- •П семестр
- •Контрольные вопросы по теме занятий
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •I. Кровотечения во время беременности.
- •II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.
- •III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Самоконтроль усвоенной темы
- •Литература
III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное количество крови.
Физиологическая кровопотеря — количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде — условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Кровопотеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл — патологической.
1. Кровотечения до рождения последа чаще всего связаны с нарушением процесса отделения и выделения последа. Причины данной патологии — недостаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предшествующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атрофия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты.
Основной симптом: кровотечение из половых путей после рождения ребенка при задержке в матке всей плаценты или ее части.
Во избежание осложнений после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь и наблюдают за признаками отделения плаценты, достаточно 2-3 признаков, чтобы установить, что плацента отделилась.
При отделившейся плаценте, которая самостоятельно не рождается, прибегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности. Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случаях показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Показания к подобному неотложному вмешательству — кровопотеря, превышающая физиологическую, ухудшение общего состояния роженицы при отсутствии наружного кровотечения, продолжительность последового периода более 30-40 минут при отсутствии кровотечения.
Наружное кровотечение может отсутствовать при ущемлении отделившегося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы лечения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помощью наружных приемов.
Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты наблюдается при приращении плаценты.
Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном приращении или плотном прикреплении плаценты ворсины хорошо проникают в глубокий базальный слой децидуальной оболочки; отделение плаценты от стенки матки возможно только с помощью операции ручного отделения плаценты.
24
Истинное приращение плаценты встречается в трех вариантах — placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).
Приращение плаценты может быть полным и частичным. Кровотечение появляется при частичном плотном прикреплении, когда отслаивается часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой. На участке приращения плаценты мышечные волокна матки не сокращаются, сосуды остаются открытыми и обильно кровоточат.
Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение — ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты единственный метод остановки кровотечения — экстренная операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
2. Кровотечение после рождения последа.
Источником кровотечения может быть добавочная доля плаценты, оставшаяся в матке после рождения последа. Диагноз устанавливается при тщательном осмотре последа. В данной ситуации показано ручное обследование стенок полости матки с удалением остатков плаценты.
Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в матке может развиться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также производится опорожнение матки, причем по прошествии 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок матки больной тупой кюреткой (кюретаж).
Наиболее часто в раннем послеродовом периоде возникают гипотонические кровотечения в связи со снижением тонуса матки. Атония — полная потеря тонуса миометрия — очень редкая патология.
Причины гипотонии: утомление мышцы матки после длительных тяжелых родов; чрезмерное растяжение мышцы матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; скопление сгустков крови в полости матки; очень быстрое окончание родов; дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы после абортов, родов; опухоли; патологическое прикрепление плаценты (в нижнем маточном сегменте); неправильное ведение III периода родов.
Клиника: кровотечение после рождения последа, одномоментное массивное, либо повторными порциями по 50-150 мл при недостаточном сокращении матки.
Диагноз устанавливается на основании клиники кровотечения и объективных данных состояния матки — при пальпации она большая, расслабленная, сокращается на некоторое время при массаже через переднюю брюшную стенку.
Дифференциальная диагностика проводится с травматическими повреждениями тканей родового канала и нарушением коагуляции.
Акушерская тактика: опорожнение мочевого пузыря; холод на нижние отделы живота; наружный массаж матки; введение сокращающих матку средств (окситоцин 1 мл или метилэргометрин 1 мл 0,02% раствора одномо-
25
ментно в вену в 20% растворе глюкозы); ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. Безуспешность проведенных операций — показание к хирургическому лечению.
Наложение клемм по Генкелю, Квантилиани, Бакшееву, поперечного шва по Лосицкой, тампонада матки должны использоваться как временная мера при подготовке к операции.
Операция выполняется в объеме перевязки маточных сосудов или над-влагалищной ампутации, или экстирпации матки — в зависимости от степени кровопотери, состояния жизненно важных систем организма, отсутствия или наличия синдрома ДВС, геморрагического шока. К хирургическому вмешательству следует приступить своевременно, до значительной кровопотери, превышающей 1200 мл.
