- •П семестр
- •Контрольные вопросы по теме занятий
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •I. Кровотечения во время беременности.
- •II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.
- •III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Литература
- •Контрольные вопросы по теме занятия
- •Учебный материал
- •Самоконтроль усвоенной темы
- •Литература
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Кровотечения в I половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца (причины, диагностика, лечение).
2. Клиника, лечение, диагностика внематочной беременности.
3. Самопроизвольный аборт. Клиника. Неотложная помощь.
4. Диагностика и лечение шеечной беременности.
5. Пузырный занос: клиника, диагностика, лечение.
6. Предлежание плаценты — этиопатогенез, классификация, клиника.
7. Диагностика предлежания плаценты. Акушерская тактика.
8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиопатогенез. Клиника.
9. Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Акушерская тактика.
10. Кровотечения до отделения последа. Причины. Диагностика. Неотложная помощь.
11. Кровотечения после отделения последа. Причины. Диагностика. Неотложная помощь.
12. Гипотонические кровотечения. Причины. Методы остановки.
13. Коагулопатические кровотечения. Острый и хронический синдром ДВС.
17
14. Диагностика коагулопатических кровотечений. Лечение в зависимости от стадии синдрома ДВС.
15. Геморрагический шок. Определение понятия. Причины.
16. Стадии геморрагического шока. Критерии диагностики.
17. Лечение геморрагического шока.
18. Методы определения объема кровопотери.
19. Профилактика акушерских кровотечений.
Учебный материал
I. Кровотечения во время беременности.
1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца.
К этой группе патологических состояний относятся эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.
Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, применяется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала.
Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны). Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре — производится поли-пэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологическим исследованием. При раке шейки матки, обнаруженном в I половине беременности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством радикальной операции — расширенной экстирпации матки. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.
2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патологией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беременность, пузырный занос.
А. Внематочная (эктопическая) беременность — заболевание, при котором имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.
Классификация эктопической беременности: трубная (ампулярная, ист-мическая и интерстициальная), яичниковая, брюшная, в рудиментарном роге матки. Среди причин данной патологии часты воспалительные процессы в придатках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена патологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности.
18
Причина прерывания — нарушение целости плодовместилища, если разрывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутренней стенки происходит трубный аборт.
Клиническая картина разрыва маточной трубы — внезапные интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и лопатку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рвота; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеальные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания.
При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менструации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положительные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или постоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм.
Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка клинических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточняют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками.
Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона.
Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беременность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирургическое вмешательство. Объем операции при трубной беременности — удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция.
Б. Выкидыш (аборт) — наиболее частая причина кровотечений из половых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абортах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, нарушения системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения.
В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.
Диагностика: кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности.
19
Принципы лечения — беременные с любой клинической формой прерывания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности.
При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение — показание для гемотранс-фузии.
При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание отдаленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома).
В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плодного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилшцем. Прерывание ше-ечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровотечению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона.
Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истончены. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровянистые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение — операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.
Г. Пузырный занос — заболевание, при котором происходит перерождение ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.
Этиология заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное поражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное поражение плодного яйца.
Симптоматика и диагностика: ведущий симптом — кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превышает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.
Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При беременности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).
При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и отсутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоминальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наименьшей потерей крови.
20