициловую кислоту. Она проводится следующим образом: к 1 мл мочи добавляют сначала несколько капель ледяной уксусной кислоты или 0,1 N соляной кислоты, затем 3 капли 10% раствора хлорида железа. В присутствии салицилатов раствор окрашивается в темно-красный цвет (в присутствии фенотиазинов окраска постепенно сменяется на красно-коричневую). Уровень салицилатов в сыворотке крови можно определить в любой больничной лаборатории; для выявления салициловой кислоты в сыворотке и плазме крови, а также в моче можно использовать и индикаторные бумажные полоски. Поскольку индикаторные полоски реагируют только на салициловую кислоту, они не пригодны для исследования содержимого желудка или состава таблеток, но идентифицируют гидролизованные салицилаты в сыворотке или моче.

Кроме того, для выявления отравления и при лечении используется целый ряд вспомогательных лабораторных исследований: рН крови , СО₂, или р СО₂ сыворотки, натрий и калий сыворотки, азот мочевины, глюкоза крови, рН и удельный вес мочи. Эти показатели, так же как и уровень салицилатов в плазме, должны повторно определяться в процессе лечения.

Тяжесть клинической картины при отравлении салицилатами зависит больше от пиковой концентрации препарата, чем от концентрации в данный момент. При условии однократного приема салицилатов оценить тяжесть интоксикации можно по номограмме Дана, если известно примерное время отравления и определен уровень салицилатов в крови.(рис.2).

Лечение

При отравлении аспирином крайне важно раннее опорожнение желудка, что лучше всего достигается при назначении сиропа ипекакуаны. Противопоказанием служит коматозное состояние пациента. Следует еще раз подчеркнуть, что желудок должен быть опорожнен, даже если от момента приема аспирина прошло уже 6-8ч. После уменьшения рвоты назначается активированный уголь (15г в 120 мл воды) через рот или желудочный зонд. Назначение внутрь бикарбоната натрия обычно не рекомендуется, поскольку при этом усиливается всасывание салицилатов.

Первичный план борьбы с дегидратацией может быть выработан в соответствии с графиком, отображающим зависимость уровня салицилатов в крови от принятой их дозы и массы тела пациента. В случаях легких отравлений в первые 24 ч назначают жидкость только внутрь - например, молоко или фруктовый сок каждый час, общий объем до 50-1000 мл/кг. В тех случаях, когда можно предположить тяжелое отравление, надо немедленно начинать внутривенное введение жидкости. Пока неизвестен уровень салицилатов в сыворотке крови, можно использовать гипотонический полиионный раствор, приготовленный на основе 1 части 0,9% раствора хлорида натрия и 2 частей 10% глюкозы. Вначале жидкость вводят с довольно большой скоростью (20 мл/кг в первый час) с целью регидратации и поддержания почечного кровотока. При наличие шока применяют также плазму или цельную кровь (10-15 мл/кг/ч).

После восстановления диуреза при наличии тяжелого ацидоза вводят бикарбонат натрия (3-5 мэкв/кг за 2-4, в/в), рекомендуется использовать бикарбонат натрия как источник Na в полиинном растворе. К каждому литру внутривенно вводимой жидкости следует добавлять 35 мэкв хлорида калия с тем, чтобы ощелачивать мочу и восполнять, особенно у взрослых, потери калия.

Температуру снижают обтираниями прохладной водой (не спиртом). При изредка возникающем кровотечении, связанном с гипопротромбонемией, назначают витамин К₁, (фитонадион) 25 мг/сут однократно в/м или в/в (NB: внутривенное введение фитонадиона может быть опасным. Почечная недостаточность развивается редко, в случае же ее появления показан гемодиализ.