Необходимый компонент эффективного лечения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде — адекватная по объему и времени ин-фузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, профилактику геморрагического шока. Переливается донорская кровь, ее препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы в количествах и соотношениях, определяемых степенью кровопотери и состоянием женщины.
Причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут служить травмы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, промежности) и разрыв матки.
Диагноз устанавливается при обязательном осмотре с помощью зеркал. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.
Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами, длительном пребывании мертвого плода в матке, тяжелых гестозах, при разрыве матки (как результат массивной кровопотери при гипотонии матки), врожденных и приобретенных дефектах в системе гемостаза (болезнь Виллебранда и др.).
Характерная клиническая картина — обильное кровотечение из матки в начале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью при хорошо сократившейся матке; затем присоединяются гематомы в местах инъекций, петехиаль-ная сыпь, появляются симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов — олигурия, нарушения мозгового кровообращения, нарушения функции дыхания и др.
Тромбогеморрагии, профузные кровотечения, дистрофия органов, интоксикация организма — результат синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (синдрома ДВС).
Синдром ДВС — это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой и других систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.
Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке
26
нормально расположенной плаценты, аномалиях ее прикрепления и отделения, кесаревом сечении, разрывах матки и мягких тканей родового канала, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении, послеродовом эндометрите, сепсисе.
Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы позднего гестоза, мертвый плод.
Выделяют следующие стадии синдрома ДВС: 1) гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; 2) переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцито-пении; 3) глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови; 4) восстановительная или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и осложнений.
Диагностика основана на данных клинических и лабораторных исследований. Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в игле или пробирке — время свертывания менее 5 мин, тромбиновое время менее 24 с. Для второй фазы характерна разнонаправленность сдвигов — по одним тестам определяется гиперкоагуляция, по другим — гипокоагуляция. В III фазе удлиняется время свертывания, снижается число тромбоцитов (менее 50-109/л), снижается концентрация фибриногена, повышается уровень фибринолиза и содержание продуктов деградации фибрина, выявляются признаки микрогемолиза. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется, время свертывания крови более 60 мин.
Принципы лечения основаны на активной тактике ведения:
1. Устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции (быстрое ро-доразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение). Экстирпация матки производится как вынужденная мера, применяемая по жизненным показаниям, в случае продолжающегося некупируемого кровотечения.
2. Комплекс противошоковой терапии, нормализация центральной и периферической гемодинамики.
3. Восстановление гемостаза с учетом стадии синдрома ДВС.
Для купирования шока используют инфузии солевых растворов, реопо-лиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глкжокорти-коидов в больших дозах внутривенно струйно.
На фоне кровотечения и дефекта коагуляции применяют свежую донорскую кровь или свежецитратную кровь, тромбоцитарную массу, ингибиторы протеаз — контрикал, трасилол, гордокс, нативную замороженную и сухую плазму (до 600-800 мл), альбумин, криопреципитат.
VI. Геморрагический шок — клиническая категория, обозначающая критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
К развитию геморрагического шока приводят аборты, внематочная беременность, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родовые травмы, гипотонические послеродовые кровотечения, коагулопатии, кровопотери после хирургических вмешательств.
27
В патогенезе патологии основную роль играет несоответствие между низким ОЦК и емкостью сосудистого русла.
К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл или 20% ОЦК.
В клинике геморрагического шока выделяют следующие стадии:
- 1 стадия — компенсированный шок, развивается при потере 15-25% (в среднем 20%) ОЦК. Наблюдается бледность кожных покровов, запустение кожных вен на руках, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; умеренная олигоурия. Артериальная гипотония до 100 мл рт. ст. Концентрация гемоглобина 90 г/л.
- 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок — при кровопотере 30-35% ОЦК. Отмечается акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, снижение АД до 80-90 мм рт. ст., выражена тахикардия (120-130 уд. в мин.), снижено ЦВД (ниже 60 мм вод. ст.), олигоурия менее 30 мл/час. Жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах.
- 3 ст. — декомпенсированный необратимый шок — при кровопотере более 50% ОЦК. Артериальное и центральное венозное давление падает ниже критических цифр; пульс учащается до 140 уд. в мин. и выше. Анурия. Ступор. Потеря сознания. Крайняя бледность кожных покровов, холодный пот.
Комплекс лечебных мероприятий при геморрагическом шоке:
1) акушерские пособия и операции до остановки кровотечения;
2) оказание анестезиологического пособия;
3) непосредственное выведение из состояния шока.
Один из основных методов лечения геморрагического шока — инфузи-онно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК и ликвидации гиповоле-мии, повышения кислородной емкости крови, нормализации реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции, коллоидно-осмотическую коррекцию и устранение нарушений свертывания крови.
Вопрос об объеме инфузии решается на основе учтенной кровопотери и данных клиники.
Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопотери. К прямым относят колориметрический (извлечение крови из пропитавшихся материалов с последующим определением концентрации и перерасчетом на потерянный объем), метод измерения электропроводности крови; гравиметрический (взвешивание окровавленного материала).
К непрямым относят визуальный метод, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индикатора, определение шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД; в норме — меньше единицы): определение плотности крови и гематокрита.
При небольшой кровопотере (до 15% ОЦК или 1000 мл) переливания крови не требуется. Общий объем вводимых растворов (коллоидов, кристаллоидов) должен составлять 150% кровопотери. Соотношение солевых и плаз-мозамещающих растворов 1:1.
При потере крови, равной 1500 мл общий объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Коллоидные и кристаллоидные растворы вво-
28
дятся в соотношении 1:1. Осуществляется переливание консервированной донорской крови в объеме 40% потерянной.
При кровопотере, превышающей 1500 общий объем перелитой жидкости в 2,5 раза превышает кровопотерю, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Гемотрансфузия составляет не менее 70% объема кровопотери.
Прямое переливание крови осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5х109/л, коагулопатическом кровотечении.
Скорость инфузии при наличии геморрагического шока должна достигать 200 мл/мин.
Наряду с проведением инфузионной терапии при развитии геморрагического шока необходимо вводить глюкокортикоидные гормоны, сердечные средства, гепатотропные препараты, антигистаминные, снижающие периферическую вазоконстрикцию, корригировать нарушения свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.
Профилактика акушерских кровотечений начинается в женской консультации с тщательного обследования беременных, формирования групп риска, проведения курсов профилактического лечения, плановой дородовой госпитализации за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.
Важная роль отводится правильному ведению родов, предупреждению патологической кровопотери, своевременному и адекватному ее возмещению, своевременному радикальному оперативному лечению.
задания для самостоятельной работы студента
1. Работа в отделении патологии беременности — изучение анамнеза у беременных с изучаемой патологией, симптомов заболевания с выделением наиболее характерных клинических проявлений, проведение специального акушерского исследования с оценкой данных, ознакомление с дополнительными методами исследования — амниоскопией, ультразвуковой диагностикой, записью сердцебиения внутриутробного плода.
2. Работа в учебной комнате — изучение вопросов этиологии и патогенеза акушерских кровотечений, работа на фантоме - освоение наружных методов выделения отделившегося последа, методики прижатия брюшной аорты, осмотра родовых путей с помощью зеркал.
3. Работа в родильном зале под руководством преподавателя — выделение из матки отделившегося последа; осмотр последа, оценка его целости; измерение кровопотери, оценка реакции организма на кровопотерю; определение показаний к инфузионно-трансфузионной терапии.
самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи
Задача 1.
Прервобеременная, 23 года, послупила в стационар с жалобами на боли внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Менструальная функция
29
не нарушена. Последняя менструация 8 недель назад.
Бимануально: влагалище узкое. Шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена соответственно 7 неделям беременности, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Выделения кровянистые, обильные.
Диагноз. План ведения.
Задача 2.
Повторнородящая, 32 года. Роды третьи, срочные. Положение плода продольное, головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Через 2 часа после начала схваток начались кровянистые выделения из половых путей, которые усилились к моменту поступления в клинику.
Внутренне исследование: влагалище свободное, шейка сглажена, раскрытие зева 8 см. Плодный пузырь цел. Справа в зеве определяются оболочки, слева — край плаценты. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достижим.
Диагноз. План ведения родов.
Задача 3.
Повторнобеременная, 30 лет, поступила в стационар по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, начавшихся час назад.
Во второй половине беременности отмечались избыточная прибавка веса, белок в моче и повышение артериального давления.
При поступлении общее состояние роженицы тяжелое. Пульс 100 уд. в мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Матка неправильной формы, резко напряжена, болезненна при пальпации. Положение плода из-за напряженной матки определить не удается. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения из влагалища кровянистые, скудные.
Внутреннее исследование: влагалище рожавшей. Шейка сглажена, раскрытие 2 см плодный пузырь цел, резко напряжен. Плацентарная ткань не определяется.
Диагноз. Акушерская тактика.
Задача 4.
Роженица, 31 год. В анамнезе одни роды, два искусственных аборта. Настоящая беременность протекала без осложнений. Родился живой мальчик, массой 300 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось умеренное кровотечение.
Диагноз. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь.
Задача 5.
Родильница, 38 лет. В анамнезе 2 родов, 2 медаборта, один самопроизвольный выкидыш. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности.
30
Послед отделился и выделился самостоятельно, при осмотре дефектов не обнаружено. Через 10 минут после рождения последа началось маточное крово-течкение.
Объективно: состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 84 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Дно матки на уровне пупка, матка мягкая, плохо контурируется. Кровопотеря 250 мл.
Диагноз. Акушерская тактика.
тестовые вопросы
1. Неполный самопроизвольный выкидыш — тактика:
а) терапия по сохранению беременности;
b) гемостатическая терапия;
с) выскабливание полости матки.
2. Для предлежания плаценты характерно:
а) внутреннее кровотечение;
Ь) наружное кровотечение;
с) высокий тонус матки;
b) головка плода прижата ко входу в таз;
е) головка плода подвижна над входом в таз.
3. Преждевременная отслойка плаценты — осложнение:
а) гестоза;
b) миопии;
с) сахарного диабета;
е) анемии.
4. При появлении кровотечения в последовом периоде необходимо: а) проверить признаки отделения плаценты;b) произвести ручное отделение последа; с) произвести наружное выделение последа.
5. Признаки гипотонического кровотечения: а) матка плотная; b) кровотечение без сгустков; с) матка дряблая; с!) кровотечение постоянное.
6. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо:
а) продолжить сохранение беременности;
b) произвести кесарево сечение;
с) проводить родовозбуждение и родоактивацию.
7. Центральное предлежание плаценты — показание: а) к плодоразрушающей операции;
31
b)
к кесареву сечению;
с) к наложению акушерских щипцов.
Общее время занятия — 5 часов.
Мотивационная характеристика темы
Настоящее занятие служит продолжением начатого в прошлом семестре знакомства с амбулаторной акушерской помощью и способствует целостному восприятию преемственности и комплексности оказания этапной помощи беременным женщинам.
Цель занятия:
Изучить основные задачи и принципы организации работы женской консультации, оказание специализированной помощи беременным.
Задачи занятия
- ознакомиться с основными показателями работы женской консультации;
- усвоить принципы наблюдения беременных;
- ориентироваться в оценке пренатальных факторов риска;
- изучить виды специализированной помощи беременным, задачи консультации «Семья и брак» и кабинета медико-генетического консультирования;
- научиться оформлять основные документы диспансерного наблюдения, составлять план наблюдения беременной.
Требования к исходному уровню знаний
Для полного усвоения темы необходимо повторить:
1. Основные демографические показатели (рождаемость, смертность и т.д.).
2. Детская смертность, ее особенности и причины.
3. Перинатальная смертность, ее причины.
4. Пути снижения перинатальной и детской смертности.
5. Номенклатура учреждений по оказанию родовспомогательной помощи. Формы взаимосвязи между стационарными отделениями и женской консультацией.
6. Анализ деятельности роддома и женской консультации.
7. Государственная система охраны материнства и детства.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Основы демографических показателей.
2. Основы и методы медицинской статистики.
3. Показатели деятельности роддома и женской консультации.
4. Основы диспансеризации женского населения.
5. ВТЭ в женской консультации.
33